A saúde pública é, em grande medida, uma vítima do seu próprio sucesso, pois não há depoimentos para doenças prevenidas ou surtos evitados, e, em tempos normais, a saúde pública é ignorada pelos meios de comunicação e políticos, ou seja, a saúde pública é
negligenciada por esses até que um desastre capte a sua atenção (LIMING, 2010). Isso pode ser percebido, por exemplo, na descrição de Nogueira (2008) em que é relatado que a crise na saúde está nos noticiários, ou seja, apenas a crise é noticiada.
Nesse aspecto de crise na saúde, no âmbito internacional, Newdick (2014) conta que na Inglaterra o custo excede os recursos que estão dispostos para saúde, Osaro e Charles (2014) notam que, na Nigéria, embora a despesas em saúde tenham aumentado ao longo dos anos, a entrega de cuidados permanece abaixo do ideal, e Simou e Koutsogeorgou (2014) relatam que a situação na Grécia tem sido caracterizada como alarmante, e possui indicações de que seu sistema de saúde pode entrar em colapso.
No entanto, Quaglio et al. (2013) lembram que a pressão sobre o orçamento não se limita ao sistema de saúde, e, assim, alguns países europeus tiveram de fazer reduções substanciais nas despesas de outros setores, o que pode aumentar os riscos para a saúde.
Singularmente, contrário ao raciocínio rotineiro, os referidos autores afirmam que uma recessão também pode melhorar a saúde, pois estaria associada à diminuição da exposição a condições de trabalho perigosas, porém ressaltam que a saúde das pessoas desprovidas financeiramente tende a piorar, estando associada ao aumento de doenças mentais e tendências suicidas.
Simou e Koutsogeorgou (2014) alertam que ações de curto prazo, como a redução das despesas, parecem ter consequências duvidosas no longo prazo, e exemplificam dizendo que a crise financeira da Grécia ocasionou redução de despesas em saúde pública, e dentre as consequências disso tem-se a deterioração pós-crise de saúde pública, envolvendo índices de saúde mental, suicídios e epidemias, além da crescente deterioração da autopercepção de saúde.
Em relação à percepção, Getzen (2010) alega que a insatisfação social, relativa à saúde pública, não é devido à falta de cuidados médicos, mas, sim, a um padrão diferente de cuidados médicos, pois, muitas vezes, a saúde dos grupos não é muito afetada pelas diferenças nos cuidados, mas as percepções são, e isso implica que a tarefa de manter o apoio público para o sistema de saúde pode ser ainda mais difícil para os países em rápido desenvolvimento do que a tarefa de obter o financiamento para cobrir o custo.
Isso, no entanto, não implica que o aumento das despesas de saúde não vá causar uma crise, mas Getzen (2010) acredita que a verdadeira crise na saúde pública ocorre quando o público perde a fé no sistema, pois, segundo o mesmo, a erosão da confiança é muito mais provável para criar uma crise na saúde pública do que a ocorrência de uma epidemia, uma vez
que desastres, epidemias e outras emergências de saúde pública não são susceptíveis de causar problemas financeiros e sociais em grande escala, a menos que sejam mal geridos.
Em tempo, pertinente aos conceitos de confiança, que remete à transparência, e de satisfação, Gallo e Gené-Badia (2013) acreditam que em um contexto de crise econômica e cortes de serviços públicos, as expectativas dos usuários são reduzidas e, portanto, mais facilmente satisfeitas.
E outros pontos positivos são relacionados à crise. Quaglio et al. (2013) descrevem que a crise econômica tem sido um catalizador para reformas estruturais, pois o clima econômico desafiador, apresenta oportunidades para a reestruturação de intervenções a longo prazo.
Simou e Koutsogeorgou (2014), igualmente, alegam que a crise financeira na Grécia atuou como um catalisador de mudanças para reforma do sistema de saúde, porém, eles ressaltam que, muitas vezes, assume-se uma conexão entre as descobertas e a crise econômica devido às comparações entre o período pré e pós-crise; no entanto, o impacto exato da crise econômica deve ser melhor avaliado, pois pode envolver outros itens.
