No Brasil, de acordo com Guerra (2008), a trajetória higienista da década de 20 do século passado, no contexto das Colônias Agrícolas, preconizava o trabalho como uma imposição terapêutica associada ao tratamento moral e à ideia de reabilitação através de atividades de laborterapia e ergoterapia. Esse tinha uma função central na terapêutica asilar e era o meio e o fim do tratamento, porque ocupava o tempo ocioso dos crônicos irreversíveis, gerava renda para manutenção das colônias e asilos e garantia a boa ordem social.
A construção das Colônias Agrícolas foi fundamentada na concepção européia do valor terapêutico do trabalho como um meio de tratamento e, também, como um fim em si mesmo; por conseguir devolver à sociedade indivíduos capazes de contribuir com a nova ordem social e econômica naquele momento de derrocada da vocação agrícola da sociedade brasileira e do capitalismo incipiente (RESENDE, 1987, p.47). Entretanto, para o mesmo autor, a natureza do trabalho executado pelos asilados nessas colônias se relacionava a atividades consideradas pré-capitalistas, como o trabalho no campo, o artesanato e o trabalho
artístico. Interessante observar que essa é uma perspectiva de trabalho ainda comum nas atividades desenvolvidas nas OTs nos serviços de SM no Brasil.
Somente após 1964 que a psiquiatria passa a ser uma prática assistencial de massa, contribuindo com o processo de industrialização no Brasil ao assumir a tarefa de “preservar, manter e adestrar a força de trabalho (...) e atenuar os aspectos disfuncionais inerentes ao desenvolvimento capitalista” (RESENDE, 1987, p. 59). No entanto, uma experiência dos anos 20 no Hospital Juquery, em Franco da Rocha/SP, relatada por Lima (1999), denota que naquela época a laborterapia já era criticada, inclusive por psiquiatras. Osório César, psiquiatra, músico e crítico de arte, identificou, nas obras artísticas dos pacientes, uma semelhança com a produção dos artistas modernos. Vale lembrar que a Semana de Arte Moderna aconteceu em São Paulo, em 1922. Com o intuito de valorizar as dimensões artística, social e cultural dos “alienados” e não a dimensão psiquiátrica, Osório César publica
A expressão artística dos alienados e cria a Escola de Artes Plásticas do Juquery. Naquele
momento histórico do Brasil, um psiquiatra contrapõe a ciência psiquiatria e seu tratamento moral quando afirma que:
[...] a finalidade de um departamento de arte num hospital psiquiátrico não deveria ser apenas terapêutica, mas deveria visar também a reabilitação e a construção de alternativas fora do hospital, buscando profissões de acordo com a capacidade do paciente (LIMA, 1999, p.65).
Na década de 40 do mesmo século, a terapêutica ocupacional proposta por Nise da Silveira no Centro Psiquiátrico Nacional Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro/RJ, denominada como Arteterapia, via o trabalho como um recurso terapêutico em pé de igualdade com as demais práticas. Esse tinha a finalidade de beneficiar todos os pacientes, crônicos e agudos, com uma ocupação livremente escolhida e não como uma obrigação imposta. As atividades eram variadas (encadernação, costura, música, ateliês de pintura e modelagem etc.) e respeitavam a subjetividade dos pacientes, não possuindo um caráter financeiro de manutenção do hospital (GUERRA, 2008, p. 34).
Pode-se observar a influência dessa perspectiva no âmbito da SM pela presença marcante de atividades artísticas nas oficinas e do significado terapêutico do trabalho nos relatos de experiência dos trabalhadores de SM e nos documentos norteadores da Política Nacional de Saúde Mental sobre os Centros de Atenção Psicossocial.
Na Reforma Psiquiátrica, a partir da década de 80, em um contexto de abertura política, a atenção em SM passou a associar o projeto clínico ao projeto político. Foi realizada a crítica à psiquiatria tradicional e o trabalho passou a ser visto como instrumento de
reabilitação e reinserção sociais, criando novas inscrições da loucura na cultura e na cidadania. Nesse contexto, houve a participação de oficineiros não “psi” com diferentes discursos e relações sociais com a loucura, e se efetivou o respeito à singularidade na loucura com a invenção da clínica ampliada, antimanicomial ou psicossocial (GUERRA, 2008, p.39). Nota-se, ainda, a influência italiana marcada pela concepção de Desinstitucionalização encarnada na produção de contratualidades psicossociais, políticas e econômicas entre os sujeitos da experiência da loucura e a cidade como território, ampliando as possibilidades de relação e intervenção para além das cercanias dos dispositivos de atenção em SM.
