Alocação de recursos é, como disse Slomski (2005), o papel primordial do Estado, pois a sua criação está vinculada ao atendimento das necessidades públicas, e, Lytvynchenko, (2014) lembra que a complexidade da situação econômica global reforça a preocupação relativa aos resultados da gestão.
Em relação à gestão dos sistemas de saúde, diferentes abordagens serão necessárias em diferentes locais, dependendo dos recursos disponíveis e das populações em maior risco (QUAGLIO et al., 2013).
Assim, diante de diversos contextos, Barata, Tokuda e Martins (2012) dizem que a aprendizagem e a troca de ideias sempre representaram um gatilho para a mudança, em bons e maus momentos, e, no mundo globalizado em que se vive, é importante não se concentrar só em um país, mas, sim, deve-se ampliar os horizontes e tentar compreender o que ocorre em outros países também.
Eles descrevem que, no âmbito dos sistemas de saúde, é valioso analisar as melhores práticas internacionais, como, por exemplo, do Japão, que possui a maior expectativa de vida no mundo, além de vivenciar o envelhecimento da população, o que torna as despesas em saúde uma grande preocupação. Esses autores relatam, no entanto, que, apesar de toda a apreensão e caráter preventivo desse país, as desigualdades no estado de saúde entre as regiões geográficas ainda são consideráveis
A China é igualmente interessante, pois tem uma longa história em saúde pública, uma vez que lá foram realizadas as primeiras práticas de saúde pública do mundo, e esse país salvaguardada a saúde de 22% da população mundial com menos de 1% do investimento mundial da saúde (LIMING, 2010). No entanto, cabe ressaltar que, apesar de a prestação de cuidados de saúde pública em geral ser boa na China, existem diferenças na prestação de serviços entre as regiões (QINGYUE; SHENGLAN, 2013).
Esses exemplos, envolvendo Japão e China, apesar de abordarem países diferentes, e não propriamente regiões dentro de um estado, como este estudo, que abrange apenas Minas Gerais, demonstram que, independentemente do tamanho, da extensão territorial e/ou da cultura, as disparidades internas existem.
Dimitrios (2012) ressalta que as disparidades no estado de saúde e no acesso aos serviços de saúde não ocorrem apenas em comparação a outros países, mas, também, em diferentes regiões e partes da Europa Oriental. Ele alerta ainda que o financiamento do sistema de saúde continua a ser inadequado, que o dinheiro é usado de forma ineficiente, e
que podem ser observados outros problemas, como a alocação injusta dos recursos entre diferentes regiões.
As regiões são recortes territoriais pragmaticamente construídos em unidades vizinhas, com base em princípios de similaridade, ou funcionalidade (APOSTOLACHE, 2014). Dessa maneira, na Romênia, acredita-se que não há apenas um problema no sistema de saúde, mas, vários deles, para cada grupo social ou região (IONITA; CIOC, 2014).
Nesse sentido, Alves, Peralta e Perelman (2013) apresentam que variações de demanda por saúde têm relação com as diferenças nas necessidades locais, e, pertinentemente, na visão de Ionete-Toplicianu, Toplicianu e Brezeanu (2015) a demanda por serviços de saúde está aumentando, dentre outros, como resultado de mudanças sóciodemográficas.
Em relação à demografia, embora constatado aumento populacional pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (2015a), Perlingeiro (2014) diz que, no Brasil, a falta de financiamento público não é um obstáculo para o reconhecimento judicial dos direitos públicos de saúde, apesar de a impossibilidade material de fazer cumprir a decisão ser considerada uma desculpa legítima por parte da autoridade administrativa. Aydin e Bakoglu (2011), inclusive, relatam que a intervenção governamental também tem um potencial de afetar os gastos em saúde.
