5. Problems of Logistics Integration of Yangtze River Delta
5.3. Low Socialization and Specialization of Logistics Enterprises
Desde a demonstração da capacidade das células da medula óssea diferenciarem-se em células neurais(Mezey et al. 2000) e gliais (Mezey et al. 2000; Sanchez-Ramos et al. 2000; Woodbury et al. 2000; Bossolasco et al. 2005) in vitro e in vivo(Akiyama et al. 2002; Mahmood et al. 2004), as pesquisas subseqüentes na última década levaram ao desenvolvimento de terapias autólogas em humanos tendo a medula como fonte de células tronco (Mimeault e Batra 2006). Este é o primeiro estudo, que temos conhecimento, a avaliar o transplante autólogo de células tronco mononucleares de medula óssea em pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso.
O nosso objetivo principal que era o de demonstrar a factibilidade do método em um grupo de pacientes bem selecionados foi alcançado com segurança. De fato, como observamos anteriormente, nenhuma intercorrência grave ocorreu durante o procedimento e tempo de seguimento.
A arteriografia seletiva de artéria cerebral posterior mostrou-se uma via de acesso adequada à área desejada para o implante células. O procedimento transcorreu com tranqüilidade e segurança em todos os pacientes; nenhum paciente apresentou alterações no traçado de base do EEG (durante o cateterismo e nas 24 horas subseqüentes), também não registraram crises convulsivas nesse período. Possíveis efeitos adversos associados ao cateterismo, sem relação com as CTMMO em si, tais como hematoma ou dor no local de punção, acidente isquêmico transitório, não foram observados. Alguns pacientes queixaram-se de cefaléia após nas horas seguintes ao procedimento. Este é um evento que pode ocorrer e não costuma ser grave. Todos os pacientes apresentavam exame neurológico normal após a arteriografia. Esses dados são semelhantes aos de outros grupos que também utilizaram arteriografia como via de infusão de CTMMO (Brazzini et al. ; Araújo 2008) Por ser um procedimento pouco invasivo, sem intercorrências significativas como já visto, também propicia a brevidade da internação hospitalar e retorno do paciente à suas atividades diárias. Sem dúvida devemos considerar como fator contribuinte para o bom resultado, a habilidade técnica do neuroradiologista. Certamente a experiência com esse procedimento (Araújo 2008) também contribui para melhores resultados no quesito segurança.
“Primum non nocere”, ou “antes não prejudicar”, regra máxima da medicina, certamente foi
o que norteou o protocolo. A escolha da fonte de células tronco - a medula óssea, em detrimento das células tronco embrionárias evita duas grandes controvérsias: a questão ética envolvendo o uso das células derivadas de embrião e o potencial tumorigênico das mesmas(Gruen and Grabel 2006). Sendo o transplante autólogo, também não há risco de rejeição do mesmo.
O manejo das CTMO, realizado da forma mais natural, as quais foram somente quantificadas através de citometria de fluxo, não sendo submetidas a qualquer outro método de estimulação ou diferenciação, permitiu uma observação clínica que reflete os efeitos da plasticidade normal dessas células no ambiente alvo. A aplicação via arteriografia seletiva da artéria cerebral posterior assegura a maior concentração possível de CTMMO no local alvo. As células tronco mesenquimais circulam fisiologicamente na circulação periférica (Mezey et al. 2003), uma injeção sistêmica levaria a uma significativa perda de concentração celular ma região hipocampal. Por outro lado, o fato das CTMO não permanecerem viáveis por mais de uma hora, diminui a possibilidade de efeitos adversos decorrentes do implante de células em outros locais.
Um tipo celular predominante dentre os subgrupos CD 45/CD 105 e CD 34/CD117 nas amostras infundidas não foi possível identificar através da fenotipagem. Tal distinção possibilitaria estabelecer relação de causa e efeito e dessa forma, esclarecer melhor o mecanismo de ação das células.
