Como já foi referido anteriormente, a técnica de EDA é iniciada pela introdução de um endoscópio através da boca do paciente e, assim, permite a observação da região gastrointestinal superior (Figura 3.5), que vai desde o esfíncter esofágico superior até à 2ª porção (DII) do duodeno -- excetuando em casos de obstrução esofágica ou pilórica, uma vez que o aparelho não pode ultrapassar essa obstrução –, passando pelo estômago [19][59].
Figura 3.5 – Anatomia do Trato Digestivo Alto (adaptado de [79]).
Entre os três órgãos do TGI alto, observados na Figura 3.5 acima, existem variações tanto a nível anatómico como a nível fisiológico e histológico. Assim, o profissional de saúde deve ser capaz de determinar a posição espacial de cada um dos órgãos e ainda estar familiarizado com a aparência normal dos mesmos [80]. Na Figura 3.6 observam-se o esófago, o estômago e o duodeno, sem qualquer tipo de patologia.
(A) (B) (C)
Figura 3.6 – Imagens de Referência, (A) Esófago, (B) Estômago, (C) Duodeno (retirado de [81]).
Nas subseções que se seguem são apresentadas as principais características anatómicas, fisiológicas e histológicas dos órgãos envolvidos na EDA.
3.3.1 E
SÓFAGOO esófago (do grego, oisophágos) é um órgão muscular altamente distensível com forma tubular [82]. A sua principal função é o transporte de alimentos, líquidos e de saliva da faringe até ao estômago.
À nascença, o esófago mede cerca de 11 cm de comprimento, enquanto num adulto mede aproximadamente 25 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro – no entanto, o valor do comprimento varia em função da altura do indivíduo. A distância dos dentes incisivos superiores ao cárdia do estômago é, geralmente, de 30 cm a 40 cm de comprimento (Figura 3.7) [82][83].
O esófago começa na extremidade inferior da faringe, ao nível da sexta vértebra cervical (C6) até ao cárdia do estômago, ao nível da décima primeira ou da décima segunda vértebras torácicas (T11 ou T12), e é protegido nas suas extremidades pelos esfíncteres esofágicos superior e inferior, como é possível observar na Figura 3.7 [84].
CAPÍTULO 3.Endoscopia Digestiva
O esófago é dividido em três segmentos, pela orientação proximal para distal [70][82][84]:
Esófago Cervical – começa imediatamente abaixo da cartilagem cricoide (C6) e termina ao nível da entrada torácica (T1).
Esófago Torácico – estende-se da entrada torácica (T1) ao diafragma (T10), no interior do tórax. E é subdividido em três partes:
o Esófago Superior – inicia na entrada torácica e estende-se até à bifurcação da traqueia, mais conhecida como carina da traqueia.
o Esófago Médio – está compreendido entre o nível inferior da margem da carina da traqueia e o ponto médio entre o mesmo e a junção esofagogástrica.
o Esófago Inferior – encontra-se a partir do ponto médio entre a carina da traqueia e a junção esofagogástrica até ao diafragma.
Esófago Abdominal – é o segmento mais curto, ligando o diafragma (T10) ao cárdia do estômago (T11 ou T12) e, caracteriza-se pela junção esofagogástrica (Figura 3.8), possuindo uma transição abrupta entre o epitélio esofágico e o gástrico – passando de estratificado escamoso a simples colunar, respetivamente –, sendo também conhecida como linha Z. Esta região é identificada pela alteração de cor da mucosa, de rosa pálido, no esófago, para rosa-avermelhado, no estômago e, também pela presença do esfíncter esofágico inferior.
Figura 3.8 – Transição do esófago para o estômago, observando-se a junção esofagogástrica (adaptado de [83]).
Na Figura 3.9 observa-se a mucosa dos segmentos: esófago torácico superior e esófago abdominal, mais propriamente na junção esofagogástrica.
(A) (B)
Figura 3.9 – Mucosa do esófago nos segmentos: (A) esófago torácico superior e (B) esófago abdominal, destacando a junção esofagogástrica (retirado de [80]).
