2.1 Evaluation of relevant scientific data
2.1.2 Summary of evaluation of the single events
2.1.2.1 Maize 1507
O déficit médio de extensão do joelho dos pacientes do grupo transportal foi de 0,98 grau e do grupo transtibial de 2,5 graus (p=0,013). A comparação da flexão final do joelho entre os dois grupos de pacientes, entretanto, não apresentou diferença, bem como a amplitude de movimento global (p=0,6).
5.5.2 Perimetria da coxa
Não houve diferença entre as medianas nos dois grupos (p=0,44) (TAB. 2).
5.5.3 Teste “hop-test”
No grupo transportal, 29 pacientes (78,3%) desempenharam sem dificuldade ou dificuldade leve (ISS ≥ 90%) e oito (21,6%) manifestaram
dificuldade (ISS < 90%). No grupo transtibial, 19 pacientes (79,1%) não exibiram dificuldade ou esta foi leve, enquanto cinco (20,8%) apresentaram dificuldade, portanto, não houve diferença entre os dois grupos de pacientes (p=1,0).
6 DISCUSSÃO
A relevância do tema baseia-se na necessidade de aprimorar os conhecimentos sobre o tratamento cirúrgico da lesão do ligamento cruzado anterior e na escassez de pesquisa clínica comparando as duas técnicas. Nos últimos anos, estudos laboratoriais anatômicos e biomecânicos questionaram a eficácia da técnica transtibial em restaurar a função do joelho após lesão do LCA.
Julga-se fundamental na elaboração do método desta pesquisa comparar os dois grupos de pacientes quanto às variáveis independentes como idade, gênero, intervalo lesão/cirurgia e às lesões associadas, para reduzir os equívocos ao comparar grupos heterogêneos.
A incidência de lesões associadas (meniscal e condral) foi semelhante entre os dois grupos de pacientes. A relação entre lesões associadas e a piora do resultado funcional é descrita na literatura72-74. A lesão condral acometia 7% dos pacientes desta pesquisa, todos no grupo transportal, o que é considerado baixo quando comparado à literatura. Já foram descritas taxas de 41,5%75 e 19%76. Essa diferença pode ser atribuída a duas particularidades dos pacientes da nossa pesquisa: o período entre a lesão e o tratamento cirúrgico foi menor, diminuindo a chance de lesões secundárias e o mecanismo de trauma de baixa energia (esportivo), o que reduz a chance de lesões associadas no momento da lesão.
Na literatura, incidência de até 65% de lesão meniscal associada à lesão do LCA é encontrada74. Na presença dessas, houve deterioração dos parâmetros que avaliaram dor (IKDC, Lysholm, escala analógica visual) e estabilidade articular (testes clínicos e artrômetro) na avaliação pós-operatória73.
O intervalo entre a lesão do LCA e a realização do tratamento cirúrgico nos dois grupos de paciente desta pesquisa foi similar, o que evitou viés importante na avaliação clínica no pós-operatório. Sabe-se que o atraso do tratamento predispõe o joelho à instabilidade e ao surgimento de lesões associadas74. Há registro na literatura de elevado número de lesões condrais e meniscais em pacientes operados com mais de 12 meses de lesão77. Em uma coorte sobre o tema, 4,1% de lesões meniscais em pacientes operados com menos de seis meses de lesão e de 16,7% nos operados com mais de seis meses foram encontradas(p=0,012)78.
O acometimento bilateral foi proporcionalmente maior no grupo transtibial, porém sem diferença estatística. Esse fato não invalida os resultados encontrados, pois os dois joelhos foram examinados de forma independente. Nos casos em que houve necessidade do lado contralateral sadio (“controle”), como exemplo na DLL e no índice de simetria do salto, os casos bilaterias não foram utilizados para análise, o que eliminou o viés da amostra.