Quaglio et al. (2013) lembram que a disposição dos indivíduos para procurar cuidados de saúde tende a diminuir quando esses indivíduos têm reduzidos recursos financeiros para pagar por esses serviços, porém, isso não procede no âmbito público, tendo em vista a gratuidade dos serviços, o que reforça a ideia de disponibilidade.
No Brasil, Travassos et al. (2000), do mesmo modo, indicam que a disponibilidade, o tipo e a quantidade de serviços e recursos (financeiros, humanos e tecnológicos), a localização geográfica, as questões sociais, dentre outros, são aspectos que influenciam o padrão de consumo de serviços de saúde. Espírito Santo e Tanaka (2011) expõem ainda que atributos populacionais interferem no gasto em saúde e Santos Filho, Dias Filho e Fernandes (2012) descrevem que, em tese, é possível relacionar índices de desenvolvimento humano à alocação de recursos públicos nas diversas áreas de atuação municipal.
Diante disso, as variáveis selecionadas para analisar as similaridades de gastos, ou seja, os grupos constituídos, são: a localização geográfica, o IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, o salário médio mensal em salários mínimos, o porte populacional e a composição da população: homens ou mulheres, residentes na zona urbana ou na zona rural, pois esses estão presentes em alguns dos estudos investigados e que tratam
do tema saúde, como, por exemplo, Travassos et al. (2000), Espírito Santo e Tanaka (2011), Barata, Tokuda e Martins (2012), Qingyue e Shenglan (2013) e Santos Filho, Dias Filho e Fernandes (2012).
Quanto ao critério para separar em áreas as despesas em saúde escolheu-se o padrão de gastos por subfunções, pois a classificação funcional, como explicado anteriormente, retrata a área de atuação. Albuquerque, Medeiros e Silva (2013) explicam que, para se calcular quanto é aplicado em determinada função, é necessário somar as subfunções típicas daquela função. Sendo assim, as subfunções típicas da saúde, e utilizadas neste estudo, que foram apresentadas no Quadro 2, são: ‘Atenção Básica’, ‘Assistência Hospitalar e Ambulatorial’, ‘Suporte Profilático e Terapêutico’, ‘Vigilância Sanitária’, ‘Vigilância Epidemiológica’ e ‘Alimentação e Nutrição’.
As denominações das subfunções são autoexplicativas, porém, a título de melhor entendimento, algumas características são apresentadas a seguir. A ‘Atenção Básica’ compreende, no período mais recente, a expansão do Programa Saúde da Família (PSF) como um mecanismo de promoção da saúde e prevenção de doenças (MARQUES; MENDES, 2002).
Segundo o Ministério da Saúde - MS (2014) em ‘Assistência Hospitalar e Ambulatorial’ têm-se procedimentos cuja natureza remete ao próprio nome; o ‘Suporte Profilático e Terapêutico’ refere-se a evitar disseminação e contaminação; a ‘Vigilância Sanitária’ é responsável por eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e deve intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens, e da prestação de serviços de interesse da saúde; a ‘Vigilância Epidemiológica’ é um conjunto de ações de conhecimento, detecção e prevenção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva; e a ‘Alimentação e Nutrição’ envolve despesas desse cunho, mas que não são relacionadas à merenda escolar e ações de assistência social.
Em relação à alimentação e nutrição, na área da saúde, os municípios reconhecem iniciativas de capacitação, porém, admitem não existir projeto de natureza permanente, tendo em vista a priorização de outras demandas (RICARDI; SOUSA, 2015).
Outro ponto relativo à alimentação e nutrição é a intersetorialidade nas políticas públicas desse âmbito, pelo compartilhamento de objetivos, porém, um desafio a ser superado é a necessidade de promoção de diálogo e articulação entre os envolvidos, para a definição da participação e responsabilidades (ALVES; JAIME, 2014). Em São Paulo, por exemplo,
apesar dos esforços, o monitoramento nutricional no estado ainda é insuficiente, comprometendo as políticas públicas na área (ENES; LOIOLA; OLIVEIRA, 2014).
