• No results found

Målkonflikter kan føre til ulykker

Målkonflikter vil være en sikkerhetsmessig utfordring som IO systemet må jobbe aktivt for å bekjempe. Når teknologien er ny betyr det at aktørene i systemet har begrenset informasjon om arbeidsprosessene og sammenhengene i systemet. Avstand i tid og rom forsterker at målkonflikter kan inntreffe, fordi aktørene ikke forstår egen rolle i forhold til helheten. Videre kan systemet bli så stort og komplekst at aktørene innehar mangelfulle mentale modeller som fører til målkonflikter.

Rosness (2004; 2001) viser at i komplekse systemer hvor mange aktiviteter utføres parallelt, kan hver aktør ha ufullstendig eller upresis kunnskap om statusen til systemet og de pågående aktivitetene. De pågående aktivitetene kan komme i konflikt med hverandre uten at det virker logisk for aktørene. Dette er relevant dersom systemet har høy grad av interaksjon og

kompleksitet, hvor beslutningstakningen er distribuert. Det er fordi hver beslutningstaker kan ha en modell og informasjon av en begrenset del av problemet, Rasmussens (1994) modell visualiserer problematikken:

34 Figur 6: Rasmussens modell som visualiserer tilpasning i en kompleks organisasjon, der flere aktører handler individuelt innenfor området som er akseptabelt.

Rasmussen viser med sin modell at det eksisterer en ytre og en indre grense for sikker atferd.

Den ytre grensen kan krysses med forbehold mens den indre grensen ikke kan krysses uten at det innebærer for høy risiko. Dette vil si at en aktør kan krysse den ytre grensen for sikker atferd uten at dette gir negative konsekvenser for sikkerheten. Men krysser flere aktøren den ytre grensen kan summen av handlingene føre til at de samlet sett krysser den indre grensen.

Det vil resultere i en uakseptabel høy risiko for at en ulykke kan inntreffe. Atferd som isolert sett er rasjonell kan sammen med liknende atferd føre til en ulykke. Og sikker atferd som utføres innen ett arbeidsområde kan endre grensene for hvilke atferd som kan utføres i andre arbeidsområder. Finansielt press og tidspress er medvirkende faktorer som kan forsterke at aktører gjør individuelle nyttemaksimerende valg og krysser den ytre grense (Rasmussen, 1994).

IO systemet er preget av tette koplinger og komplekse interaksjoner vil gjøre det mer utsatt for målkonflikter. Når aktørene har begrenset informasjon om den totale situasjonen og risikoen, forstår de ikke konsekvensene av egne handlinger. IO som er ny teknologi vil være preget av en tilstand med manglende informasjon i reinovasjonsfasen, og derfor være mer utsatt for målkonflikter. Operasjoner utført på land kan være i konflikt med det som gjøres offshore. Avstanden i systemet gjør det vanskeligere for aktørene å forstå resultatene av egne handlinger, fordi resultatet ikke er synlig og rammer mennesker som er langt borte.

35

3.4.1 Avstand til risikokilden kan påvirke sannsynligheten for målkonflikter

Videre kan avstand til risikokilden være avgjørende for hvor stor risiko aktørene er villige til å ta. Personell ved ”sharp end” som jobber tett på risikokildene vil unngå å ta valg som

medfører risiko fordi de rammes først dersom en ulykke skulle oppstå. ”Sharp end” personell blir ofte ansett som syndebukk når det smeller, siden deres handling kan lett relateres til de utløsende faktorer til ulykken. Personell ved ”blunt end” slik som ledere, er ofte i større grad villig til å ta risiko på bakgrunn av deres orientering mot produksjon og distanse fra de daglige opperasjonene som innebærer risiko (Rasmussen, 1994). Mennesker handler stort sett ikke risikofullt, og Rosness (2001) viser til en studie av 57 ulykker på sjøen, hvorav 21 % av ulykkene ikke hadde tilgjengelig informasjon, og i 27 % av tilfellene ble ikke situasjonen ansett som problematisk. Han viser at aktører tar risikofylte valg når de har manglende informasjon, eller undervurderer situasjonen.

Dersom dette er tilfellet kan operatører som er fjernt fra risikokilden være mer tilbøyelig til å ta risiko på bekostning av de som jobber offshore. Det er fordi de ikke anser situasjonen som problematisk ut fra en vurdering av tilgjengelig begrenset informasjon. Avstanden i IO

systemet kan innføre en sikkerhetsrisiko fordi operatørene mangler en ”frykt” for å trå feil, og ved å handle på informasjon som er manglende kan skyve organisasjonene innenfor den ytre grensen for sikker atferd. Dersom personell offshore gjør lignende handlinger basert på begrenset informasjon, kan summen av dette bringe organisasjonen til den indre grensen og ulykken er et faktum.

3.4.2 Målkonflikter i grenseområdene

IO systemet innfører med sin fjerndrift i generasjon to flere grenseområder11. Det er fordi mange operatører og offshore skift vil være involvert gjennom ”follow the sun” prinsippet.

Turner (1997) påpeker at en inter organisatorisk gruppering med en eller to store

organisasjoner, samt noen små involvert, kan være en faktor som leder til ulykker. Leplat (1987) viser at ulykker ofte finner sted i grenseområder eller i overlappingen til to eller flere kontrollørers ansvarsområder. Siden det eksisterer en usikkerhet om hvem som er ansvarlig kontrollør, og det er vanskelig å koordinere i grenseområdende. Ulykker som har funnet sted på grunn av feil i grenseområder, har gjennom utredninger avdekket at involverte aktører trodde andre var ansvarlig for kontrollen.

11 Grenseområde vil i studien bety områder der flere aktører er involvert og ansvar kan fremstå som uklart.

36

3.4.3 Avsluttende på målkonflikter

Vi har sett at målkonflikter stammer fra atferd som isolert sett er rasjonell, kan sammen med tilsvarende atferd føre til en ulykke. Målkonflikter kan inntreffe når mange aktiviteter utføres parallelt, og systemer har en høy grad av interaksjoner og kompleksitet. IO systemet er komplekst og tett koplet med aktiviteter som pågår parallelt. Samtidig er det mange både store og små organisasjoner involvert, som gjør at grenseflatene er mange og komplekse.

Hovedårsaken til at målkonflikter forekommer er at beslutningstakerne mangler informasjon og undervurderer situasjonen. Ny teknologi forsterker muligheten for målkonflikter siden teknologien introduserer en tilstand med manglende informasjon. IO systemet vil ha mange grenseområder som må koordineres, og sørge for at informasjonen når de rette personene til rett tid, for å unngå at valg blir tatt på et begrenset informasjonsgrunnlag. En faktor som kan bidra til målkonflikter ved implementeringen av IO i generasjon to, er at beslutningstakere blir flyttet bort fra risikokilden og kan derfor være mer villige til å utføre risikofulle handlinger.

Det vil bli viktig å ha en felles forståelse for hovedmål og deres oppgaver/prosedyrer, og forstå ens egen rolle i forhold til andre (mentale modeller). Siden teknologien er ny og derfor utvikler seg kan målene og oppgavene skifte ettersom de teknologiske elementene endrer seg.

IO systemet må avdekke endringene og implementere informasjonen i systemet fortløpende ettersom teknologien endrer seg. Slik at prosedyrer og de mentale modellene er oppdaterte og situasjonsforståelsen tilfredsstillende.