Uma primeira consideração importante acerca do procedimento de elaboração de projetos e estratégias pelo Banco Mundial recai sobre a relevância do papel exercido pelos “contact points” da Instituição. Os contact points figuram na fase de elaboração dos programas a nível local, regional ou nacional; são agentes com especialidade na área social alvo do programa de financiamento a ser elaborado. Esse aspecto da abordagem do Banco Mundial é destacado por Joseph Stiglitz (2003, pp.23-24) em comparação crítica entre as práticas do Banco Mundial e do FMI na elaboração de diretrizes desenvolvimentistas:
Enquanto ambos possuem equipes de economistas voando para os países em desenvolvimento para missões de três semanas, o Banco Mundial tem trabalhado duro para ter certeza de que uma fração substancial de seu pessoal viva
permanentemente no país que eles tentam auxiliar; o FMI geralmente tem um único “residente representativo”, cujos poderes são limitados. Os programas do FMI são tipicamente ditados por Washington e moldados nas curtas missões durante as quais seus membros examinam minuciosamente números nos ministérios das finanças e bancos centrais, enquanto se acomodam em confortáveis hotéis de cinco estrelas nas capitais. Há mais que simbolismo nessa diferença: não se pode aprender sobre, e amar, uma nação a não ser que se pegue a estrada para seus interiores43.
No conjunto de projetos selecionados para a presente análise, constata-se o trabalho realizado pelos seguintes contact points: Fernando Lavandez (WORLD BANK, 2009b); Joana Godinho (WORLD BANK, 2009a; WORLD BANK, 2010); André César Médici (WORLD BANK, 2010); (WORLD BANK, 2008); Gerard La Forgia (WORLD BANK, 2006; WORLD BANK, 2007a; WORLD BANK, 2007b) e Tarsilia Ortenzo Velloso (WORLD BANK, 2011). A atuação de agentes mais próximos das realidades locais e regionais tem a pretensão de contribuir para a formulação de políticas mais direcionadas às peculiaridades locais. Apesar disso, a análise do material em evidência permite extrair modelos e métodos de abordagem razoavelmente invariáveis, os quais, por sua vez, ajudam a esboçar as concepções gerais da instituição internacional.
Assim, é possível, por exemplo, expor a avaliação genérica, pelos agentes do Banco Mundial, em relação ao Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. No projeto intitulado BR Projeto Qualidade em Saúde (QUALISUS) (BR Health Quality Project (QUALISUS)), atesta-se que o Banco Mundial têm prestado apoio ao processo de reforma sanitária brasileira empreendido desde 1988, “a partir de uma série de investimentos em projetos de saúde direcionados tanto ao status da saúde quanto a prioridades no sistema”44 (WORLD BANK, 2006). No projeto, o Banco firma-se em contribuir para financiamento, mudanças organizacionais, gestão, “governança” e melhoria da performance em saúde pública no Brasil. Aponte-se que o projeto em comento importou no aporte de 500 milhões de dólares para o financiamento do QUALISUS, programa governamental que também contava com financiamento público estatal em igual importância (WORLD BANK, 2006).
O reconhecimento aos logros do SUS é igualmente enfatizado no Projeto para a Modernização dos Hospitais Universitários Federais (Federal Teaching Hospitals
43 Tradução Livre. No original: “While both have teams of economists flying into developing countries for three-week missions, the World Bank has worked hard to make sure that a substantial fraction of its staff live permanently in the country they are trying to assist; the IMF generally has only a single "resident representative," whose powers are limited. IMF programs are typically dictated from Washington, and shaped by the short missions during which its staff members pore over numbers in the finance ministries and central banks and make themselves comfortable in five-star hotels in the capitals. There is more than symbolism in this difference: one cannot come to learn about, and love, a nation unless one gets out to the countryside.”
44 Tradução Livre. No original: “through a series of health investment projects that addressed both health
Modernization Project), de 2010. No documento, consigna-se que desde a implantação do SUS, os esforços governamentais têm se traduzido em melhorias significativas no acesso à assistência à saúde e na regulamentação de bens e serviços de saúde. Aponta-se também progressos na descentralização da gestão em saúde, “accountability” e responsabilidade social (WORLD BANK, 2010). Assim, pode-se dizer que o Banco Mundial reconhece os resultados positivos advindos da política constitucionalmente firmada de assistência à saúde no Brasil; no entanto, a instituição procura evidenciar as limitações estruturais enxergadas a essa política pública.
