Este ponto da doença foi abordado d'uma maneira conscienciosa, por M. Raimbert, para a pústula maligna, e por M. Debrou, cirurgião director do Hôtel-Dieu d'Orléans, para o ede- ma maligno.
Não sabendo quem melhor tratasse d'esté assumpto, seguimos estes auctores, na narra- ção d'esta parte do nosso estudo.
ASPECTO CADAVÉRICO.— Signaes de putre-
facção numerosos e rápidos; côr violácea das partes declives do corpo, atraz sobretudo e na direcção das veias sub-cutaneas. Transudação frequente do sangue pela bocca e narinas.
SEDE DA PÚSTULA. — O exame não pode
autopsia ella encontra-se quasi sempre des- truida pelos meios therapeuticos empregados.
A mancha negra ou escura central depri- mida tem 2 a 3 millimetres de expessura; é dura, sêcca, resiste ao bisturi, e á incisão não dá sangue. Examinada ao microscópio, a pús- tula maligna não tem mostrado senão a appa- rencia granulosa dos tecidos gangrenados.
O liquido das vesículas aureolares contém glóbulos sanguineus mais ou menos alterados. O tecido cellular subjacente á escara e á au- reola vesicular é vascularisado, d'uma densi- dade ás vezes muito grande, d'uma côr ver- melha carregada, desigualmente espalhada, mais notada á superficie, e sendo substituida por uma côr cinzenta, quando o tumor é con- siderável e apresenta uma grande resistência. O sangue que corre d'esté tecido cellular en- durecido é ora seroso, ora normal e quasi sem- pre abundante. Emfim, nas partes afastadas do tumor e que teem sido a séde d'edema du- rante a vida, encontra-se o seu tecido depois da morte, d'uma consistência e aspecto gelati- niformes, justamente comparado, ao corte, a um goramo de limão ou de laranja.
Em casos de gangrena externa, a pelle, o tecido cellular sub-cutaneo e intermuscular são mortificados, acontecendo o mesmo, mas mais raramente, aos músculos e ossos. O te- cido cellular visinho do tumor é amollecido,
57
polposo, fétido e infiltrado de liquido seroso e avermelhado.
APPARELHO CIRCULATÓRIO.—A cavidade do
coração encontra-se quasi exangue, estando, pelo contrario, as veias engorgitadas de sangue negro e viscoso. Este liquido, sobretudo no baço, contém bastonetes, que não são o resul- tado d'uma decomposição post mortem, como pensaram muitos medicos, pois tem-se consta- tado já no sangue vivo, assim como bem o de- monstrou Davaine.
APPARELHO RESPIRATÓRIO. — Encontra-se
serosidade hemorrhagica na cavidade pleural; indícios de congestão dos pulmões, sobretudo na parte posterior, e os vasos pulmonares dis- tendidos por um sangue negro. Os bronchios conteem também, ás vezes, um liquido espu- moso e hemorrhagico.
APPARELHO DIGESTIVO.— Na cavidade pe-
ritoneal observa-se ordinariamente um liquido amarellado e viscoso e os vasos do epiploon e do mesenterio cheios de sangue.
0 tubo digestivo, desde o esophago até ao cecum, offerece no exterior e sobretudo nas partes declives, uma côr violácea, mais pro- nunciada nos intestinos; os vasos são geral- mente injectados. Na superfície interna do es- tômago nota-se, ás vezes, uma infiltração se- rosa sob a forma de pequenos tumores de 1 a 2 centímetros de diâmetro, muitas vezes se-
meados de manchas negras. Estes tumores são muitas vezes amollecidos, ulcerados ou gan- grenados no seu vértice e podem estar reuni- dos no estômago ou encontrar-se separados.
Observam-se os mesmos caracteres anató- micos na face interna do intestino delgado, no bordo livre das válvulas coniventes, principal- mente na parte superior das vísceras. Notam- se também no intestino grosso, porém são mui- to mais raros.
Muitos auetores consideram estes tumores e lesões do -tubo digestivo como análogos da pústula maligna, porém nós não pensamos as- sim e cremos, com Raimbert c Guipon, «que esses tumores são antes os effeitos locaes d'um estado geral, d'uma viciação do sangue pelo virus carbunculoso, análogos de resto aos que se vêem desenvolver sobre a pelle, em conse- quência d'uma alteração expontânea (?) do sangue, sob a influencia de causas geraes, ou consecutivamente á absorção do principio car- bunculoso pelas vias respiratórias ou pelas vias digestivas, depois da ingestão de substan- cias provenientes d'animaes mortos de carbún- culo «.
BAÇO.—Este órgão é augmentado de vo- lume e amollecido.