Na Romênia, por exemplo, os hábitos atuais de consumo de saúde parecem ser expostos aos valores consumistas que regem as decisões sobre alimentos, roupas e outros bens comuns (IANOLE; DRUICA; CORNESCU, 2014). Esses autores entendem que o consumismo em saúde é economicamente desejável, mas não o é para o bem-estar individual. Eles relatam que os romenos perderam o hábito de consultar um médico e estão aprendendo a medicina a partir de comerciais de TV, abdicando assim, sem perceber, de sua consciência.
Mesanovic, Kadic-Maglajlic e Cicic (2013) ressalvam, contudo, que a consciência em saúde prevê uma variedade de atitudes e comportamentos, e isso pode ser visto como uma informação importante para a criação de intervenções e mudanças, por oferecer novos insights sobre o assunto.
Exemplificando, no Japão, há uma tradição de preservação da natureza e de encontrar o equilíbrio entre essa e a intervenção humana, sendo que o barulho é desaprovado, e o japonês tenta preservar a quietude, tanto quanto possível; além disso, os sapatos não são permitidos dentro das casas (BARATA; TOKUDA; MARTINS, 2012). Isso demonstra, segundo esses autores, que os japoneses têm foco na prevenção e tratamento de doenças relacionadas ao estilo de vida.
Na China, um bom médico realiza tratamento preventivo, antes que as pessoas fiquem doentes, enquanto os médicos comuns tratam as pessoas depois que elas estão doentes, sendo
esse um caso em apreço do pensamento preventivo na ciência médica chinesa tradicional. (LIMING, 2010).
Barata, Tokuda e Martins (2012) notam que as pessoas tendem a ser mais saudáveis quando elas são encorajadas a viver uma vida significativa, e que a cultura influencia o comportamento e os hábitos, os quais, por sua vez, têm efeito sobre a saúde. Dimitrios (2012), no mesmo sentido, acredita que a cultura do paciente e sua origem influenciam no resultado dos serviços de saúde que iriam receber.
Nesse âmbito, Aydin e Bakoglu (2011) descrevem que o nível de conhecimento do indivíduo afeta o gasto em saúde, porém deve-se estar ciente de que se trabalha dentro de um quadro de racionalidade limitada, o que significa que a racionalidade é limitada por fatores como capacidades cognitivas e restrições de tempo (IANOLE; DRUICA; CORNESCU, 2014).
Um exemplo de racionalidade limitada é apresentado por Ionete-Toplicianu, Toplicianu e Brezeanu (2015), quando ao analisarem como o desempenho é percebido dentro do sistema de saúde romeno (por médicos, enfermeiros e outros profissionais do ramo), constataram que o controle de custos não era uma prioridade, além de ser escassa a preocupação relativa à gestão eficiente de recursos financeiros.
No contexto de um período de economia de recursos escassos, considera-se que é necessário um acompanhamento mais próximo dos custos, para obter a maior eficiência possível, sendo que eficiência refere-se à utilização de um número mínimo de entradas para um determinado número de saídas, e no estudo em questão, para os profissionais da saúde, os recursos são vistos como um fator exógeno, raramente existindo referência à gestão ou ao controle de seu uso eficiente (IONETE-TOPLICIANU; TOPLICIANU; BREZEANU, 2015).
Segundo Ionete-Toplicianu, Toplicianu e Brezeanu (2015) a primeira constatação a partir dos resultados é que o interesse está focado em “quem fornece” e “com o que é fornecido” o serviço e menos sobre “o quanto custa”. No entanto, essas autoras acreditam que, sem diminuir a importância do fator humano que opera no sistema de saúde e sem contornar a necessidade de se fornecerem tecnologias mais recentes, é necessário dar mais valor também aos aspectos financeiros, ou seja, determinar e controlar os custos, quando se fala sobre o desempenho do sistema de saúde.
Em se tratando de eficiência e desempenho, inclusive, o problema não necessariamente remete à falta de recursos, mas à sua gestão. Na Romênia, por exemplo, acredita-se que a principal causa do declínio do sistema de cuidados de saúde não é a falta de
recursos, mas o mau uso dos já existentes (IONITA; CIOC, 2014). Igualmente, há evidências crescentes de que os grandes recursos envolvidos no sistema de saúde austríaco não estão sendo eficientemente utilizados (HOFMARCHER, 2014).