De acordo com Amarante e Torre (2001, p. 28), a Desinstitucionalização no Brasil sofre influência da ideia de desospitalização do modelo norte-americano da Psiquiatria Comunitária e de transformação cultural do movimento italiano da Psiquiatria Democrática. Delgado (1987) discute a transformação do atendimento asilar e a construção de outras práticas no contexto histórico do Brasil, na década de 80 do século XX, a partir da prerrogativa de enfrentamento da reintegração social dos pacientes crônicos, ou seja, a reabilitação desses através de um processo de ressocialização.
No início da década de 90 do mesmo século, quando trabalhei junto a uma equipe de SM de uma UBS na cidade de Patos de Minas, interior de Minas Gerais, a diretriz mais importante para a nossa ação era a prioridade de atendimento aos egressos de hospitais psiquiátricos. Entretanto, na maioria das vezes, naquele momento, se mantinha a relação atendimento ambulatorial com o psiquiatra, para ter acesso à receita para a medicação, e encaminhamento para a internação, quando necessário. A atenção foi ampliada com o acompanhamento familiar ainda restrito ao trabalho da assistente social, com o atendimento psicoterápico pela psicologia e, mais tarde, oficinas e atividades festivas ainda restritas ao espaço físico do serviço, embora com visibilidade para a rua – espaço ampliado de circulação e contratualidade.
Em relato sobre uma experiência no Brasil realizada na década de 80 do século XX, junto à Colônia Juliano Moreira, Delgado (1987) considera que o primeiro passo para a transformação desse asilo psiquiátrico foi a emergência, pelos trabalhadores dessa instituição, de uma consciência dos dispositivos de cronificação existentes em suas relações com os pacientes. Tal consciência foi possível em virtude de um processo de democratização das relações com a construção de espaços de discussão sobre o trabalho desses profissionais com a participação política de todos, inclusive os internos; e, com o deslocamento da “perspectiva individual de compreensão e atendimento dos pacientes para uma perspectiva de abordagem coletiva de sua realidade” (DELGADO, 1987, p. 193). De acordo com o autor, tais ações
somente puderam acontecer pela contraposição à estrutura asilar e seus pressupostos médicos, administrativos, políticos e filosóficos.
O mesmo autor relata que o projeto anterior de trabalho assistido com vistas à
reabilitação tinha como prerrogativa a seleção dos pacientes mais aptos para a sua
implantação. Nesse, os pacientes eram responsáveis pela manutenção da instituição com atividades de faxina, capina, copa e cozinha, dentre outras. As relações eram de “dominação- submissão” com remuneração através de “favores, privilégios, acordos clandestinos”. Para explicitar tais relações cronificantes, a primeira etapa do novo projeto com vistas à
ressocialização tinha como dispositivo os “grupos-de-escuta” (reuniões semanais com todos
os segmentos), a criação de mini-equipes de trabalho e as reuniões plenárias com todos os envolvidos. Das discussões nos grupos-de-escuta nasceu, a partir das reivindicações dos pacientes, uma proposta de regulamentação e remuneração das atividades de trabalho desenvolvidas por eles no hospital colônia.
A questão da seleção dos pacientes que participaram do programa de ressocialização foi um dos impasses enfrentados pelos seus organizadores. Considerando-se que este nasceu da “organização coletiva dos internos (portanto, de reconstrução de um ethos social), [...] da crítica ao clientelismo (favorecimento dos pacientes ‘bons’ e ‘espertos’)” (DELGADO, 1987, p.194), não se poderia utilizar o diagnóstico clínico como recurso para o processo de seleção por este ser um dos elementos promotores de hierarquia, exclusão e autoritarismo contra os quais os participantes lutavam. Tal questão foi resolvida a partir do consenso de que participariam do programa todos os pacientes com atividades regulares na manutenção da instituição e com interesse em participar.