No que se refere às crises epilépticas, foram observadas não somente a diminuição na freqüência de crises, mas também na percepção de intensidade das mesmas (referida pelos pacientes). Dos 9 pacientes, 6 apresentaram diminuição na freqüência de crises epilépticas no período referido; 3 pacientes não mostraram modificação nesse quesito. A análise da média de crises (de todos os pacientes) pós-procedimento em relação à pré-procedimento mostrou que realmente a tendência é o decremento de crises. A diminuição de crises epilépticas em estudos experimentais já foi demonstrada por outros autores(Costa-Ferro et al. ; Chu et al. 2004) Vale ressaltar que nos pacientes em que houve diminuição na freqüência de crises, houve também uma atenuação na intensidade das mesmas. Os pacientes e\ou seus acompanhantes referiram menor tempo de duração dos eventos; menor duração do período pós-ictal e menor intensidade de manifestações motoras. Não há outro estudo semelhante na literatura, porem no estudo experimental Costa Ferro (Costa-Ferro et al 2010) já foi observado comportamento semelhante quando comparado um grupo controle
É interessante observar também a distribuição de crises segundo a classificação de Engel pós-operatória (Engel 1993). Essa é uma classificação comumente utilizada em pacientes submetidos à cirurgia de epilepsia. Não é o caso aqui, porém é uma classificação que julgamos apropriada aplicar já que trata-se de um procedimento, ainda que minimamente invasivo. Observamos que 77% permaneceram livres de crises incapacitantes desde o procedimento (Engel Classe I). Em casos cirúrgicos com critérios de seleção semelhantes aos aqui expostos é possível obter 89% de pacientes na classe IA no primeiro ano de seguimento (Paglioli et al 2004). É uma comparação pertinente ainda que entre dois métodos em estágios diferentes de desenvolvimento. A cirurgia de epilepsia é o padrão ouro de tratamento para pacientes com ELT com atrofia hipocampal unilateral refratária ao tratamento farmacológico. É um método tecnicamente já bastante desenvolvido e avançado. O transplante de CTMMO nesses casos está sendo realizado pela primeira vez. Certamente questões referentes à técnica, ao volume celular injetado, tipo celular e número de procedimentos necessários para atingir resultados ainda melhores deverão ser respondidas nos próximos anos.
Esse é um procedimento de impacto na vida de cada paciente, apesar de pouco invasivo. Para os selecionados representou uma grande oportunidade de mudança significativa na rotina dos mesmos, já que a expectativa era a de haver diminuição de crises epiléticas. Sabe-se que procedimentos de grande impacto podem exercer um efeito placebo por si só (Tjomsland et al. 2001); no caso em discussão, o beneficio verificado poderia ser decorrente desse efeito, e não da terapêutica. Alguns aspectos observados nesse estudo falam contra esse fator. A distribuição do perfil de resposta ao tratamento instituído, na qual todos os pacientes que apresentaram resposta favorável ao tratamento mantiveram esse padrão ao longo de todo o seguimento; naqueles em que não houve modificação tão expressiva de freqüência, o padrão permaneceu equilibrado durante o acompanhamento. No caso de efeito placebo poderíamos ter observado alguma queda inicial na freqüência com posterior incremento. Possivelmente com o desenvolvimento de estudos fase II e III observaremos melhor o padrão já verificado.
A análise eletroencefalográfica nas avaliações de controle trimestral e semestral em comparação ao EEG pré-procedimento mostrou-se bastante favorável. Foi calculada a densidade pontas e de ritmo theta. A avaliação geral mostrou diminuição de ambas que representa uma melhora funcional significativa, sem haver incremento de atividade epileptogênica mesmo nos pacientes em que não ocorreu melhora clínica,
Certamente o não surgimento de anormalidade no exame neurológico e alterações morfológicas indesejadas (visualizadas à RM) comprova a segurança do método. Contudo, era de fato esperada alguma modificação (incremento) na volumetria hipocampal, pelo menos nos pacientes em que foi observada melhora clínica ( em alguns pacientes observou-se redução do número absoluto do volume hipocampal, o que atribuímos à variação da técnica de mensuração já que nenhuma modificação estatisticamente significativa foi verificada). É possível que o tempo de observação não tenha sido suficiente para que detectássemos modificações no volume hipocampal, também é possível que realização de um novo exame de RM mais adiante possa demonstrar potencial recuperação hipocampal pós-transplante. No entanto, outra constatação interessante chama a atenção nesse grupo de pacientes: a melhora funcional (clínica e eletroencefalográfica) não diretamente relacionada à melhora imaginológica
Essa dissociação clínico-radiológica evoca algumas questões referentes ao mecanismo de ação das CTMMO à sua plasticidade e a do microambiente alvo: quem é o responsável pelo efeito observado? O que é mais importante: a morfológica ou o a fisiologia?
