Part I: COVER ESSAY
2 Theoretical Foundation
2.5 Legitimacy in Organisational Institutionalism
Das 135 faces proximais avaliadas pelo método da OMS, todas foram classifi cadas como saudáveis, destas, só 87 foram confi rmadas pela lupa e seis possuíam cárie em dentina intermédia ou profunda. Pelo facto deste método epidemiológico não ter detectado qual- quer face cariada, não é determinável a existência de relação entre os dois métodos em confronto (X2 = ind.) (Anexo 26). Aquando da aplicação da microscopia com luz polariza-
da, a totalidade das 134 faces avaliadas pelo método da OMS, foram classifi cadas como íntegras. Destas, 84 viram o diagnóstico confi rmado por esta técnica histológica e duas faces possuíam cárie em dentina profunda. Os restantes diagnósticos distribuíram-se es- sencialmente por cáries de esmalte e dentina superfi cial. Tal como na análise anterior, não é determinável uma relação com o critério histológico de referência (X2 = ind.) (Anexo 27).
Com efeito, e como seria expectável, o método OMS revela uma total ausência de sensibi- lidade na detecção de cáries não cavitadas, razão pela qual se prescinde da apresentação das respectivas curvas ROC.
O método OMS alternativo identifi cou 131 faces saudáveis das 135 apresentadas, mas da- quelas somente 87 diagnósticos foram confi rmados pela lupa. Os 44 restantes deste grupo distribuíram-se maioritariamente por escalões de cárie na 1/2 externa do esmalte e do 1/3 externo da dentina e, com apenas dois diagnósticos a pertencerem à dentina intermédia ou profunda. As quatro cáries diagnosticadas por este método epidemiológico foram con- fi rmadas como pertencendo ao nível do 1/3 interno da dentina. Assim, podemos afi rmar a existência de uma correlação directa entre os dois métodos em estudo (2 = 107,177 para
p<0,001) e com uma intensidade excelente (Cramer´s V = 0,892 para p<0,001) (Anexo
28). A aplicação da microscopia com luz polarizada evidencia igual comportamento por
parte do método OMS alternativo, (2 = 15,610 para p<0,002) mas com uma intensidade
reduzida (Cramer´s V = 0,342 para p<0,002) (Anexo 29).
A lupa e a microscopia com luz polarizada revelaram, respectivamente, apenas seis e dois diagnósticos positivos, quando se consideraram, histologicamente positivos, os níveis 3 e 4 de Ekstrand (Ekstrand, Ricketts et al. 1997). Esta prevalência é altamente perturbadora para a determinação da sensibilidade, não permitindo resultados falsos – negativos, por muito poucos que sejam. Por último, estas condições de prevalência, difi cultam a estimativa da exactidão e diminuem o grau de confi ança mediante resultados positivos.
Desta forma, no método OMS alternativo e, com validação pela lupa, a AUC evidenciada na amostra foi de 83,4% (p<0,007), mas pelas razões anteriormente apontadas, a estima- tiva intervalar, com 95% de confi ança, está destituída de signifi cado clínico (0 a 100%). Considerando um ponto crítico de 0,5, o que é o mesmo que dizer, que se consideram faces proximais cariadas as diagnosticadas pelo método OMS alternativo, este método apresenta uma sensibilidade de 66,8% e uma especifi cidade de 99,9%, logo, mais conser- vador que ávido pela positividade, de acordo com um cenário de tão baixa prevalência de lesões confi rmadas histologicamente. (Tabela 22; Fig. 23).
Tabela 22. EXACTIDÃO DO MÉTODO OMS ALTERNATIVO COM LUPA (faces proximais)
TABELA DE RESULTADOS
Classifi cação dicotómica de cárie a partir de Ekstrand 3 e 4 Valid N (listwise)
Positivea 6
Negative 129
Missing 4
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Cariado.
ÁREA SUBJACENTE À CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico OMS alternativo
Asymptotic 95% Confi dence Interval
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Lower Bound Upper Bound
,833 ,118 ,006 ,000 1,000
The test result variable(s): Diagnóstico OMS alternativo has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5
COORDENADAS DA CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico OMS alternativo
Positive if Greater
Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specifi city
-1,00 1,000 1,000
,50 ,667 ,000
2,00 ,000 ,000
The test result variable(s): Diagnóstico OMS alternativo has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group.
A aplicação da microscopia revelou, ainda dentro da mesma análise e com os mesmo cri- térios, apenas duas faces cariadas e, destas o estudo epidemiológico não revelou qualquer alteração patológica. Mais do que o desacerto do método é, o rigor do critério histológico associado à insufi ciência da amostra, que não permite uma análise inferencial e assim, se compreende uma AUC de 48,6% e que com 94,2% de probabilidade não será diferente de 50%. Dentro dos mesmos condicionalismos, o método não revela qualquer sensibilidade para uma especifi cidade de 96,9% (Tabela 23; Fig. 24).
Tabela 23. EXACTIDÃO DO MÉTODO OMS ALTERNATIVO COM MICROSCOPIA (faces proximais)
TABELA DE RESULTADOS
Classifi cação dicotómica de cárie a partir de L polarizada 3 e 4 Valid N (listwise)
Positivea 2
Negative 132
Missing 5
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Cariado.