As atividades organizativas do programa eram a supervisão das atividades de trabalho dos pacientes pelos funcionários com a função de monitoria; os grupos operativos semanais com frequência obrigatória discutiam as “relações de trabalho, a natureza e divisão das tarefas, o uso do dinheiro, a frequência das atividades, a inclusão e exclusão de pacientes” (DELGADO, 1987, p. 194). Todo o processo sendo realizado através de votação e, em especial, a regulamentação dos mecanismos de exclusão e acesso ao programa. Além disso, existiam várias instâncias coletivas de coordenação, como as assembléias.
De acordo com o autor, em experiências brasileiras nas décadas de 70 e 80 do século XX, quando os trabalhadores e pacientes se propuseram a enfrentar o trabalho alienado, a recuperação da identidade social dos “pacientes” tornou-se possível. Sendo exemplos desse movimento o Hospital Eduardo Ribeiro (Manaus/AM), onde todos os pacientes discutiam a organização da produção agrícola e as formas de utilização do lucro (compra de material ou
divisão entre os trabalhadores); a Colônia Juliana Moreira (Rio de Janeiro/RJ), onde os pacientes participavam de assembléias e de passeatas reivindicando seu direito de receber bolsa de trabalho como salário por suas atividades no Centro de Reabilitação e Integração Social – CRIS e no Programa Etapa 1 (descrito acima); o Centro Agrícola de Reabilitação – CAR (Viamão/RS), onde os pacientes trabalhavam em estabelecimentos agrícolas da região, embora sua relação contratual e trabalhista ainda fosse mediada pelo CAR até sua alta, passando depois para a ação do Ministério do Trabalho (assim denominado naquele período).
Diante dos relatos, parece certo afirmar que a função terapêutica do trabalho somente pode ser concreta se produzir autonomia e se não houver processos de mais-valia, submissão e servidão dos trabalhadores (DELGADO, 1987, p. 196). Vemos, nessas experiências, o exercício da autogestão e da democracia direta, um princípio ético-político de reconhecimento da cidadania como um direito humano dos sujeitos da experiência da loucura e de democratização das relações e das ações no contexto dos dispositivos de SM. Tal perspectiva fundamenta a noção de trabalho na ECOSOL.
No transcurso da história da relação entre loucura e trabalho, a experiência brasileira também tem sido influenciada pela ciência e práticas seculares da Psiquiatria, pela Antipsiquiatria, pela Psiquiatria Comunitária Norte Americana e pelos movimentos que engendraram as RPs após a Segunda Guerra Mundial na França, com a Psiquiatria Social e de Setor, além da Psicoterapia Institucional.
De acordo com Amarante (2007, p. 102), a influência da Psiquiatria Democrática Italiana sobre a SM e a AP no Brasil aparece nos princípios de democratização, participação
social, co-responsabilização, acolhimento, ou seja, na lógica de desmontagem e superação do
modelo manicomial; além disso, ampliou o conceito de setor para o de território como “espaço de trocas reais e simbólicas, que deve também ser transformado”.
Aponta, também, a influência da Comunidade Terapêutica (Antipsiquiatria) e da Psicoterapia Institucional nos dispositivos políticos da assembléia, da reunião de equipe e da constituição de associações de usuários, familiares de trabalhadores da SM. Da Psiquiatria de Setor, o autor enfatiza a contribuição para o deslocamento das ações em SM para outras categorias profissionais, para além do psiquiatra, e a estratégia da referência e contra- referência entre os serviços de SM organizados em rede. Da Psiquiatria Comunitária, outros dois deslocamentos: da noção de psiquiatria para a de saúde mental, incluindo a dimensão psicossocial; e do hospício para a comunidade, implicando a sociedade em sua responsabilidade com a loucura, assim como o fez a Psiquiatria de Setor.
Entretanto, não encontramos, nas contribuições do autor, a influência da noção de
Empresa Social como o intercâmbio entre o mundo da assistência e o mundo da produção
(ROTTELI; LEONARDIS; MAURI, 1994) da Psiquiatria Democrática Italiana sobre a experiência brasileira. O que nos faz pensar qual concepção de trabalho tem norteado as práticas clínicas e sociais de inclusão social pelo trabalho em curso nos dispositivos de SM.
A relação entre loucura e trabalho nas experiências brasileiras abordadas anteriormente não traz, em suas prerrogativas, o significado do trabalho como direito humano do cidadão sujeito da experiência da loucura, mas ainda o define como um dos recursos terapêuticos importantes no processo de atenção e cuidado em SM.
