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As afirmativas propostas apresentaram alguns fatores que condizem com o que havia sido abordado na seção 4.1. Esta seção contribui para validar a anterior, porém, permite inferir que existe uma percepção positiva sobre os fatores abordados. Ligando essa inferência às evidências analisadas na seção anterior, houve um aumento significativo dos investimentos em APS, maior acesso para a população e aumento do número de profissionais e equipes.

Na média, nenhum dos fatores obteve pontuação predominantemente inferior à metade da escala. A partir do que foi estudado até o momento, atribuíram-se essas pontuações à percepção geral da evolução da saúde nestes pequenos municípios, conclusão confirmada pelos relatos dos participantes sobre isso. A avaliação ficou em torno do ponto 3 da escala. Como a escala possui um viés positivo sobre as afirmativas, pode-se inferir que as diretrizes da APS, os recursos materiais, o processo de avaliação e controle, os recursos humanos e a gestão e planejamentos foram itens bem avaliados pelos profissionais e gestores.

Especificamente, foram observaram-se pontos mal avaliados, abaixo do ponto 3 da escala. As afirmativas V2, V5 que abordam os recursos materiais nas UBS, a V17, sobre a integração

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entre profissionais, gestores e população, e V28 sobre plano de carreira dos profissionais, vão ao encontro de alguns pontos destacados na seção anterior.

De outro lado, percebeu-se uma avaliação mais positiva, como nos relatos anteriores, sobre os recursos humanos da APS, consequência de sua expansão nos últimos anos.

Esta seção abordou fatores importantes, apontando para os princípios e diretrizes da APS, gestão, planejamento, capacitação, avaliação e controle dos recursos humanos e materiais. Nas próximas seções continua-se a mostrar como a percepção da expansão da Atenção Primária também pode ser percebida quando se analisa o impacto das despesas municipais aplicadas ao longo dos últimos anos, desta vez, incluindo todos os municípios do Estado de Minas Gerais.

4.3 As despesas municipais em saúde impactam a Atenção Primária à Saúde dos municípios mineiros?

Nesta e na próxima seção foram realizadas análises do impacto da alocação de recursos financeiros, por meio de painéis com efeitos fixos, em municípios do estado de Minas Gerais. Isso é relevante, tendo em vista que a reorganização do sistema de saúde tem sido direcionada por regulamentações atreladas a repasses financeiros. As evidências analisadas nas análises anteriores mostraram que as ações nos municípios são direcionadas por metas atreladas a estas regulamentações. Por isso, a análise do impacto da alocação de recursos financeiro traz à tona os efeitos dos fatores determinantes da alocação de recursos na APS sobre o sistema de saúde, considerando esta alocação como um processo que não é linear e nem determinístico.

Foi abordado que a Constituição Federal definiu que o Sistema Único de Saúde deve ser financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios. A Lei complementar 141 de 2012, regulamentou o art. 198 da Constituição, determinando os valores mínimos empenhados pelos entes. Individualmente, os valores empenhados por eles financiam as Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), que, conforme a Lei Complementar mencionada, são voltadas para a promoção, proteção e recuperação da saúde, conforme os princípios estatuídos no art. 7º da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. As ASPS são destinadas às ações e aos serviços públicos de saúde de acesso universal, igualitário e gratuito e devem estar em conformidade com objetivos e as metas explicitadas nos Planos de Saúde de cada ente da Federação.

A APS faz parte do rol de ASPS. Com a promulgação da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), em 2006, o Ministério da Saúde tem lançado regulamentações que a colocam

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como núcleo da RAS para alcançar os princípios estabelecidos na Constituição Federal de 1988 e na Lei 141, de 2012.

A PNAB definiu que os municípios seriam os principais gestores dos sistemas de saúde local, inclusive, na gestão do fundo tripartite, com o propósito de financiar a APS. Os resultados deste estudo mostraram como a percepção dos profissionais e dos gestores sobre o aumento das responsabilidades municipais, principalmente, na participação do financiamento também pode ser observada em um nível macroinstitucional. Se a APS passou a ser considerada a coordenadora do sistema de saúde e os municípios, seus principais gestores, a alocação financeira municipal na APS passou a ter impacto em todo o sistema de saúde público, inclusive nos outros níveis de atenção com menor ou nenhuma responsabilidade municipal.

Esta seção apresenta um modelo teórico-hipotético de avaliação, baseado no modelo de Donabedian (1988) que utilizou as dimensões estrutura, processos e resultados, as quais foram representadas por variáveis dependentes encontradas e disponíveis na base de dados oficiais do Ministério da Saúde acometidas com os resultados dos anteriores. As análises foram feitas com dados dos 853 municípios do estado de Minas Gerais, por meio de painéis não balanceados de efeitos fixos, técnica útil para considerar a heterogeneidade das observações e a presença de variáveis não observáveis invariantes no tempo. Foram realizadas doze regressões com o propósito de avaliar todas as dimensões teóricas propostas.

Assim, esta seção teve por objetivo de avaliar o impacto das despesas municipais em saúde nas dimensões estrutura, processos e resultados da APS dos munícipios mineiros. Leva-se em conta que avaliar significa realizar julgamento sobre uma intervenção, para auxiliar a tomada de decisões e verificar a eficácia das ações estabelecidas.

Os resultados mostraram que as despesas municipais com saúde foram importantes para explicar a variação nas dimensões. Foram encontradas evidências iniciais de que existe uma relação positiva da despesa com APS, com ampliação do acesso aos serviços de saúde, que por sua vez, pode estar relacionada à demanda manifesta após essa expansão.

A finalização desta seção leva a concluir que a alocação financeira municipal em saúde, principalmente com a APS, foi praticada em níveis crescentes pelo governo durante o período analisado e tem colocado os municípios como um dos entes federativos com maior responsabilidade sobre o sistema de saúde atual, convergindo para os resultados iniciais apresentados nesta tese. Ademais, foi observado que, além das despesas municipais, fatores socioeconômicos, saneamento básico e grupos de indivíduos específicos apresentaram efeitos importantes na variação dos resultados em saúde, mostrando que os resultados em saúde são influenciados por outros fatores além do econômico.

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4.3.1 Métodos da análise do impacto das despesas municipais de saúde sobre estrutura,