LITTERATURLISTE

São descritas a seguir as análises angulares do tornozelo referentes aos grupos GI – mulheres Eutróficas e GII- Mulheres Obesas, nas porcentagens do ciclo de marcha 12%, 48%, 62 % e 100%.

De acordo com Sutherland et al., (1980), as curvas de flexão-plantar e dorsiflexão são as mais complexas no plano sagital. O movimento de flexão plantar inicial é devido ao momento de força decorrente da força de reação ao solo gerada até que o apoio total do pé ao solo aconteça. De acordo com Perry, (2005) neste momento inicial de flexão plantar ocorre uma alta exigência dos músculos pré-tibiais para desacelerar o movimento de flexão plantar quando ma carga excessiva é distribuída no calcanhar no instante do choque do mesmo no solo. A dorsiflexão acontece durante o apoio simples e corresponde ao momento em que o corpo passa por sobre o pé oposto. Em seguida, os flexores-plantares aumentam sua ação elevando o calcanhar. A flexão plantar inicia com o desprendimento do pé e atinge o máximo quando o pé é elevado do solo para em seguida declinar até o final do balanço (SUTHERLAND et al., 1980). Este período de pré-balanço embora a amplitude de flexão plantar seja maior, a demanda de exigência dos músculos flexores plantares (sóleo e gastrocnêmios) é bem menor (PERRY, 2005). Importante considerar que os dois arcos dorsiflexores comportam-se de forma semelhante aos flexores plantares com maior exigência no primeiro arco (apoio simples) e menor exigência no segundo (balanço). Estes achados foram encontrados no presente estudo para as mulheres normais como representado na Figura 13 que apresenta ainda a curva média do Tornozelo de mulheres obesas.

Figura 13- Curva Angular Média (± desvio padrão) no plano sagital (em graus) do tornozelo das Mulheres Eutróficas e Mulheres Obesas.

A aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov apontou que todos os dados do tornozelo contemplaram os parâmetros de normalidade exigidos para aplicação da estatística paramétrica. A análise promovida pelo test t-student para amostras independentes apontou diferença entre os grupos para as variáveis Tornozelo na porcentagem do ciclo 12% D ( t=4,8;p<0,05) e E (t=4,5;p<0,05); na porcentagem do ciclo 48% D (t=2,3;p<0,05) e E (t=3,5;p<0,05) ; na porcentagem do ciclo 62% D (t= 3,4; p<0,05) e E ( t=4,0; p<0,05); na porcentagem do ciclo 100% D ( t= 16,4; p<0,05) e E (t= 13,7; p<0,05).

De acordo com Magalhães et al., (2003) qualquer alteração do peso corporal durante a marcha , altera a transferência de peso do calcanhar para a cabeça dos metatarsianos o que interfere nas características lineares tais como velocidade, comprimento do passo e passada.

No estudo de Blanc et al., (1999), foi realizada um análise dos movimentos do pé de 75 mulheres com idade média de 32,3 anos e massa variando de 42 a 70 Kg. O autor relata que a massa exerceu uma influência no que tange ao aumento da descarga de peso no ante-pé. Não observou diferenças na fase de balanço do membro para os movimentos angulares do tornozelo, somente na fase de apoio que se comportou com um aumento do tempo de descarga de peso, no entanto atribuiu este aumento à idade e não à massa.

A Figura 14 demonstra que tanto o tornozelo das mulheres eutróficas, quanto das mulheres obesas apresentaram as curvas de flexão-plantar e dorsiflexão no plano sagital. No entanto é perceptível o atraso do gráfico das mulheres obesas em relação ao traçado gráfico das mulheres eutróficas. Este achado relaciona-se com o importante decréscimo das variáveis espaço- temporais.

Figura 14- Representação gráfica da Média Angular dos movimentos de flexão dorsal e flexão plantar de tornozelos em Mulheres Eutróficas e Mulheres Obesas.

A tabela 10 descreve os valores de amplitude mínima, máxima, média e desvio-padrão do movimento do tornozelo na porcentagem de 12% do ciclo de marcha.

TABELA 10- Amplitude de movimento angular mínima, máxima, média e desvio-padrão da articulação do tornozelo para Porcentagem do Ciclo de Marcha 12% nos Grupos I e II.

Mínimo Máximo Média D.P.

D E D E D E D E

Grupo I -10,71 -12,03 5,52 2,02 -3,37 -4,43 3,99 4,16 Grupo II -20,17 -20,52 -2,92 -1,85 -9,28 -11,21 4,50 6,03 p* 0,001 0,001

* test t-student para amostras independentes (p <0,05).