Sugere-se que as células mononucleares da medula óssea têm efeito neuroprotetor. Estudos prévios sugeriram que as células da medula óssea induzem modificações no tecido danificado através de diferentes mecanismos, como a produção de fatores neurotróficos (Eaton and Whittemore 1996), através da estimulação de proliferação endógena, ou através de interação de células-tronco, exógenas e endógenas, idealizadas para propiciar neuroproteção por suporte trófico(Nomura et al. 2005).
A epileptogênese é um processo dinâmico com repercussão clínica que, além das crises convulsivas inclui deterioração cognitiva (Engel 2002). O uso da tecnologia com CTMMO nesse contexto é mais um fator em estudo. Nessa conjuntura torna-se imprescindível a translação clínico-experimental, uma vez que no âmbito experimental o momento atual é de responder questões referentes a mecanismos ainda desconhecidos sobre uma terapêutica que se mostrou segura e com potencial efeito na redução das crises..
Ademais, foi possível avançar em conhecimento a respeito de uma terapêutica inovadora: demonstrou-se também melhora neurofisiológica. Algumas questões, no entanto permanecem em haver e podem ser respondidas com a realização de estudos subseqüentes. A inclusão de
mais pacientes no estudo permitiria a determinação de um perfil de pacientes com melhor resposta ao tratamento, através de análise de subgrupos. Maior tempo de seguimento certamente
CONCLUSÕES
O presente estudo que avaliou a factibilidade e segurança do transplante de CTMMO em pacientes com ELT permitiu concluir que:
1- A obtenção e transplante de CTMMO por injeção seletiva na artéria cerebral posterior é
factível.
2- Não foram encontradas anormalidade no exame neurológico, EEG e RM induzidas pelo
procedimento.
3- Houve redução significativa na freqüência das crises epilépticas.
4- Houve redução significativa da atividade epileptogênica quando avaliada pelo EEG
interictal e não houve mudança no padrão de EEG durante a infusão
PERSPECTIVAS
Nesse estudo apresentamos os resultados referentes aos critérios de segurança e factibilidade do método de transplante autólogo de células tronco mononucleares de medula óssea em pacientes com ELT e atrofia hipocampal , o qual deverá ser complementado em investigação de nível II e III, ampliando o estudo a outros 11 pacientes e avaliando também os dados de investigação neuropsicológica.
REFERÊNCIAS
Akiyama, Y. et al.. Remyelination of the rat spinal cord by transplantation of identified bone marrow stromal cells. J Neurosci 2002, 22(15): 6623-6630.
Almeida AG, Nunes ML, Palmini ALF, Da Costa |. Incisdence of SUDEP in a cohort of patients with refractory epilepsy: the role of surgery and lesion localization. Arq Neuropsiq 2010 in press
Alvarez-Dolado et al.. Fusion of bone-marrow-derived cells with Purkinje neurons, cardiomyocytes and hepatocytes. Nature 2003; 425(6961): 968-973.
Araújo MD. Transplante Autólogo de Células Tronco de Medula Óssea em Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Extenso. 2008Dissertação de Mestrado, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Orientador: Da Costa JC, Co-Orientador : Friedrich MAG.
Azizi, S. A. et al. Engraftment and migration of human bone marrow stromal cells implanted in the brains of albino rats--similarities to astrocyte grafts. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95(7): 3908-3913.
Berkovic, et al.. Hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1991; 29(2): 175-82.
Bjorklund, A. e O. Lindvall. Cell replacement therapies for central nervous system disorders. Nat Neurosci 2000;3(6): 537-544.
Bjornson, C. et al.. Turning brain into blood: a hematopoietic fate adopted by adult neural stem cells in vivo. Science 1999;283(5401): 534-537.
Blumcke, I., et al.. Altered distribution of the alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate receptor subunit GluR2(4) and the N-methyl-D-aspartate receptor subunit NMDAR1 in the hippocampus of patients with temporal lobe epilepsy. Acta Neuropathol 1996;92(6): 576-587.