No projeto BR-Extensão em Saúde da Família II (BR-Family Health Extension II), tem-se um balanço objetivo das limitações do SUS. O documento elogia, incialmente, o esforço pela descentralização, para níveis “subnacionais”, da gestão da saúde pública; contudo, pontua:
A baixa capacidade de gerenciamento, especialmente a nível municipal, e a carência de orientação da performance comprometem a capacidade de se lograrem ganhos além dos já obtidos. Deficiências em planejamento, orçamento, gestão de recursos e informações contribuem para resultados aquém do esperado na prestação de serviços. A accountability é difusa entre provedores e os adquirentes públicos, entre gestores municipais e financiadores federais, e entre gestores, provedores e as populações a quem servem. O estabelecimento de metas relacionadas a eficiência, efetividade e qualidade, com o provimento de incentivos financeiros para que sejam alcançadas, bem como o monitoramento e a avaliação de resultados são os próximos passos-chave no processo de reforma45(WORLD BANK, 2007b, p. 2).
Outra importante característica comum aos projetos do Banco Mundial é a necessidade de demonstração do alinhamento entre as políticas sugeridas e as diretrizes gerais estabelecidas em Estratégias de Parceria (Country Partnership Strategy – CPS) com o país destinatário dos recursos da instituição. Essas estratégias são formalizadas a longo prazo, estando os mais recentes projetos analisados em consonância com a Estratégia de Parceria para o período 2012 - 2015 (Brazil - Country Partnership Strategy (CPS) for the period FY2012-2015). Na área da saúde, o referido documento salienta os esforços governamentais no sentido de expansão da cobertura do Programa Saúde da Família (PSF) e na prevenção e promoção de assistência médica a grupos vulneráveis. Destaque-se, na referida CPS, o
45 Tradução Livre. No original: “Low managerial capacity, especially at the municipal level and lack of performance orientation compromise the ability to make further gains. Deficiencies in planning, budgeting, input management, and information management contribute to shortcomings in service provision. Accountability is diffuse between providers and public payers, between municipal managers and federal financiers, and between both managers and providers and the populations they serve. Setting performance benchmarks regarding efficiency, effectiveness and quality, providing financial incentives to achieve them, and monitoring and evaluating results are key next steps in the reform process”.
informe de que o governo brasileiro estaria “trabalhando na promoção de melhorias em gestão hospitalar, visando aumentar a eficiência do Sistema Único de Saúde (SUS)”46 (WORLD BANK, 2011).
Neste ensejo, mire-se novamente o Projeto para a Modernização dos Hospitais Universitários Federais (Federal Teaching Hospitals Modernization Project), planejado em estreita harmonia com o informe acima destacado da CPS 2012-2015. Neste projeto, o Banco expõe sua “nova” abordagem no setor de saúde, a qual conta com os seguintes focos, dentre outros: aumento da eficiência e qualidade do gasto público; racionalização da oferta de serviço e financiamento; promoção de responsabilidade do sistema e estabelecimento de um financiamento público em função da performance (WORLD BANK, 2010). O Banco Mundial reconhece a importância dos Hospitais Universitários federais em áreas-chave da assistência à saúde bem como em produção acadêmica de reconhecida qualidade científica; no entanto, passa a argumentar pela necessidade de maior autonomia dessas instituições frente ao Estado. Eis a fundamentação para a necessidade de modernização desses hospitais.