Em relação ao início do processo da RP no Brasil, tomamos como exemplos as experiências do CAPS Prof. Luis Cerqueira, criado em 1987 na cidade de São Paulo, e do NAPs, criado em 1989 em Santos, como perspectivas pioneiras no processo de construção de uma “nova práxis” de atenção integral em SM em Saúde Coletiva no Brasil. Incluindo nessa as práxis referentes à relação entre loucura e trabalho. Amarante (2008), analisando os projetos desses dois dispositivos, considera que eles realizaram rupturas com o modelo epistêmico da psiquiatria, com o conceito de sofrimento psíquico como doença mental, com o princípio da instituição asilar como recurso terapêutico e com o princípio normatizador do tratamento moral.
Em relação à dimensão trabalho nessas práxis, encontramos que, no projeto do CAPS Prof. Luis Cerqueira, a família e o trabalho são vistas como dimensões do campo macro social a serem considerados no programa de psicoterapia, socioterapia e terapia ocupacional; ou seja, são dimensões que contribuem terapeuticamente com o tratamento.
No projeto do NAPs, em Santos, o trabalho compôs, desde o início, o projeto
terapêutico do cuidado na Atenção Psicossocial juntamente com outras atividades como o
atendimento individual, o atendimento aos familiares, as assembléias, os passeios, as visitas domiciliares, dentre outras; ou seja, o trabalho era considerado um dos componentes importantes na construção do poder de contratualidade social dos sujeitos da experiência da loucura, sendo o principal foco de atenção das práticas de atenção e cuidado da equipe do NAPs.
Nessas experiências pioneiras da década de 80, ainda não havia a referência ao dispositivo “oficina” como uma nova prática clínica e social da assistência em SM no âmbito dos centros de saúde (depois unidades básicas de saúde), dos centros de atenção psicossocial, dos centros de convivência, dentre outros, como preconizou a II Conferência Nacional de Saúde Mental em 1992.
A experiência de Santos, em 1989, guarda uma forte proximidade com a triestina tanto no tocante às ações construídas no campo da atenção em SM aos antigos internos da Casa de Saúde Anchieta quanto na dimensão política e militante de seus atores. Atuando em equipe com perspectiva autogestionária, estes implantaram mudanças na assistência aos internos respaldados pela influência da experiência exitosa em Trieste com Basaglia e Rotteli, pelo momento histórico de construção do Movimento da Luta Antimanicomial deflagrado em 1987 no encontro de Bauru e, também, pelo apoio político do poder público local de Santos naquele momento.
Podemos observar a influência marcante da experiência italiana nos movimentos que engendraram a Reforma Psiquiátrica Brasileira a partir de um artigo comemorativo aos vinte anos da intervenção na Casa de Saúde Anchieta. Nesse, Kinoshita (2009) aponta que as transformações, naquele período, estavam para além da dimensão do cuidado e da assistência e perpassavam as novas relações entre o saber e o fazer psi e os pacientes, antes internos – sendo identificadas como um processo de Desinstitucionalização, no qual a assembléia era o dispositivo fundante das práticas sociais a serem construídas.
As assembléias não foram instituídas como ‘espaços terapêuticos’, mas lugar de enfrentamento e debates sobre a vida de todos no interior da instituição, verdadeira Ágora para a ‘política’ interna, mas também espaço de debates e discussões sobre a política no exterior da instituição: exclusão, estigma, pobreza, desemprego, raça, cor, credos, etc... Não se constituíam como espaços de deliberação formal, sob a regra do domínio da maioria, mas sim como dispositivos de intensificar as contradições e, ao mesmo tempo, exercício para a participação e corresponsabilização na formação de consensos, onde havia uma diretriz: ninguém poderia ser excluído! Isto é, não havia pré-requisitos para a participação (estado mental, social ou clínico). Profissionais, funcionários de todas as seções, pacientes e familiares foram envolvidos neste processo de crítica da instituição e construção de novas normas institucionais (KINOSHITA, 2009, p. 4).