Em se tratando de políticas públicas, Fonseca e Ferreira (2009) lembram que, desde 1930, a política de saúde brasileira privilegiava o modelo hospitalocêntrico e biologicista, voltados ao atendimento hospitalar e tratamento medicamentoso, sendo que somente da década de 1990 houve alteração no modelo de atenção à saúde. Desde então, o sistema de saúde brasileiro vem priorizando o nível de atenção básica, tendo escolhido o PSF como porta de entrada (MARQUES; MENDES, 2002), uma vez que sua ênfase está na prevenção e não em tratamentos curativos (VARELA; PACHECO, 2012).
Nesse sentido Leite, Lima e Vasconcelos (2012) constataram que, nos municípios do estado do Rio Grande do Norte, entre 2003 e 2005, o gasto em atenção básica configurou-se como o recurso de maior representatividade, em relação ao gasto total em saúde. Isso se justifica tendo em vista que, segundo Varela e Pacheco (2012), a atenção básica é a única subfunção de competência exclusiva dos gestores locais.
No entanto, uma dissociação entre o modelo de saúde operante e o pretendido é verificada nas grandes cidades paulistas por Espírito Santo e Tanaka (2011), que demonstram que, no Brasil, a quantidade de atendimentos relacionados à atenção básica sofreu decréscimo entre 2000 e 2006, ao passo que, no mesmo período, os procedimentos de maior complexidade aumentaram.
Berenstein e Wajnman (2008) esclarecem que o modelo brasileiro de saúde ainda está mais centrado nos serviços curativos que nos atendimentos preventivos, e relacionam isso tanto à questão do investimento, quanto à cultura da população, uma vez que as pessoas tendem a procurar os serviços de saúde quando já estão doentes.
Eis que a questão das doenças é intimamente relacionada às ações de vigilância epidemiológica, e o estudo de Albuquerque, Mota e Felisberto (2015) concluiu que o porte populacional é determinante no grau de implantação das ações de vigilância epidemiológica, embora, independentemente, algumas deficiências possam ser apontadas.
Quanto à vigilância sanitária, no entanto, a produção científica encontrada parece insuficiente, dada a amplitude de suas atribuições (PEPE et al., 2010) e a indisponibilidade de análises monetárias, uma vez que a maioria dos artigos sobre o assunto refere-se a conceitos e diretrizes.
Ressalta-se que maiores informações sobre o que compõe cada subfunção podem ser obtidas analisando-se a Lei Orçamentária Anual – LOA de cada município, mais
precisamente, os quadros demonstrativos das despesas, instrumentos esses exigidos pela Lei nº 4.320/1964 (BRASIL, 1964).
Apenas a título de exemplificação, na proposta da LOA disponível no site da Prefeitura de Belo Horizonte – PBH (2014), capital do estado de Minas Gerais, pode-se perceber que a subfunção ‘Atenção Básica’ compreende ações de atenção primária à saúde e saúde da família; e a ‘Assistência Hospitalar e Ambulatorial’ envolve atendimento ambulatorial, emergencial e hospitalar e cuidados especializados complementares.
Em outros municípios, o detalhamento da LOA é, aparentemente, mais explícito, como constante no site da Prefeitura de Patos de Minas – PPM (2015): ‘Atenção Básica’ compreende serviços de atenção primária, unidades básicas de saúde, consultórios odontológicos, núcleos de apoio à saúde da família; ‘Assistência Hospitalar e Ambulatorial’ envolve o complexo regulador do sistema de saúde, serviços de atendimento móvel de urgência, consórcios intermunicipais da rede de urgência e emergência, pronto atendimentos, unidades de saúde especializadas, programas DST/AIDS, centro de referência integrado – Viva Vida e Hiperdia, centros de atenção psicossocial álcool e drogas, centros de atenção psicossocial infantil, centros especializados em reabilitação, acolhimento adulto e infanto- juvenil; ‘Suporte Profilático e Terapêutico’ corresponde às farmácias municipais, farmácias populares; ‘Vigilância Sanitária’ e ‘Vigilância Epidemiológica’ abrangem prevenção e controle de doenças, inclusive, saúde ambiental e combate à dengue.