No quesito eficiência e eficácia, na Turquia, como disse Çinar, Eren e Mendes (2013), após a Segunda Guerra Mundial, notou-se que diferentes partes do país têm suas próprias características e, portanto, a gestão de serviços de saúde em diferentes áreas, por meio de um único gerenciamento não era eficaz, uma vez que os seus requisitos dependem de suas propriedades locais. Por essa razão, segundo esses autores, argumentou-se que a maior parte dos serviços públicos, incluindo os serviços de saúde, deveriam ser gerenciados de acordo com as suas particularidades, e esse processo de descentralização na gestão dos serviços de saúde se iniciou.
Santos et al. (2014) lembram que nos últimos 50 anos, o mundo tem experimentado ganhos enormes e sem precedentes na saúde das populações humanas, e desse modo, identificar as melhores intervenções é uma grande preocupação, por isso, é reconhecido que as ações sem evidência objetiva de valor acrescentado devem ser avaliadas, mas advertem que os fatores de sucesso para projetos de saúde pública são: ser abrangente o suficiente para assegurar a aplicabilidade para a maioria deles e específico o suficiente para incorporar suas particularidades.
Alves, Peralta e Perelman (2013) ressaltam que como a descentralização das políticas de saúde é relativamente recente; a literatura ainda é escassa. Nesse mesmo sentido, tendo em vista que os mecanismos necessários para a transformação da gestão descentralizada em melhorias nos sistemas de saúde são escassos, alguns países da Europa voltaram-se para a re- centralização do processo (ÇINAR; EREN; MENDES, 2013). Porém, apesar disso, esses autores dizem que a tendência de descentralização da política de saúde para níveis mais baixos dos governos continua.
No Brasil, onde existe essa descentralização, a saúde é um direito social assegurado pela Carta Magna (BRASIL, 1988), e segundo a constituição da World Health Organization - WHO (2015, p. 1) a saúde pode ser definida como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade”. Assim, ao tratar desse assunto, especialmente em relação à mensuração de gastos em saúde, faz-se necessária uma reflexão acerca do conceito acima.
Autores como Segre e Ferraz (1997) consideram esse conceito irreal, ultrapassado e unilateral. Longley e Warner (1995), na mesma linha, afirmaram que, caso esse conceito seja
aceito como uma definição válida, é imediatamente evidente que o sistema nacional de saúde não pode alcançá-lo por si só, uma vez que há muitas outras influências – pessoais, religiosas, educacionais e econômicas – que se encontram fora de seu âmbito de aplicação; para esses autores, deve ser mais claro o papel do sistema.
Nesse sentido, a Lei nº 8.080/1990, tratou de esclarecer o papel do Estado em relação à saúde, que consiste em “políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos [...] condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1990).
Ressalta-se que não se constata a abdicação do conceito de saúde apresentado pela WHO, mas tão somente o esclarecimento de sua proposição enquanto dever. Tanto que o mesmo instrumento legal identificou outros determinantes e condicionantes da saúde, como, por exemplo, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho e a educação (BRASIL, 1990).
Ocorre que o cumprimento do papel do Estado relativo à saúde, esclarecido acima, se dá, principalmente, de forma descentralizada, na esfera federativa municipal. O marco regulatório dessa descentralização é justamente a Constituição Federal de 1988, sendo a regulamentação dada pelas Leis nº 8.080/1990 e 8.142/1990, e, inclusive, devido às normas operacionais editadas na década de 1990, a municipalização se tornou o elemento mais importante do processo de descentralização do sistema de saúde (SILVA; SOUZA; BARRETO, 2014).
Nesse contexto, tem-se ainda que, após o início da descentralização, sucedeu-se a redução da participação do governo federal no financiamento da saúde e o aumento dos gastos municipais (VAZQUEZ, 2011; LEITE; LIMA; VASCONCELOS, 2012).
Cruz, Macedo e Sauerbronn (2013) notam que, a partir da Constituição vigente, datada de 1988, os municípios receberam atribuições que majoraram suas necessidades de recursos para planejar e executar os serviços públicos sob sua responsabilidade, e, Varela e Pacheco (2012) disseram, em um pensamento semelhante, que, em se tratando de saúde, os municípios são considerados os principais provedores desses serviços.
Observando os estudos elencados, nota-se a tendência descentralizadora e a ampla preocupação relacionada à saúde pública, especialmente envolvendo a aplicação de seus recursos.