Noticie-se que, de modo correlato, no mesmo período em que se verificou a confecção e aprovação do referido projeto do Banco Mundial, em âmbito nacional se aprovou a Lei n. 12.550, de 15 de dezembro de 2011, que regulamenta a criação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Consoante o projeto da espécie normativa, assinado por Miriam Belchior e Fernando Haddad:
Sob o formato de empresa pública, será possível implantar um modelo de gestão administrativa, orçamentária e financeira baseado em resultados e em efetivo controle de gastos, dotada de instrumentos mais eficazes e transparentes de relacionamento entre o hospital e a universidade. O relacionamento entre a EBSERH e cada universidade será objeto de um contrato, que especifique as obrigações das partes e as metas de desempenho esperadas da Empresa Pública, com respectivos indicadores para a avaliação e o controle pela Universidade. (BRASIL, 2011, p. 6)
Ainda na justificativa do referido projeto de lei, alude-se à experiência na forma de empresa pública adotada no caso do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA, empresa pública federal vinculada ao Ministério da Educação – MEC. O caso do HCPA é igualmente referenciado no projeto do Banco Mundial em tela. Uma das diretrizes para o melhoramento da gestão nos Hospitais Universitários federais era justamente o desenvolvimento e implementação de “ferramentas e softwares similares àqueles implementados pelo Hospital da
46 Tradução Livre. No original: “working to promote improvements in hospital management with a view to
Universidade Federal de Porto Alegre” (WORLD BANK, 2010). Expor a presente correlação é importante para evidenciar outra característica importante da abordagem prática do Banco Mundial, a saber, a utilização de modelos e experiências locais, regionais ou nacionais em suas análises47.
Em determinados projetos do conjunto analisado, podem ser vistas referências a processos e experiências de gestão (a nível estatal ou setorial) próximos às realidades observadas pelos contact points da Instituição. Esses modelos compartilham geralmente de uma filosofia descentralizadora, desburocratizante e relacionada aos princípios de “accountability”. Daí serem as principais evidências da ratio ideológica e política do Banco Mundial. Ao avaliar, por exemplo, o atraso burocrático da gestão paranaense no Projeto de Desenvolvimento Multi-Setorial para o Paraná (Parana Multi-Sector Development Project), de 2011, o Banco Mundial cita a resistência da administração paranaense em aderir às reformas empreendidas pelo governo federal a partir de 1995, “à luz da necessidade de ajustes fiscais [...] para melhoria de sua performance” (WORLD BANK, 2011). Em outro projeto, AIDS-SUS (National AIDS Program – National Health Service), de 2009, o modelo mineiro de “choque de gestão” é citado como um movimento de reforma que vem se alastrando pelo setor público brasileiro, tornando o “governo descentralizado mais sensível às demandas por serviços e mais responsável (accountable) perante os cidadãos” (WORLD BANK, 2009a). Tal modelo se baseia na garantia de uma situação macroeconômica estável – entenda-se equilíbrio da dívida pública – almejando a otimização da eficiência e da qualidade em serviços-chave vinculados às parcelas mais significantes das despesas estatais, empregando, dentre outras estratégias, parcerias com Organizações Sociais (OS) e Organizações Sociais de Interesse Público (OSCIP), isto é, com o chamado terceiro setor.
Em conclusão, no que diz respeito especificamente à descentralização e privatização da assistência à saúde pública, é importante compreender que o termo “descentralização” aparece nos projetos examinados como referência à estrutura organizacional descentralizada da saúde no Brasil. Assim, por descentralização entende o Banco Mundial o processo de repartição de competências executivas entre os chamados entes “subnacionais”, a saber, Estados membros e municípios. Por outro lado, há de fato estímulos a uma postura mais cooperativa entre Estado e organizações da sociedade civil organizada - Organizações Não-Governamentais (ONG) em sua maioria (WORLD BANK, 2008; WORLD
47 Da mesma forma, ajuda a desmistificar a ideia de que a relação entre Estados nacionais e o Banco Mundial é pautada exclusivamente pela unilateralidade das “imposições” da instituição financeira para a garantia dos recursos. Como já se teve a oportunidade de expor, a relação entre essas instituições, os capitais estrangeiros e nacionais e os Estados é mais complexa e cooperativa.
BANK, 2009a) – no conteúdo dos projetos analisados. É nesse sentido que se pode falar em parcerias entre setor público e setor privado (ou de modo mais conciso, em “privatização”) no setor da saúde.
3.2 A privatização da assistência à saúde no Brasil e a contribuição do Banco Mundial, a partir