O tempo de acompanhamento foi 18 meses maior no grupo transtibial, devido à mudança de técnica em 2009, o que se considera insuficiente para prejudicar a comparação entre os grupos. Com base nos relatos de vários autores, a deterioração da função do joelho pode ocorrer com o decorrer do tempo de pós-operatório, entretanto, é mais frequente após o 10o ano18. Alguns pacientes desenvolveram osteoartrite secundária a alterações da homeostase articular, encontrando 11 a 30% de resultados funcionais insatisfatórios após 12 anos de acompanhamento18. Os autores constataram que os melhores índices de satisfação após reconstrução ligamentar são obtidos entre o segundo e o terceiro ano de pós-operatório. Em uma coorte com 10 anos de acompanhamento após lesão ligamentar, 50% dos pacientes apresentaram piora dos escores funcionais iniciais, além de sinais de degeneração articular8.
No presente estudo não houve diferença entre os grupos de pacientes de acometimento relacionado ao gênero, com aproximadamente 20% de mulheres em cada grupo. Embora relativamente mais comum em mulheres, a lesão do LCA verifica-se mais em homens em números absolutos, devido à maior exposição a situações de risco79. Fatores anatômicos (intercôndilo estreito, diferença de ativação muscular durante recepção de salto, entre outros) e hormonais explicam o risco de lesão do LCA mais elevado na mulher80.
Perda de extensão articular foi maior no grupo operado pela técnica transtibial, significando que a técnica transportal restabeleceu melhor a mobilidade articular44. Embora a diferença tenha sido relacionada à extensão articular apenas, o retorno do seu padrão é de grande relevância para o resultado operatório final. Pequenos déficits alteram o padrão da marcha, a mecânica fêmoro-patelar e podem causar sintomas como dor e deterioração funcional. Existe correlação entre déficit de extensão, dor persistente e progressão para osteoartrite81.
Retorno ao nível de atividade esportiva prévia ocorreu em 63,4% dos pacientes no grupo transportal e 60% dos pacientes no grupo transtibial, após a reconstrução do LCA, sem diferença significante. Esse índice aparentemente baixo pode ter origem multifatorial, tais como mudança no estilo de vida, mudança na demanda profissional, além de fatores psicológicos82. Em coorte de 314 pacientes com dois a sete anos de acompanhamento observou-se taxa de retorno à atividade esportiva em 45% dos pacientes em geral e de 29% nos atletas profissionais82. Revisão sistemática com metanálise envolvendo 5.770 pacientes apurou taxa média de retorno ao nível de atividade esportiva prévia de 63% e de 44% nos indivíduos que praticavam esportes competitivos83.
A maioria dos pacientes nos dois grupos teve bom desempenho ao executar o “hop test” – 75,6% no grupo transportal e 83,3% dos pacientes do grupo transtibial, sem diferença significante. O teste é um forte preditor de retorno ao esporte e está associado à estabilidade articular pós-operatória de forma duradoura66.
Na avaliação dos escores subjetivos por meio dos questionários IKDC e Lysholm, verificou-se que não houve diferença da pontuação entre os grupos de pacientes no presente estudo. Esse resultado é semelhante ao notificado em revisão da literatura sobre as duas técnicas analisando 409 pacientes pelo questionário IKDC e 251 pacientes pelo questionário Lysholm44. Da mesma forma, outro estudo salientou pontuação média do IKDC de 86,4 pontos no grupo transportal e de 86,2 pontos no grupo transtibial após dois anos de seguimento, sem diferença significativa entre os grupos61. A avaliação por meio dos escores funcionais considera parâmetros subjetivos, o que retrata a visão do paciente sobre seu quadro. Os pacientes operados pelas duas técnicas manifestaram o mesmo grau de satisfação, cujos resultados foram considerados bons de acordo com a pontuação obtida.
Os testes clínicos que avaliaram a estabilidade articular apresentaram melhor resultado no grupo transportal. Resultados semelhantes identificaram elevada taxa de pacientes com teste de Lachman negativo no grupo transportal44 e taxa mais alta de joelhos com ressalto negativo no grupo transportal (p=0,04)61. Translação anterior tibial verificada pelo artrômetro (KT 1000 - MEDmetric®) foi menor no grupo transportal, com diferença significativa. Embora os parâmetros aferidos pelo artrômetro tenham apresentado melhores resultados no grupo
transportal, os dois grupos apresentaram média da DLL menor que 3 mm, ou seja, valores aceitáveis, o que significa boa estabilidade anterior.