Bonilla, S et al. Haematopoietic progenitor cells from adult bone marrow differentiate into cells that express oligodendroglial antigens in the neonatal mouse brain. Eur J Neurosci 2002;15(3): 575-582.
Bossolasco, P. et al.. Neuro-glial differentiation of human bone marrow stem cells in vitro. Exp Neurol 2005;193(2): 312-325.
Brazelton, T. et al.. From marrow to brain: expression of neuronal phenotypes in adult mice. Science 2000;290(5497): 1775-1779.
Brazzini, A. et al. Intraarterial autologous implantation of adult stem cells for patients with Parkinson disease. J Vasc Interv Radiol 21(4): 443-451.
Butovsky, O et al.. "Microglia activated by IL-4 or IFN-gamma differentially induce neurogenesis and oligodendrogenesis from adult stem/progenitor cells." Mol Cell Neurosci (2006)31(1): 149-160.
Cendes, F. et al.. Atrophy of mesial structures in patients with temporal lobe epilepsy: cause or consequence of repeated seizures? Ann Neurol 1993; 34(6): 795-801
Cendes F, Brodie M, Andermann F. The mesio-temporal lobe epilepsy syndrome. Epileptic Syndrome in infancy, childhood and adolescence. M. B. J Roger, C Dravet, P Genton, CA Tassinari e P Wolf. Montrouge, 2005; John Libbey Eurotext.
Chen, J., et al.. Therapeutic benefit of intracerebral transplantation of bone marrow stromal cells after cerebral ischemia in rats. J Neurol Sci 2001;189(1-2): 49-57.
Chu, K. et al.. Human neural stem cell transplantation reduces spontaneous recurrent seizures following pilocarpine-induced status epilepticus in adult rats. Brain Res 2004;1023(2): 213-221.
Cogle, C. et al. Adult human hematopoietic cells provide functional hemangioblast activity. Blood 2004;.103(1): 133-135.
Corti S, et al . .Somatic stem cell research for neural repair: current evidence and emerging perspectives..J Cell Mol Med. 2004;8(3): 329-337.
Corti, S. et al. Somatic stem cell research for neural repair: current evidence and emerging perspectives."J Cell Mol Med 2004;8(3): 329-337.
Costa-Ferro, Z. et al. Prevention of seizures and reorganization of hippocampal functions by transplantation of bone marrow cells in the acute phase of experimental epilepsy. Seizure 2010;19(2): 84-92.
Costa, Z.et al . GFP+ mice stem cells reduces the number of recurrent seizures, migrate and prevent neuronal loss inrats with chronic epilepsy induced by lithium-pilocarpine model. 2006; ISSCR Annual Meeting, Toronto, Canada.
De Paola, et al . Criterios Minimos para a realizaçao do tratamento Cirurgico de Epilepsia. Indicaçao para admissao de pacientes em protocolos de investigaçao para o tratamento cirurgico das epilepsias. Brazilian J Epilepsy Clin Neurophysol 2001;76-79.
Dezawa, M. et al.. Specific induction of neuronal cells from bone marrow stromal cells and application for autologous transplantation. J Clin Invest 2004;113(12): 1701-1710.
Eaton, M. e S. R. Whittemore. Autocrine BDNF secretion enhances the survival and serotonergic differentiation of raphe neuronal precursor cells grafted into the adult rat CNS. Exp Neurol 1996;140(2): 105-114.
Eglitis, M. A., et al.. Targeting of marrow-derived astrocytes to the ischemic brain. Neuroreport 1999;10(6): 1289-1292.
Engel J, V. N. P., Rasmussen TB, Ojenemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures.:Surgical Treatment of the Epilepsies. E. J. 1993
Engel, J., Jr.. So what can we conclude--do seizures damage the brain? Prog Brain Res 2002; 135: 509-512.
Falconer, M. A.. Mesial temporal (Ammon's horn) sclerosis as a common cause of epilepsy. Aetiology, treatment, and prevention. Lancet 1974;2(7883): 767-70.
Fuchs, E. e J. A. Segre. Stem cells: a new lease on life. Cell 2000;100(1): 143-155.