FÍGADO E R I N S . — Como a maior parte das visceras, apresentam uma congestão pronun- ciada.
59
APPARELHO NERVOSO.— Os vasos que o ali-
mentam são igualmente engorgitados de san- gue, apresentando-se a polpa cerebral tam- bém, pontilhada pelo mesmo liquido.
APPARELHO MUSCULAR.—A consistência dos
músculos é geralmente diminuida, e a sua côr muito variável, sendo n'uns pontos escura e n'outros violácea.
Para se conhecerem os signaes necroscopi- cos do edema maligno e mais uma vez nos convencermos da identidade da natureza do edema maligno e de pústula maligna, basta- nos narrar o caso notado com precisão pelo Dr. Debrou, o qual é o seguinte:
Trata-se d'um operário curtidor, de 47 ân- uos d'edade, morto ao quarto dia d'um edema maligno da face, não obstante ser tratado o mais enérgica e promptamente. Pela autopsia, praticada trinta e seis horas depois da morte, constata-se uma injecção das veias da superfi- cie anterior do corpo ; atraz, infiltração san- guinea sub-cutanea, dando á pelle a coloração d'um azul livido. Não ha phlyctenas em ne- nhuma parte do corpo; a epiderme descolla- se nas pálpebras. O cadaver exhala um cheiro acido penetrante.
Dissecando as pálpebras do olho esquerdo, por onde principiou a doença, não se encon- tra nem esphacelo nem outra coisa que indi- que a presença d'uma pústula ; nenhum pus á
incisão das pálpebras ou da face. O olho, exa- minado com cuidado, é isento de toda a alte- ração.
Coloração d'uni vermelho pallido, unifor- me, do interior da laryngé, da trachea e dos bronchios; nada de arborisaçôes nem de pro- ductos de secreção. Serosidade hemorrhagica nas cavidades plcuraes. Tecido pulmonar de um vermelho escuro, molle, friável, sem hepa- tisação e sem ecchymoses.
A superficie do coração, que é lisa, não apresenta manchas ecchymoticas ; os ventrícu- los conteem uma fraca quantidade de sangue liquido, negro ; a sua face interna a custo perde a côr negra depois da lavagem; as válvulas, sobre- tudo, parecem ter sido embebidas por macera- ção n'um liquido análogo a summo d'ameixas.
A aorta e as carótidas conteem também sangue negro; a sua face interna tem uma côr mais clara que as válvulas auriculo- ventrículares. Nada digno de menção na bocca nem no esophago.
O estômago e os intestinos, vistos por transparência, offerecem manchas escuras, que parecem estar no seu interior. Piritoneo no estado normal. Vacuidade de veias abdomi- naes. Nada de arborisações á superficie do tubo digestivo.
Aberto, o estômago aj)resenta: um líquido turvo, escuro, sem alimentos ; uma côr cin-
61
zenta adiante da mucosa, vermelha atraz; não ha distensão nem arborisações vascula- res, mas placas ou manchas escuras em nu- mero de 14 ou 15, arredondadas, muito regula- res e salientes, distribuídas no fundo do sac- co e sobre as curvaturas. Raspando com o bisturi obtem-se uma borra semelhante á ma- teria melanica que se vomita em casos de can- cro do estômago. Se se fazem cortes perpen- diculares encontra-se uma substancia escura, homogénea, quasi negra.
A membrana fibrosa subjacente á mucosa é tinta d'um vermelho escuro ; a membrana muscular é sã. A lavagem e mesmo a raspa- gem não fazem desapparecer as manchas, que fazem corpo com a mucosa. A parte não attin- gida da mucosa conserva a sua côr e aspecto ordinários.
No intestino delgado encontram-se 25 a 30 manchas ou placas, irregularmente distribuí- das a partir d'alguns centímetros abaixo do duodeno ; são menos largas e menos salientes que no estômago. No intestino grosso não existem. Baço pequeno, amollecido. Fígado e rins, molles e friáveis, d'uma côr muito es- cura.
No dia da autopsia, um bocado da pálpe- bra inferior e do baço d'esté homem, embe- bidos em sangue, foram introduzidos sob a pelle d'um gato e mantidos por uma sutura.
0 animal, que durante três dias não pare- cia softer, morreu ao quinto dia. Emfim, o exame microscópico, feito por Davaine, ao quarto dia depois da morte, deu os resultados seguintes : glóbulos não distinctes ; numerosas bacteridias, curtas e sem movimentos, distin- ctas dos microorganismos da putrefacção.
Um caviá inoculado immediatamente com este sangue e examinado no dia seguinte, mos- trou de novo bacteridias, que a potassa e o acido sulfúrico deixaram intactas.