No entanto, além das subfunções típicas citadas, Albuquerque, Medeiros e Silva (2013) descrevem a existência de vinculação atípica de uma subfunção em relação a sua função agrupadora, e, nesse sentido, o site do Tribunal de Contas do Estado de Minas Gerais (TCE/MG), local de coleta dos dados desta pesquisa, adota, além das subfunções típicas, outro item denominado ‘Outros Gastos’, que representa as despesas da função saúde que não são típicas, como, por exemplo, ‘Previdência Social’ e ‘Administração Geral’. E, assim, apesar de não ser possível compreender o que compõe o item ‘Outros Gastos’, ele deve ser somado para compor o gasto total em saúde.
Em tempo, o Tribunal de Contas do Estado de Minas Gerais utilizou-se do SIACE- PCA (Sistema Informatizado de Apoio ao Controle Externo / Prestação de Contas Anual) para coletar dados referentes aos municípios, no entanto, o mesmo tem dados disponíveis apenas entre os anos 2007 e 2013, uma vez que, a partir de 2014, encontra-se substituído pelo SICOM (Sistema Informatizado de Contas dos Municípios) e esse último sistema tem um
formato diferente, que não demonstra a despesa tal qual o anterior, porém, há de se salientar que ambos os sistemas visam transparência e accountability.
Destaca-se, todavia, que, apesar da finalidade desses sistemas, da existência da classificação funcional e da disponibilização de dados pelo TCE/MG, não foi localizado qualquer estudo que abordasse o gasto em saúde por subfunção, o que despertou maior interesse pelo assunto, especialmente relacionado ao fato de que, no Brasil, houve aumento dos gastos municipais, de recursos próprios, em saúde, como citado anteriormente.
Para Campelli e Calvo (2007), assim como para Vazquez (2011), o aumento é reflexo dos efeitos vinculantes da Emenda Constitucional nº 29, que instituiu limites mínimos para aplicação de recursos próprios em saúde. Leite, Lima e Vasconcelos (2012), porém, consideram que isso é mera consequência da diminuição da participação da União, e na visão de Teixeira e Teixeira (2003) o aumento se deu em virtude da crise no financiamento da saúde ocorrida na década de 1990. Espírito Santo e Tanaka (2011), diferentemente, acreditam que o incremento da despesa municipal é um espelhamento proporcional ao porte populacional.
No entanto, independentemente das diversas explicações verifica-se que é constatado o aumento de recursos municipais no financiamento da saúde pública, e acredita-se que analisar a composição do gasto junto a características locais pode melhor esclarecer a alocação de recursos, além de produzir elementos para aprimorar a gestão dos mesmos, uma vez que Perrott (1996) defende que a nova administração pública está preocupada em executar um mandato mais eficaz, e nesse sentido, a informação adequada se torna indispensável.
Ressalta-se que a nova administração pública surgiu quando o papel do Estado de atender a todas as necessidades do cidadão revelou-se de difícil execução, uma vez que a população e suas necessidades cresciam em um ritmo maior que a capacidade do Estado em satisfazê-las, ruindo o modelo da administração pública burocrática e dando abertura para a adoção de procedimentos característicos da iniciativa privada, como a análise da eficiência na gestão pública, sendo isso denominado nova administração pública (GUERRA et al., 2011).
Eis que para realizar a gestão preconizada pela nova administração pública, seja por exigência legal ou pelo real desejo de gerir os recursos da melhor maneira possível, a existência de informações úteis, detalhadas e precisas é um requisito fundamental, o que apoia a importância da avaliação do gasto em saúde pública municipal junto a atributos desses municípios.