Os valores negativos do gráfico correspondem ao movimento de flexão sendo notável o aumento deste movimento na fase de resposta de carga. Segundo Perry (2005), este já é um momento de grande exigência muscular dos músculos pré-tibiais para conter ou desacelerar o ritmo dos flexores plantares no momento em que a descarga de peso é transferida rapidamente para o calcanhar. O movimento aumentado de flexão plantar nas mulheres obesas é um indicativo de que os músculos pré-tibiais (tibial anterior, extensor longo dos dedos e do hálux) vão estar sobrecarregados tentando desacelerar esta flexão plantar exagerada.

Outro componente verificado no estudo de Colné et al., (2008) indica a dificuldade do indivíduo obeso em iniciar o movimento de marcha pela necessidade de desenvolver o torque muito maior do tornozelo para manter o equilíbrio. Neste estudo o autor infere que a redução do deslocamento do “PC” (Centro de Pressão de Massa) podia ser relacionada a uma limitação da força muscular disponível nestes indivíduos em função do seu peso ou a uma estratégia voluntária para impedir a queda do pé nesta fase da marcha.

A tabela 11 descreve os valores de amplitude mínima, máxima, média e desvio-padrão do movimento do tornozelo na porcentagem de 48% do ciclo de marcha. Neste momento o membro encontra-se na fase de apoio médio executando o primeiro arco de dorsiflexão do tornozelo compondo o chamado movimento de rolamento do tornozelo enquanto o sóleo atua para manter a estabilidade do apoio do membro. A atividade do sóleo é considerada a força de desaceleração dominante nesta fase (PERRY, 2005).

TABELA 11- Amplitude de movimento angular mínima, máxima, média e desvio-padrão da articulação do tornozelo para Porcentagem do Ciclo de Marcha 48% nos Grupos I e II.

Mínimo Máximo Média D.P.

D E D E D E D E

Grupo I -7,98 -9,98 7,23 2,59 -1,08 -3,62 4,19 3,30 Grupo II -7,04 -7,91 8,94 11,62 1,85 1,10 4,37 5,52 p* 0,022 0,001

* test t-student para amostras independentes (p <0,05).

O valor da média angular do tornozelo das mulheres normais indica que o tornozelo ainda está em flexão plantar controlando para entrar em dorsiflexão (valores negativos). No entanto para a mesma porcentagem do ciclo as mulheres obesas já encontram-se em dorsiflexão inferindo que o sóleo pode estar sobrecarregado na tentativa de desacelerar a dorsiflexão aumentada. Este achado irá refletir na porcentagem de ciclo de marcha seguinte pois aqui o membro das obesas deveria realizar uma flexão plantar assim como a executada pelas mulheres normais.

A tabela 12 descreve os valores de amplitude mínima, máxima, média e desvio-padrão do movimento do tornozelo na porcentagem de 62% do ciclo de marcha. Esta porcentagem do ciclo corresponde ao balanço inicial do membro momento em que o tornozelo inicia o segundo arco de dorsiflexão e tem o objetivo de liberar o pé para o avanço do membro à frente. O tornozelo está vindo de uma flexão plantar e necessita inverter o movimento para uma dorsiflexão e posterior liberação dos dedos. Eleva-se então a solicitação dos músculos Pré-tibiais direcionando o tornozelo para posição neutra em seguida dorsi-flexão (PERRY, 2005).

TABELA 12- Amplitude de movimento angular mínima, máxima, média e desvio-padrão da articulação do tornozelo para Porcentagem do Ciclo de Marcha 62% nos Grupos I e II.

Mínimo Máximo Média D.P.

D E D E D E D E

Grupo I -4,01 -8,62 9,77 4,67 1,62 -0,25 4,02 3,41 Grupo II -2,23 -4,32 12,98 17,78 5,92 4,92 4,52 5,25 p* 0,001 0,001

* test t-student para amostras independentes (p <0,05).

Na tabela 12, nota-se que o valor máximo angular do obeso indicou uma dorsi-flexão muito maior do que no indivíduo normal. Pode-se justificar este achado de duas maneiras. A primeira advém do fato de que na porcentagem do ciclo de marcha anterior (48%) o tornozelo das mulheres obesas já se encontrava em uma dorsiflexão maior que as mulheres eutróficas o que propiciou com que no balanço inicial elas conseguissem gerar um aumento neste sentido de amplitude de movimento.