O baço continha um numero considerável d'estes corpúsculos, e bolhas negras, unica- mente constituídas por sangue, no qual se re- conheciam ainda hemacias e um numero consi- derável de granulações amorphas d'hematoidi- na. O sangue estava infiltrado na expessura da camada mucosa superficial e não havia gan- grena.
O edema maligno é, pois, evidentemente, sob o ponto de vista clinico e microscópico, uma doença de natureza carbunculosa, e o mi- croscópio não fez senão confirmar a identida- de d'esta doença com as outras variedades do carbúnculo humano, principalmente com a pústula maligna, a melhor estudada e a mais frequentemente observada.
CAPITULO i \
Diagnostico
O estudo dos symptomas, da marcha da doença, dos seus caracteres, auxilia-nosmuito o diagnostico, única base solida do tratamento. Uma das coisas que é preciso não esque- cer é que a doença carbunculosa, se bem ca- racterisada na maior parte dos casos, é uma das que dão logar aos mais perigosos enga- nos. U m bom diagnostico d'esta doença é pois, indispensável ao medico consciencioso e honesto, que receie intervir intempestiva- mente : oxi muito cedo, sujeitando o paciente
a uma therapeutica activa, inutil, ás vezes mesmo prejudicial; ou muito tarde, quando já seja impossivel a sua salvação.
64
depois approximaremos e distinguiremos a doença das différentes affecções que podem assemelhar-se-lhe; emfim, terminaremos este capitulo, dizendo algumas palavras sobre a inoculação aos animaes e sobre o exame mi- croscópico, sob o ponto de vista do diagnos- tico.
O carbúnculo do homem, revelado pela sua forma mais frequente, a pústula maligna, traduz-se pelos signaes seguintes: prurido, sensação mais incommoda que dolorosa, sobre um ponto muito restricto, sem rubor nem ca- lor; entorpecimento geral da região attingida, as mais das vezes picadas passageiras pare- cendo ao doente que tem alfinetes debaixo da pelle; apparecimcnto d'uma pequena mancha vermelha, immediatamente transformada em vesícula, a qual, lacerada pelo attrito, se re- forma, depois de ter dado sahida a um liqui- do seroso, amarellado, que pôde tornar-se turvo, hemorrhagico, mas nunca purulento. Esta mancha, logo em seguida a estas modificações, deprime-se, endurece, ao mes- mo tempo que á volta d'ella se vão formando a principio vesículas finas e depois grossas. Lancetando quer a parte central, negra e dura, quer a aureola vesicular, não se obtém piís, circumstancia importante a notar, mas um liquido seroso, mais ou menos turvo e he- morrhagico. Estes signaes, que se acompa-
65
nham habitualmente d'apyrexia, de diminui* ção de forças, d'anorexia, de nauseas, são já sufficientes para esclarecer o medico ; mas a duvida só deixa de existir, quando, pelos com- memorativos se descobre, d uma maneira po- sitiva, que o doente, pela sua profissão, pela sua permanência intima e prolongada com animaes carbunculosos ou cohabitação com individuos attingidos d'esta doença, pela de- mora n'uma região onde reinem affecções car- bunculosas, teve probabilidades de contratar o
carbúnculo.
O signal mais palpitante, mais geral e o mais característico é a ausência de dores lo- caes propriamente ditas.
Os symptomas locaes e geraes comple- tam-se e desenham-se cada vez mais: com effeito, a mancha central da pústula torna-se completamente negra e assemelha-se a uma escara produzida por um cáustico, tomando lima dureza lenhosa; a aureola vesicular en- contra-se augmentada de volume e mais som- bria ; os tecidos subjacentes engorgitam-se, notando-se na visinhança já edema também.
Ao mesmo tempo, o doente accusa diminuição
accentuada de forças, as nauseas, a anorexia augmentant, entristece e tem arrepios.
N'este momento, ainda propicio, não é possivel o engano, e se não se apressa o tra- tamento, os signaes da intoxicação, que co-
meçam a pronunciar-se, vão marchar rapida- mente; os accidentes locaes desenvolver-se- hão e a infecção carbnnculosa tornar-se-ha manifesta, tão manifesta como a impotência da arte.
O edema maligno, independentemente do auxilio dos conhecimentos anamnesticos que acima referimos, em relação á pústula mali- gna, reconhece-se pela presença bastante fre- quente d'uma pequena pústula, d'alguma ma- neira abortada, da visinhança, e, em todos os casos pelos signaes seguintes : o edema prin- cipia, ordinariamente, pela pálpebra, pelo pes- coço, pelo seio ou pela axilla; do começo pal- lido, pequeno, augmenta rapidamente com in- duração no seu centro; o doente experimenta a principio, também, prurido na região inva- dida, um formigueiro intermittente, e depois uma insensibilidade completa.