Pelo que foi exposto, pode-se inferir que os pacientes do grupo transtibial apresentaram piores resultados quanto à estabilidade do joelho, porém com resultados semelhantes pelos questionários funcionais do IKDC e de Lysholm (percepção do paciente). Uma possível interpretação seria a instabilidade sem sintomas clínicos. Embora não seja objetivo desta pesquisa, esse resultado pode sugerir que a técnica transtibial não restaurou todas as funções em termos de estabilidade do LCA, o que causa repercussões biomecânicas sem manifestações clínicas, mas que poderia causar deterioração articular em longo prazo. Acompanhamento desses pacientes por período mais longo é necessário para avaliar a perda da função articular e o surgimento de osteoartrite.
A técnica utilizada neste estudo foi a de reconstrução ligamentar por banda única. Apesar da técnica de banda dupla possuir vantagens teóricas sobre a de banda única, estudos clínicos não demonstram ainda clara superioridade, como evidenciado em recente metanálise84. A técnica de dupla banda foi comparada com a de banda única, enfatizando resultados similares quanto à estabilidade85,86. Entretanto, ao comparar a técnica de banda dupla com a técnica transtibial, outros autores informaram taxas de anormalidades ao exame clínico no grupo transtibial, ou seja, 39% no teste de Lachman, 19% no teste do ressalto e 23% no teste da gaveta anterior87.
Os resultados da melhor estabilidade do joelho no grupo transportal podem ter relação com a melhor restauração da anatomia ligamentar por essa técnica. Estudos de peças anatômicas documentaram que na técnica transportal houve melhor posicionamento do enxerto e isometria do mesmo, em comparação com a técnica transtibial37,88. Foram analisados 10 joelhos ex vivo reconstruídos pelas duas técnicas aqui estudadas, com resultados superiores da técnica transportal com base nos testes clínicos de Lachman, ressalto e gaveta anterior89. Não foi objetivo deste estudo a correlação dos resultados clínicos encontrados com o posicionamento do túnel do LCA. Estudo anatômico comparando o posicionamento do enxerto pelas duas técnicas será necessário para comprovar tal hipótese.
Um fato que poderia ser considerado limitante do presente estudo é a dependência da experiência do examinador em aplicar os testes clínicos de
estabilidade. Porém, todos os pacientes foram analisados pelo mesmo examinador, que não os conhecia. Além disso, os dados encontrados pelo artrômetro – avaliação considerada objetiva – corroboram os achados pelos testes clínicos de Lachman, ressalto e gaveta anterior, o que aumenta a confiabilidade dos resultados desta pesquisa.
Conforme descrito no método, tratou-se de um estudo prospectivo no que se refere à avaliação pós-operatória dos pacientes, para o qual foi elaborado um projeto antes do início da pesquisa. Entretanto, as operações haviam sido realizadas em momentos diferentes, sem a preocupação inicial em realizar comparações entre as duas técnicas. Deve ser considerado como ponto positivo o fato de que todas as operações foram realizadas pelo mesmo cirurgião. Estudo com alto nível de evidência (ensaio clínico randomizado) comparando as duas técnicas poderá contribuir para dirimir as dúvidas que ainda persistem, no sentido de melhorar o conhecimento sobre o tratamento cirúrgico do ligamento cruzado anterior do joelho.
Estudos subsequentes são necessários para avaliar em longo prazo os pacientes operados pelas duas técnicas, comparando as variáveis como nova ruptura, deterioração dos escores funcionais e desenvolvimento de osteoartrite.
7 CONCLUSÃO
Com base nesta pesquisa sobre a comparação dos resultados da reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho de pacientes submetidos às técnicas transportal e transtibial, pode-se afirmar que:
• A técnica transportal apresentou melhores resultados quanto à estabilidade do joelho pelos testes clínicos de Lachman, ressalto, gaveta anterior e avaliação pelo artrômetro.
• As duas técnicas foram similares na avaliação subjetiva, empregando-se os questionários funcionais do IKDC e de Lysholm.
• A técnica transtibial teve mais perda da extensão articular comparada à técnica transportal.
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