Existia, então, nesse processo, o princípio ético, estético e político da autogestão, que também fundamenta a organização do trabalho na perspectiva da Economia Solidária, incluídas nesse campo as iniciativas de geração de trabalho e renda solidários desenvolvidas pelos que são atendidos pelos serviços de SM. Em sua dimensão intersubjetiva, construída pelos princípios éticos da cooperação e da solidariedade, a autogestão configura-se como um contraponto ao modo de produção capitalista.
Basaglia (1985, p.26) comentou a experiência das assembléias realizadas no Hospital Psiquiátrico de Gorizia, na Itália, dizendo que estas não eram psicoterapia de grupo e significavam oferecer várias alternativas de participação ou não nas atividades proporcionadas, sendo uma delas comparecer às reuniões. A proposta era criar um território
de confronto e verificação recíproca onde a participação fosse espontânea, onde os
participantes aceitassem o encontro e o confronto com os outros, tendo a possibilidade de decidir sem assujeitamento a uma organização com uma ordem e um fim determinados. Assim, havia uma contraposição à realidade social que considerava o doente como um indivíduo sem direitos, colocando, entre parênteses, tanto a desconsideração deste como uma
pessoa quanto a própria doença.
Sobre o processo de despsiquiatrização, o mesmo autor afirma que é necessário negar tanto a doença como o mandato social e a função da psiquiatria, “negar tudo que possa dar um sentido predefinido à nossa conduta” (BASAGLIA, 1985, p.29). Além disso, defende a necessidade de negar a irrecuperabilidade do doente, negando sua conotação psiquiátrica, negando sua doença como definição científica, despsiquiatrizando o trabalho da psiquiatria e recomeçando em um território ainda virgem, por cultivar.
A experiência italiana inspira e fundamenta o processo da RP brasileira e também o Movimento da Luta Antimanicomial, instaurando uma luta política na qual são travadas as relações de poder entre trabalhadores, usuários e familiares organizados através de um movimento social; o Estado Brasileiro no contexto anterior e posterior à ditadura militar quando se inicia o processo de redemocratização no país; a Psiquiatria, suas instituições e seu corporativismo no contexto do mercado da doença mental, tendo como aliada a indústria farmacêutica, que persiste em se manter hegemônica no campo da SM no Brasil.
A Luta Antimanicomial é o movimento social que surgiu em reação ao tratamento desumano e desumanizante dispensado aos portadores de transtorno mental nas instituições psiquiátricas, que contribuiu com a implantação da política pública da Reforma Psiquiátrica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil a partir de 1992. Porém, mais que uma reação frente a um modelo assistencial, é um movimento que contesta as concepções acerca da loucura e implica não somente no questionamento do saber e fazer técnico (psiquiátrico). Envolve, também, a discussão de aspectos clínicos, políticos, sociais, culturais e jurídicos, o que exige um envolvimento de toda a sociedade num trabalho de desconstrução da representação da loucura que possibilite o resgate da cidadania do portador de transtornos mentais (TENÓRIO, 2002).
De acordo com o referido autor, no Brasil, a reforma psiquiátrica se insere no movimento pela redemocratização do país, ocorrido na segunda metade da década de 1970, se somando a muitas outras lutas e questionamentos das instituições sociais tais como a educação e o trabalho. Porém, não é um movimento surgido no país, mas uma ressonância de um movimento já estabelecido na Europa a partir da Segunda Guerra Mundial.
Em publicação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), Amarante (1997) relata a história da reforma psiquiátrica, contextualizando sua perspectiva política e cultural desde os anos 70 no contexto da luta da sociedade civil organizada contra a ditadura militar no Brasil. Em 1978, nasce, no Rio de Janeiro, o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM) tendo como bandeira de luta o processo de desinstitucionalização, não desconsiderando as precárias condições de atendimento aos pacientes nas instituições psiquiátricas do Ministério da Saúde; e, em 1987, em Bauru/SP, durante o II Congresso Nacional de Trabalhadores da Saúde Mental, nasce o Movimento da Luta Antimanicomial com o lema “Por uma sociedade sem manicômios”, instaurando uma ruptura epistemológica e estratégica com o modelo psiquiátrico tradicional presente tanto nas instituições psiquiátricas quanto no saber médico sobre a loucura que as sustentavam.
Nesse sentido, esses acontecimentos e atores políticos importantes caracterizam a reforma psiquiátrica como “um processo permanente de construção de reflexões e transformações que ocorrem a um só tempo, nos campos assistencial, cultural e conceitual”