Gastaut, H.. Letter: 'Epileptic seizures'. Dev Med Child Neurol 1973; 15(5): 688-689.
Goh, E. L., et al.. Adult neural stem cells and repair of the adult central nervous system. J Hematother Stem Cell Res 2003;12(6): 671-679.
Gross, C. G.. Neurogenesis in the adult brain: death of a dogma. Nat Rev Neurosci 2000;1(1): 67-73.
Gruen, L. e L. Grabel 2006). "Concise review: scientific and ethical roadblocks to human embryonic stem cell therapy." Stem Cells 24(10): 2162-2169.
Hellsten, J., et al.. Electroconvulsive seizures induce angiogenesis in adult rat hippocampus. Biol Psychiatry 2005; 58(11): 871-878.
Helmstaedter, C. e M. Kurthen. Memory and epilepsy: characteristics, course, and influence of drugs and surgery. Curr Opin Neurol 2001;14(2): 211-216.
Helmstaedter, C., et al.. Chronic epilepsy and cognition: a longitudinal study in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 2003;54(4): 425-432.
Hoefel Filho, A. P., Jaderson Costa da Costa ;2009. Indicadores de Prognóstico Cirúrgico pela Ressonância Magnética do Encéfalo em Pacientes Portadores de Epilepsia do Lobo Temporal com Esclerose Hipocampal Submetido a Amigdalohipocampectomia. PortoAlegre, Pontifícia Univesidade Católica do Rio Grande do Sul. H693i.
Jackson, G. D.. The diagnosis of hippocampal sclerosis: other techniques. Magn Reson Imaging 1995; 13(8): 1081-93.
Jin, H. K. et al. Intracerebral transplantation of mesenchymal stem cells into acid sphingomyelinase-deficient mice delays the onset of neurological abnormalities and extends their life span. J Clin Invest 2002;109(9): 1183-1191.
Kennedy, D. W. e J. L. Abkowitz. "Kinetics of central nervous system microglial and macrophage engraftment: analysis using a transgenic bone marrow transplantation model." Blood 1997; 90(3): 986-993.
Kokaia, M. et al.. Seizure development and noradrenaline release in kindling epilepsy after noradrenergic reinnervation of the subcortically deafferented hippocampus by superior cervical ganglion or fetal locus coeruleus grafts. Exp Neurol 1994;130(2): 351-361.
Kopen, G. et al. Marrow stromal cells migrate throughout forebrain and cerebellum, and they differentiate into astrocytes after injection into neonatal mouse brains. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96(19): 10711-10716.
Korbling, M. e Z. Estrov. Adult stem cells for tissue repair - a new therapeutic concept? N Engl J Med 2003; 349(6): 570-582.
Kotagal, P. et al. . Dystonic posturing in complex partial seizures of temporal lobe onset: a new lateralizing sign. Neurology 1989; 39(2 Pt 1): 196-201.
Krause, D. et al.. Multi-organ, multi-lineage engraftment by a single bone marrow-derived stem cell. Cell 2001; 105(3): 369-377.
Kuzniecky, R. et al.. Magnetic resonance imaging in temporal lobe epilepsy: pathological correlations. Ann Neurol 1987;22(3): 341-7.
Lee, J.,et al. Migration and differentiation of nuclear fluorescence-labeled bone marrow stromal cells after transplantation into cerebral infarct and spinal cord injury in mice. Neuropathology 2003;23(3): 169-180.
Li, Y. et al.. Human marrow stromal cell therapy for stroke in rat: neurotrophins and functional recovery. Neurology 2002; 59(4): 514-523.
Li, Y et al.. Adult bone marrow transplantation after stroke in adult rats. Cell Transplant 2001;10(1): 31-40.
Loddenkemper, H. L. History of epilepsy and seizure classification. Textbook of epilepsy surgey. HOLüders, Informa Healthcare 2008; 160-173
Loscher, W. et al.. Seizure suppression in kindling epilepsy by grafts of fetal GABAergic neurons in rat substantia nigra. J Neurosci Res 1998; 51(2): 196-209.
Loscher, W et al.. Cell and gene therapies in epilepsy--promising avenues or blind alleys? Trends Neurosci 2008; 31(2): 62-73.