Outra justificativa está no achado do estudo de Hue et al., (2007) que pontua que a uma pessoa obesa quando é submetida a uma oscilação para diante pequena e normal, a distribuição anormal da gordura do corpo na área abdominal (centro da articulação do tornozelo relativa da posição da massa) rende ao tornozelo um torque aumentado necessário para executar estabilizar o movimento. Isto sugere ainda que, estes indivíduos obesos, quando submetidos à esforços diários e perturbação postural, em particular aqueles com uma distribuição anormal da gordura de corpo na área abdominal, podem apresentar um risco mais elevado de queda do que indivíduos de massa corporal normal porque os obesos têm que gerar o torque do tornozelo de forma mais rápida e com uma taxa muito mais elevada de desenvolvimento de amplitude de Movimento.

Completando o ciclo de marcha, a tabela 13 descreve os valores de amplitude mínima, máxima, média e desvio-padrão do movimento do tornozelo na porcentagem de 100% do

ciclo de marcha. O movimento principal que ocorre nesta fase é a sustentação do tornozelo em neutro com a função de preparar o membro para o novo contato inicial. Na porcentagem do ciclo de marcha anterior (62%), o tornozelo apresentou-se em dorsi-flexão com aumento da ação dos músculos pré-tibiais garantindo uma posição neutra da articulação para um ótimo contato inicial. É aceitável uma queda de aproximadamente 5º de flexão plantar sugerindo discreta imprecisão dos dados (PERRY, 2005; VAUGHAN et al., 1999).

Importante enfatizar que o estímulo provável para maior solicitação muscular, principalmente do músculo tibial anterior, é a inércia do pé enquanto a tíbia está avançando. Esta intensa atividade muscular prepara os músculos pré-tibiais, dentre eles o tibial anterior, para a exigência que sofrerão na resposta à carga (PERRY, 2005; WINTER, 1991). Ressalta- se ainda que o momento inercial de qualquer segmento corporal sofre influência direta da massa corporal do segmento, pois a massa é diretamente proporcional ao momento de inércia dos segmentos conforme descrito por Winter, (1991).

TABELA 13- Amplitude de movimento angular mínima, máxima, média e desvio-padrão da articulação do tornozelo para Porcentagem do Ciclo de Marcha 100% nos Grupos I e II. Mínimo Máximo Média D.P.

D E D E D E D E

Grupo I 1,42 -4,69 15,14 10,34 7,53 4,85 3,98 3,52 Grupo II -22,97 -25,91 -4,73 -2,94 -14,15 -15,43 5,08 6,31 p* 0,001 0,001

* test t-student para amostras independentes (p <0,05).

Os achados da Tabela 13 além de apresentarem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos I e II (p<001) indicaram que o tornozelo das mulheres obesas realizou uma flexão plantar muito maior do que a esperada para a porcentagem do ciclo (aceitável uma flexão plantar de 3º a 5º, portanto -3 a -5). Isto pode ser justificado pelo momento inercial do pé que era de alcançar posição neutra com os músculos pré-tibiais

desacelerando. Como a massa destas mulheres é aumentada em relação ao outro grupo pode ter gerado influência sobre este movimento articular (PERRY, 2005; VAUGHAN et al., 1999; WINTER, 1991). O que indica a necessidade de estudos que façam maior inferência aos componentes cinéticos da marcha de indivíduos obesos.

Outra observação importante quanto ao balanço terminal é que com o aumento da massa corporal, os picos médios angulares diminuíram e a distância entre as regiões estáveis aumentaram significativamente. Estas observações sugerem que com aumento da massa corporal o sistema de controle do balanço torna-se menos sensível para regular oscilações do balanço do membro e do corpo. Todavia, os dados indicam a um fator importante da limitação para indivíduos obesos porque uma velocidade mais rápida do centro de pressão do pé (e a estabilidade diminuída) foram repetidamente associados com um risco aumentado de queda. (HUE et al., 2007).

Finalizando a análise angular da articulação do tornozelo com a sobreposição das imagens na Figura 15.

Figura 15- Sobreposição da curvas Médias das medidas angulares no plano sagital dos tornozelos das Mulheres Eutróficas e obesas.

Nota-se na Figura 15 o atraso do movimento angular das mulheres obesas em praticamente todo o ciclo de marcha, devido a redução da velocidade. Confirmando também a variação apresentada no final do ciclo de marcha como discutido na fase de balanço terminal.