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Partindo do pressuposto de que a ocorrência de acidente implica na existência de pelo menos uma mudança, denominada variação, em relação à situação de trabalho cotidiana ou sem acidente, Monteau (1992) propôs classificação de acidentes que será usada neste estudo. A identificação dessa variação deve ser feita com base em comparação com a situação de trabalho real e não em relação à tarefa entendida enquanto trabalho prescrito.

Os acidentes de tipo 1 são aqueles desencadeados pela presença de uma variação na situação cotidiana de trabalho ou que resultam de seqüência linear de fatores desencadeados a partir dessa variação. Em outras palavras, trata-se de variação cuja presença, isoladamente, gera perturbações ou interações negativas que resultam no acidente. Os acidentes de tipo 1 são mais freqüentes que os demais e acontecem em atividades habituais, envolvendo condições ligadas ao posto de trabalho e que são realizadas com o uso de componentes estáveis ou permanentes do sistema, facilmente identificados como de risco evidente. Nesses sistemas, em geral, a confiabilidade e a segurança baseiam-se quase que exclusivamente no desempenho dos trabalhadores na atividade.

Os acidentes de tipo 2 são aqueles em cujas origens participam conjunções de pequeno número de variações, ou seja, cujo desencadeamento necessita da presença de fator(es) mudança que, isoladamente, não leva(m) ao acidente, mas que, em associação com outro fator mudança de origem independente da sua, tornam-se suficientes para a ocorrência do AT. Trata-se de acidentes de ocorrência esporádica, menor que aquela dos de tipo 1, envolvendo interferências organizacionais na atividade e situações de aparecimento limitado no tempo.

Por fim, os acidentes de tipo 3 são aqueles cujas origens exigem a presença de conjunções de numerosos fatores variação de origens independentes entre si. Segundo Monteau, esses acidentes são de ocorrência excepcional, resultando de acumulação de erros ou afastamentos de regras e/ou procedimentos em sistemas dotados de política de gestão da segurança e que já resolveram problemas considerados clássicos para a Engenharia de Segurança. Isoladamente, as variações em questão podem não representar ameaça à segurança, mas, ao interagirem com as demais, levam ao acidente.

Embora Monteau não discuta esse aspecto, pode-se afirmar que a noção de acidente de tipo 3 inclui acidentes que equivalem ao acidente normal ou acidente

sistêmico (“system accident”) proposto por Perrow (19994), em 1984. Segundo o autor, uma das características de sistemas considerados de alto risco - como aqueles em que está presente a possibilidade de liberação de substâncias tóxicas, de explosões ou riscos associados à utilização de técnicas genéticas – é a possibilidade de acidentes inevitáveis ou “normais”. Na origem desse tipo de acidentes, estariam características como a complexidade interativa (“interative complexity”) e a estreita

interligação (“tightly coupled”) dos fatores envolvidos. Nas palavras do autor, a expressão acidente normal significa que

“[...] dadas as características do sistema, interações de falhas múltiplas e inesperadas são inevitáveis. Isto é, uma expressão de uma característica integral do sistema, não uma afirmação de freqüência” (Perrow 1999, p. 5).

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A primeira edição da obra de Perrow é de 1984. As referências nesta tese baseiam-se na edição de 1999.

Isso significa que, nesses sistemas, sempre está presente a possibilidade da ocorrência de falhas capazes de desencadear interações que ocorrem com tal rapidez que não podem ser interrompidas ou isoladas de outras partes do sistema e que impedem a continuidade da produção de modo seguro. Além disso, nem as melhorias organizacionais, nem as inovações tecnológicas diminuem a propensão desses sistemas a acidentes.

Por isso, as causas dos acidentes devem ser buscadas na complexidade do sistema. Além disso, as falhas que estão na origem desses eventos são consideradas triviais ou sem significado para a segurança, quando presentes de modo isolado. Cada uma delas dispõe de um sistema de “backup” ou de correção redundante. Elas se tornam perigosas quando interagem de modo inesperado e incompreensível, durante um certo período de tempo considerado crítico. “É a interação de múltiplas falhas que explica o acidente” (Perrow 1999, p.7).

A noção de complexidade adotada por Perrow (1999) considera os tipos de interações entre fatores que predominam no sistema. Interações lineares são aquelas que ocorrem numa seqüência de produção ou manutenção esperada e familiar, sendo visíveis mesmo que não planejadas. Trata-se de interação de um componente com um ou mais componentes que o precedem ou o seguem na seqüência de produção.