As alterações gástricas, a prostração ge- ral e a acceleração do pulso depressa se pro- nunciam, acontecendo mesmo não serem prece- didos, estes symptomas, de accidentes locaes, continuando na sua marcha, d'uma maneira assustadora e sem que pela medicação, muitas vezes, por mais activa que seja, se possa obter um bom resultado.
Tem-se proposto vários meios de assegu- rar o caracter carbunculoso do edema mali- gno ; mas o que nos pareceu mais acceitavel
H 7
foi o de M. Monguet, confirmado com muitas observações por Gruipon, o qual consiste no seguinte: fazer uma incisão, segundo o maior diâmetro, em todos os botões suspeitos; no caso de apparecer o mais leve vestígio de pús, poderemos, d'uma maneira segura, pôr de parte a ideia de carbúnculo.
Quanto á febre carbunculosa sem pústula, nem edema, felizmente muito mais rara que as precedentes variedades que temos estudado, poderá reconliecer-se pelos seus caracteres in- sólitos, pela grande prostração do doente, pelo grande ardor que sente interiormente, pelas dores que accusa no ventre, pela sede inten- síssima, ainda pelo pulso que é relativamente regular; mas sobretudo, devemos dizel-o, pelo conliecimento dos precedentes do doente, taes como profissão, sua promiscuidade intima e prolongada com os animaes carbunculosos, ou sua cohabitação com individuos attingidos d'esta doença, pelo uso, emfim, que terá feito de carnes d'animaes mortos de carbúnculo.
Diagnostico differencial
Exposto o diagnostico geral, e d'alguma maneira absoluto, da doença carbunculosa do homem, auxiliados por estes dados importan- tes, vamos fazer o estudo comparado dos dif- férentes typos mórbidos que podem induzir o
pratico em erro, isto é, vamos traçar o diagnos- tico differencial do carbúnculo e das doenças que mais se assemelham com elle, pelo menos na apparencia.
FURÚNCULO.—O furúnculo, pela variedade das suas formas, da sua sede, pela sua maior ou menor intensidade, pela sua depressão e gangrena centraes ou pela presença d'uma ve- sícula no seu vértice, o que não é muito raro, pela inflammação e engorgitamento edematoso da região sobre a qual repousa, pôde muito facilmente dar logar a um engano, que os prá- ticos, mesmo os mais experientes, nem sempre podem evitar. Porém ha caracteres differen- ciaes, que nos tirarão de embaraços, os quaes são os seguintes: o furúnculo tem uma forma cónica, ao contrario da pústula maligna que é lenticular; á pressão, produz clôr muito agu- da; na sua base não apresenta aureola vesicu- lar; pela incisão exploradora, encontra-se uma pequena collecção de liquido amarellado, p u - rulento; emfim não ha furúnculo sem carni- cão central e a presença d'esté signal bastará para nos tirar de duvidas.
EDEMA SIMPLES.—O edema simples, muito frequente nas pessoas lymphaticas e nas crean- ças, de fácil confusão com o edema maligno, clistingue-se pela rapidez da sua formação, pelas suas relações, sempre fáceis de apanhar, com a causa que o produziu, pela ausência de
69
phlyctenas, de symptomas geraes, d'induraçao central.
EEYSIPELA. — Em algumas pessoas, como os velhos, as pessoas novas e lymphaticas, en- contra-se uma forma de erysipela sub-aguda, pouco inflammada, alastrando-se muito rapi- damente, acompanhando-se de phlyctenas, de febre, de nauseas, de prostração, e que, em certas circunstancias, n'uma resfião invadida pelo carbúnculo, por exemplo, poder-se-hia tomar pela pústula maligna ou pelo edema maligno. Eis os meios de diagnostico que se podem invocar: na erysipela, as pldyctenas são espalhadas irregularmente em volta d'uni núcleo central, e cheias d'um liquido claro, que depressa se turva e se torna purulento; não ha escara nem engorgitamento considerá- vel; além d'isso a erysipela sub-aguda ou ato- nica principia, as mais das vezes, pela orelha ou pelo nariz, invadindo somente depois as pálpebras, e fronte; provoca uma sensação de queimadura constante e dôr á pressão; emfim. ha ordinariamente recidivas d'esté género de doença e, em todos os casos, a sua marcha é muito menos rápida.