Existem três estruturas clinicamente importantes no esófago, designadas por constrições, que pela sua posição fixa permitem auxiliar o diagnóstico de patologias, por exemplo, quando realizada uma EDA ou na visualização de radiografias (Figura 3.7) [83]:
Constrição cervical, ou esfíncter esofágico superior: é localizada a 15 cm dos dentes incisivos, na junção faringoesofágica, e provocada pelo músculo constritor inferior da faringe.
Constrição torácica (bronco-aórtica): é uma constrição composta, em que primeiramente passa pelo arco da aorta, a 22,5 cm dos dentes incisivos, e de seguida, pelo brônquio principal esquerdo, a 27,5 cm dos dentes incisivos.
Constrição diafragmática, ou esfíncter esofágico inferior: encontra-se a aproximadamente 38 cm dos dentes incisivos e é caracterizado pela passagem do esófago pelo diafragma.
Como já referido, é importante conhecerem-se as constrições do esófago e as suas respetivas localizações, uma vez que é nesses pontos que existe maior número de lesões, podendo também ser diagnosticadas patologias, como Disfagia (dificuldade de deglutição) ou Doença de Refluxo GastroEsofágico (DRGE, passagem de conteúdo do estômago para o esófago), entre outras. As lesões mais comuns são úlceras esofágicas e tumores (benignos e malignos), causados pelo refluxo gástrico, bem como pela ingestão de substâncias corrosivas [83][86][87]. No entanto, num indivíduo desprovido de patologias e lesões, as células da mucosa, juntamente com o esfíncter esofágico inferior, protegem o esófago do refluxo de ácido gástrico [86].
Outro fator essencial para a realização da EDA e para o diagnóstico é conhecer a orientação do esófago (Figura 3.10). O paciente fica deitado na posição de decúbito lateral esquerdo e, assim qualquer líquido permanece naturalmente no lado esquerdo do esófago [70][87].
CAPÍTULO 3.Endoscopia Digestiva
Figura 3.10 – Orientação do esófago (retirado de [70]).
3.3.2 E
STÔMAGOO estômago (do grego, stómachos) é um órgão muscular altamente distensível, sendo o mais dilatado de todo o TGI alto. Localiza-se entre o esófago e o duodeno, e apesar de nas extremidades ser relativamente fixo, o estômago é muito móvel no meio. As suas principais funções são a decomposição química e mecânica dos alimentos. Estes são convertidos gradualmente numa mistura semilíquida, denominada de quimo, que é libertada no duodeno, a uma velocidade controlada, para aí ocorrer o processo de absorção. A motilidade gástrica é controlada tanto por sinais hormonais como neuronais [86][88].
Para um adulto, a forma, o tamanho, o diâmetro e o volume variam mediante os seus hábitos de vida e o seu tipo de corpo, isto é, se é magro, robusto, alto ou baixo. Por norma, o estômago tem a forma da letra “J”. No que toca ao tamanho, este varia de 15 cm a 25 cm de comprimento, já o diâmetro e o volume variam mediante a quantidade de alimentos que o mesmo contém. Quando está vazio tem o tamanho aproximado de um punho, um volume de, aproximadamente, 50 ml e um diâmetro ligeiramente maior que o do intestino grosso. No entanto, quando dilatado pode chegar a ter mais de 75 vezes o seu volume quando vazio ou armazenar de 2 L a 4 L de alimentos e líquidos e, retorna ao seu tamanho de repouso quando vazio novamente [83][86].
O estômago tem duas aberturas (orifícios cárdico e pilórico), duas curvaturas (curvaturas maior e menor) e duas faces (faces anterior e posterior). Anatomicamente, é dividido em quatro partes [83][86][88], como se observa na Figura 3.11:
Cárdia: estende-se a partir da junção esofagogástrica e envolve o orifício cárdico, ou esfíncter cárdico, através do qual os alimentos entram no estômago. O esfíncter cárdico auxilia na redução do refluxo do conteúdo do estômago para o esófago.
Fundo gástrico: é a parte superior, em forma de cúpula, que se projeta no estômago para cima e para a esquerda do orifício cárdico. Geralmente, é dilatado através de gases, mas também por líquidos e alimentos.
Corpo do estômago: é a maior região do estômago, é distensível e localiza-se entre o fundo gástrico e o antro pilórico.