Interações complexas são aquelas de seqüências não familiares, não planejadas e inesperadas, além de não visíveis e não imediatamente compreensíveis, em tempo real para os operadores (p. 74).

Com base no grau ou quantidade de cada tipo dessas interações presentes no sistema, mas considerando também outras de suas características, como a distribuição espacial dos processos, as possibilidades de substituição de componentes ou etapas do processo e a existência de retroalimentação, por exemplo, o autor classifica os sistemas em lineares e complexos (p. 88). Ele destaca que interações lineares predominam em todos os sistemas, que mesmo o sistema “mais linear” pode, ocasionalmente, apresentar interações complexas e que, para compreendermos o sistema, precisamos ir além dessa distinção entre tipos interações.

Perrow (1999) adota definição de incidente e acidente considerando divisão do sistema em que este evento ocorre em quatro níveis de agregação crescente: unidades, partes, subsistemas e sistema. Incidente envolve dano ou falha de partes e/ ou unidades do sistema, enquanto que, no acidente, há dano para subsistemas e/ou para o sistema inteiro. Merece registro o fato de que essa definição não inclui referência à existência ou não de vítimas. De acordo com o entendimento do autor, a existência de um trabalhador lesionado só implica em acidente se esse trabalhador, em si, constituir um subsistema.

Em pós-escrito incluído na edição de 1999, Perrow distingue a existência de acidentes de dimensões catastróficas que não podem ser chamados “acidentes normais”, como, por exemplo, o acidente ocorrido em dezembro de 1984, em fábrica da Union Carbide, em Bhopal, Índia. Naquele caso, a empresa convivia com grande quantidade de problemas reconhecidos como ameaça à segurança, previamente identificados em inspeções e, mesmo assim, deixados como tal, sem a adoção de nenhuma providência. A ocorrência do acidente não dependia, portanto, de interações complexas e inesperadas (Perrow 1999, p. 355). O esclarecimento da natureza dos fatores que interagem nesse AT permite classificá-lo como de tipo 3, de Monteau.

As investigações que se baseiam em concepção multicausal de acidentes e aquelas que exploram o processo causal buscando esclarecer rede de múltiplos fatores em interação costumam exigir formação adequada da equipe encarregada das análises. A implantação da técnica, nas empresas, deve ser precedida por etapa de negociações entre os diversos atores e setores da empresa, de modo a explicitar as razões de sua utilização e as contribuições esperadas de cada um deles. Além disso, a condução de cada análise costuma ter duração maior que aquela habitualmente dedicada a essa atividade nas empresas, e a exploração dos achados obtidos, particularmente daqueles de natureza gerencial e da organização do trabalho na empresa, nem sempre é possível, resultando, por vezes, em desestímulo da equipe de investigação.

Esse conjunto de exigências mostra que a mudança de concepção de acidente e a adoção de técnica de investigação de base sócio-sistêmica por parte de uma

empresa ou instituição não podem e não devem ser confundidas com processo isento de dificuldades. Por isso mesmo, vem à tona discussão acerca da indicação de seu uso ou introdução. A questão diz respeito à necessidade da adoção de procedimentos de investigação que se mostrem coerentes com a realidade de segurança a ser enfrentada.

Isso significa que métodos mais sofisticados são indicados para utilização, principalmente em situações em que há predomínio de acidentes do tipo 3, de Monteau, ou em que os componentes técnicos do sistema, o arranjo físico, a organização do ambiente e os modos operatórios nele adotados são considerados seguros à luz dos conhecimentos existentes. É obvio que a utilização de técnica de investigação que explora grande quantidade de fatores causais, na análise de um acidente de tipo 1, de Monteau, pode evidenciar, inclusive, problemas de segurança que extrapolam os limites daqueles mais evidentes. Também é plausível a adoção desse tipo de proposta como parte de objetivos institucionais que vão além da abordagem estrita do acidente. Sabe-se, por exemplo, que sindicatos de trabalhadores se interessam pelo uso de árvores de causas porque essas se mostram úteis na comunicação acerca do acidente e, conseqüentemente, no enfrentamento de práticas de atribuição de culpa aos trabalhadores vitimados.

Do exposto, surgem novas questões ou problemas que, a nosso ver, justificam estudo como o proposto nesta tese: as empresas estudadas classificam os tipos de acidentes nelas ocorridos?; as práticas de investigação adotadas diferenciam-se em função de eventual classificação ou de algum outro procedimento adotado pela empresa?; o tipo de acidente que predomina numa empresa influencia os achados da investigação aí realizada?

1.6 Investigação de acidentes do trabalho: importância, limites e