ANTHRAZ BENIGNO.—Esta affecção, de na-
tureza furunculosa, ás vezes grave, distingue- se da pústula maligna, pelos signaes seguin- tes: attinge geralmente os velhos, as pessoas lymphaticas ou de fraca constituição, os dia-
beticos ; principia por um pequeno furúnculo, ao qual se juntam outras, que se reúnem e formam um tumor vermelho, fortemente in- flammado, muito doloroso, sem febre a prin- cipio, tomando uma côr violácea quando aban- donado aos accidentes que lhe são próprios, empallidecendo e calmando-se quando tratado pelos emolientes, antiphlogisticos ; diminuindo pelo desbridamento, pelas incisões cruciaes ou subcutâneas ; emfim, distingue-se pelo appare- cimcnto rápido de pontos de suppuração, que se confundem pouco a pouco, e dão sahida a um enorme carnicão, dando logar consecuti- vamente a uma suppuração abundante, acci- dentes últimos que constituem precisamente os principaes perigos da doença.
A's vezes, todavia, o anthraz approxima-se da pústula maligna pela sua forma hemisphe- rica, pela coloração violácea no centro e so- bretudo pela presença de plilyctenas na visi- nhança ou á sua superficie. Apezar de tão grande semelhança, ha signaes que nos podem servir para evitar a confusão, coin a pústula maligna.
A pústula maligna, distingue-se pela sua vesícula na placa negra central, pela aureola vesicular, pelo edema dos tecidos visinhos, pelo seu estado indolente, pela depressão cen- tral e, emfim, pela ausência de suppuração superficial ou profunda.
71
Eiufim, para não desprezar nenhuma das doenças, (pie possam offerecer alguma analo- gia com o carbúnculo humano, juntamente com as que passamos em revista, terminare- mos esta parte do nosso estudo pelo quadro que segue e que nos dâ os signaes differen- ciaes de cada uma d'ellas.
QUADRO SYNTHEXICO E SYNOPTICO DOS SIGNAES DIFEE- KENCIAES DA DOENÇA CARBUNCULOSA DO HOMEM COM AS DOENÇAS QUE MAIS SE ASSEMELHAM.
1.° Entre a pústula maligna e o furúnculo:
Pústula maligna Aureola vesicular A' pressão, indolente Não dá pus Ausência do carnicão Furúnculo Aureola inflammada A' pressão, muito doloroso Liquido purulento na base Presença constante de carnicão 2.° Entre o edema pies ou benigno : Edema maligno Symptomas geraes Ausência de causa exter-
na apreciável Induração central Phlyctenas disseminadas Inefficacia dos tópicos
maligno e o edema sim-
Edema simples
Ausência de symptomas geraes
Causa externa fácil de constatar
Ausência d'induraçâo Ausência de phlyctenas Successo prompto com os
tópicos emolientes ou adstringentes
3.° Entre o edema maligno e a eiysipela sub-aguda:
Edema maligno
Principia pela pálpebra ou seio, o pescoço, a axilla Indolente á pressão Tumefacção considerável,
irregular, molle, exce- to sobre um certo ponto
Erysipela sub-aguda
Principia pela orelha ou nariz
Dôr á pressão
Tumefacção moderada, uniforme, e dura em toda a superficie 4." Entre a pústula maligna e a herpes :
Pústula maligna
Ausência de febre antes da erupção
Insensibilidade á pressão Serosidade clara das ve-
sículas
Herpes
Febre antes da erupção Viva sensibilidade á pres-
são
Serosidade tenue, depois purulenta, das vesículas 5.° Entre a pústula maligna c a acne: Pústula maligna E' ordinariamente única Insensibilidade á pressão Aureola vesicular Serosidade clara Aone Geralmente múltipla Sensível á pressão Ausência de vesículas pe-
riphericas
Materia sebacea ou puru- lenta
73
6.° Entre a pústula maligna e ecthyma: Pústula maligna
E' precedida de prurido Principia por urna vesí-
cula Não suppura
O ponto central negro é precedido da vesícula serosa
Ecthyma
E' precedido de dores la- cri mantes
Principia por uma eleva- ção da epiderme dura Depressa suppura
O ponto central negro é precedido de suppura- ção
7.° Entre a febre carbunculosa e a febre
typhoide:
Febre carbunculosa Ausência de caracter ty-
phoïde
Ausência de manchas ró- seas
Dores abdominaes, cons- tantes, geraes, espon taneas
Marcha rápida
Medicação incerta, pouco util.
Febre typhoïde Symptoniastyphoïdes pro-
nunciados Manchas róseas
Dores na fossa illiaca di- reita, constante, provo- cada
Marcha lenta
Medicação bem indicada