Porção pilórica: é última fração tubular do estômago, engloba o antro pilórico, o canal pilórico e termina no piloro, o qual forma o esfíncter pilórico. Este regula o esvaziamento do estômago, ou seja, o movimento do quimo para o duodeno e, impede o refluxo de conteúdo duodenal para o estômago.
Figura 3.11 – Anatomia interna do estômago e as suas regiões (retirado de [86]).
Como visto anteriormente, a mucosa do estômago tem uma tonalidade rosa-avermelhada (ver secção 3.3.1 ), salvo na porção pilórica em que é rosada. Para além disso, no antro pilórico é observável, através da EDA, a mudança da mucosa de rugosa para lisa [70][83]. Conhecer estas diferenças da mucosa é igualmente importante para que seja realizado um diagnóstico correto, uma vez que quando esta apresenta alterações pode ser sinal de algum tipo de lesão. Na Figura 3.12 verificam-se as diferenças da mucosa do estômago.
CAPÍTULO 3.Endoscopia Digestiva
(A) (B)
Figura 3.12 – Visualização da mucosa do estômago nas partes: (A) corpo do estômago e (B) antro pilórico (retirado de [80] e de [81]).
Outro fator essencial é a orientação do estômago, no decorrer de uma EDA, na qual o paciente está na posição de decúbito lateral esquerdo. Assim, a curvatura maior do estômago está na parte inferior, a curvatura menor na parte superior, a parede posterior do estômago à direita e a anterior à esquerda [70], como se pode observar na Figura 3.13.
Figura 3.13 – Orientação do estômago (retirado de [70]).
3.3.3 D
UODENOO duodeno (do latim, duodeni) é o primeiro e mais pequeno segmento do intestino delgado – o órgão mais longo do TGI, com cerca de 7 metros de comprimento e, divide-se em três segmentos: duodeno, jejuno e íleo –, e, também o mais largo e relativamente imóvel. Embora seja o segmento mais curto do intestino delgado, é o que tem mais características de interesse [86]. Desempenha um papel importante na regulação do esvaziamento do conteúdo estomacal para o intestino delgado, bem como nos processos de degradação enzimática dos alimentos e de absorção de alguns nutrientes [89].
O duodeno tem a forma da letra “C”, uma vez que se curva ao redor da cabeça do pâncreas. Por norma, tem um comprimento de, aproximadamente, 20 a 25 cm e localiza-se entre o piloro e a junção duodenojejunal, ou curvatura duodenojejunal [83].
Como se pode observar na Figura 3.14, o duodeno subdivide-se ainda em 4 partes: parte superior (DI), parte descendente (DII), parte inferior (DIII) e parte ascendente (DIV) [70][83][87]. Como já foi referido anteriormente na secção 3.3 , num exame de EDA só é visualizado o duodeno de DI até DII. Estas duas partes podem ser caracterizadas a seguinte forma [70][83][87]:
Parte superior (DI): é também designada por bolbo duodenal ou ampola, é uma das partes curtas (aproximadamente 5 cm), estende-se do piloro ao colo da vesícula biliar e encontra-se numa posição anterior e lateral ao corpo da primeira vértebra lombar (L1).
Parte descendente (DII): é a parte mais longa (aproximadamente 7 a 10 cm) e localiza-se à direita da coluna vertebral, estende-se da vértebra L1 até à extremidade inferior de L3. A 2ª porção é constituída pela ampola de Vater, ou papila duodenal maior – ponto de união do ducto pancreático e do ducto biliar comum - e, também, pela papila duodenal menor - pequena protuberância para o ducto pancreático acessório, encontra-se a 2 ou 3 cm da ampola de Vater.
CAPÍTULO 3.Endoscopia Digestiva
A parte superior e a parte descendente são regiões distintas, pela forma da mucosa. Em DI a mucosa é lisa e apresenta uma colocação rosa clara. Já em DII, a mucosa apresenta pregas circulares, ou pregas de Kerckring. Neste caso, na Figura 3.15 observam-se as duas partes do duodeno envolventes na EDA, DI e DII, respetivamente.
(A) (B)
Figura 3.15 – Mucosa do duodeno em: (A) DI e (B) DII (retirado de [80]).
Clinicamente, a parte superior do duodeno é importante, visto que é o local em que são encontradas a maioria das úlceras duodenais.