Lu, D. et al. 1. Adult bone marrow stromal cells administered intravenously to rats after traumatic brain injury migrate into brain and improve neurological outcome. Neuroreport 2001; 2(3): 559-563.
Lüders Mesial Temporal Sclerosis. Textbook of epilepsy surgery. Lüders. Informa Healthcare 2008.: 249-251.
Madsen, T. M.et al.. Increased neurogenesis in a model of electroconvulsive therapy. Biol Psychiatry 2000; 47(12): 1043-1049.
Mahmood, A. et al.. Marrow stromal cell transplantation after traumatic brain injury promotes cellular proliferation within the brain. Neurosurgery 2004; 55(5): 1185-1193.
McNamara, J. O.. Cellular and molecular basis of epilepsy. J Neurosci 1994;14(6): 3413-3425.
Mezey, E.. Bone marrow and brain: unexpected allies or accidental acquaintances?" Stem Cell Rev 2005;1(1): 15-19.
Mezey, E et al.. Turning blood into brain: cells bearing neuronal antigens generated in vivo from bone marrow. Science 2000; 290(5497): 1779-1782.
Mezey, E. et al.. Transplanted bone marrow generates new neurons in human brains. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100(3): 1364-1369.
Mimeault, M. e S. K. Batra. Concise review: recent advances on the significance of stem cells in tissue regeneration and cancer therapies. Stem Cells 2006;24(11): 2319-2345.
Ming, G. L. e H. Song. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system. Ann Rev Neurosci 2005; 28: 223-250.
Morimoto, K. et al.. Kindling and status epilepticus models of epilepsy: rewiring the brain. Prog Neurobiol 2004; 73(1): 1-60.
Morrison, S. J. et al.. Regulatory mechanisms in stem cell biology. Cell 1997; 88(3): 287-298.
Nakano, H. et al.. CD11c(+)B220(+)Gr-1(+) cells in mouse lymph nodes and spleen display characteristics of plasmacytoid dendritic cells. J Exp Med 2001; 194(8): 1171-1178.
Nomura, T. et al.. I.V. infusion of brain-derived neurotrophic factor gene-modified human mesenchymal stem cells protects against injury in a cerebral ischemia model in adult rat. Neuroscience 2005; 136(1): 161-169.
Paglioli et al.. Survival analysis of the surgical outcome of temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis. Epilepsia 2004; 45(11): 1383-1391.
Paglioli, E. et al.. Seizure and memory outcome following temporal lobe surgery: selective compared with nonselective approaches for hippocampal sclerosis. J Neurosurg 2006; 104(1): 70-78.
Palmini, A., Da Costa, JC. Seleção de Candidatos à Cirurgia da Epilepsia: A Inseparável Parceria entre Conhecimento e Bom Senso. . Fundamentos neurobiológicos das Epilepsias: aspectos clínicos e cirúrgicos. J. Da Costa, Palmini, A., Yacubian, EMT, Cavalheiro, EA. . Sao Paulo1998. 2: 833-856.
Palmini, A., Da Costa, JC, Paglioli-Neto, E.. How to Select the Best Surgical Procedure for Patients with Temporal Lobe Epilepsy. . Epilepsy Surgery. H. Lüders, Comair, YG., 2001 Lippincott Williams & Wilkins: 675-684, .
Parent JM, Yu TW, Leibowitz RT, Geschwind DH, Sloviter RS, Lowenstein DH.Dentate granule cell neurogenesis is increased by seizures and contributes to aberrant network reorganization in the adult rat hippocampus.J Neurosci. 1997 May 15;17(10):3727-38
Parent JM.Injury-induced neurogenesis in the adult mammalian brain.Neuroscientist. 2003 Aug;9(4):261-72. Review
Perin, E. C., H. F. Dohmann, et al.. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation 2003; 107(18): 2294-2302.
Petersen, B. E. et al.. Bone marrow as a potential source of hepatic oval cells. Science 1999; 284(5417): 1168-1170.
Priller, J. et al.. Neogenesis of cerebellar Purkinje neurons from gene-marked bone marrow cells in vivo. J Cell Biol 2001;155(5): 733-738.