ÁREA SUBJACENTE À CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico OMS alternativo
Asymptotic 95% Confi dence Interval
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Lower Bound Upper Bound
,485 ,200 ,941 ,092 ,878
The test result variable(s): Diagnóstico OMS alternativo has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5
COORDENADAS DA CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico OMS alternativo
Positive if Greater
Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specifi city
-1,00 1,000 1,000
,50 ,000 ,030
2,00 ,000 ,000
The test result variable(s): Diagnóstico OMS alternativo has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group.
O método ICDAS II avaliou 135 faces dentárias, 114 das quais foram classifi cadas como saudáveis, embora somente 84 tivessem igual diagnóstico pela análise com lupa. As restan- tes 30 faces foram classifi cadas pela mesma técnica histológica como cáries da 1/2 externa do esmalte (n = 15) ou do 1/3 externo da dentina (n = 15). Das 17 lesões classifi cadas como de grau I ou II, maioritariamente, foram classifi cadas como cáries pertencentes ao 1/3 externo da dentina ou mais superfi ciais. As quatro lesões tipo III foram agrupadas na classe das lesões no 1/3 interno da dentina. A correlação directa entre os dois sistemas classifi cativos pode-se generalizar, embora a força de associação seja moderada (Kendall´s tau-b = 0,517; p<0,001) (Anexo 30).
O desempenho deste método epidemiológico, quando avaliado com microscopia de luz polarizada, não se afasta do descrito anteriormente. O facto deste método histológico só
ter avaliado, como de maior gravidade, duas faces cariadas no 1/3 intermédio da dentina e ambas terem sido identifi cadas pelo ICDAS II, como lesões do tipo II, permite a compre- ensão de uma relação directa entre os dois métodos de diagnóstico, não obstante ser com intensidade reduzida (Kendall´s tau-b = 0,429; p<0,001) (Anexo 31).
Determinando a validade do método ICDAS II e, usando para o efeito a lupa, verifi ca-se uma AUC de 98,7% (p<0,001), mas a projecção deste valor com 95% de confi ança (0,1% - 99,9%) destituí-o de signifi cado prático, originário na reduzida frequência de faces caria- das, em parte, devido à perda de casos estatísticos. Em todo caso, considerando o ponto crítico (1,5 - ICDAS), este método garantiu, na amostra em estudo, 99,9% de sensibilidade e 91,4% de especifi cidade quando está em causa a determinação de cáries em dentina do 1/3 médio ou mais profundas (Tabela 24; Fig. 25).
Tabela 24. EXACTIDÃO DO MÉTODO ICDAS COM LUPA (faces proximais)
TABELA DE RESULTADOS
Classifi cação dicotómica de cárie a partir de Ekstrand 3 e 4 Valid N (listwise)
Positivea 6
Negative 129
Missing 4
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Cariado.
ÁREA SUBJACENTE À CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS
Asymptotic 95% Confi dence Interval
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Lower Bound Upper Bound
,986 ,012 ,000 ,000 1,000
The test result variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5
COORDENADAS DA CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS
Positive if Greater
Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specifi city
-1,00 1,000 1,000
5,00 1,000 ,116
15,00 1,000 ,085
25,00 ,667 ,000
31,00 ,000 ,000
O ICDAS II, quando validado pela microscopia de luz polarizada, permite uma AUC de 92,9% (p<0,039) e a estimativa de tal propriedade, com 95% de confi ança, varia entre 87,6% e 98,2%. Tal como na análise anterior, o melhor ponto crítico mantém-se em (1,5 – ICDAS), mas desta vez, para 99,9% de sensibilidade mas ligeira diminuição de especifi - cidade, 88,5% (Tabela 25; Fig. 26).
Fig. 25. Exactidão do método ICDAS II com lupa (faces proximais).
Tabela 25. EXACTIDÃO DO MÉTODO ICDAS II COM MICROSCOPIA (faces proximais)
TABELA DE RESULTADOS
Classifi cação dicotómica de cárie a partir de L polarizada 3 e 4 Valid N (listwise)
Positivea 2
Negative 132
Missing 5
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Cariado.
ÁREA SUBJACENTE À CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS
Asymptotic 95% Confi dence Interval
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Lower Bound Upper Bound
,928 ,027 ,038 ,875 ,981
The test result variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5
COORDENADAS DA CURVA Test Result Variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS
Positive if Greater
Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specifi city
-1,00 1,000 1,000
5,00 1,000 ,144
15,00 1,000 ,114
25,00 ,000 ,030
31,00 ,000 ,000
The test result variable(s): Diagnóstico Clínico - ICDAS has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group.
A utilização do DIAGNOdent® na análise das 132 superfícies proximais revelou 98 como
saudáveis, e todas, com auxílio da lupa, foram confi rmadas histologicamente enquanto tal, ou no máximo, contendo lesão no 1/3 externo da dentina. Dos diferentes estratos de lesões diagnosticadas pelo DIAGNOdent®, maioritariamente, a lupa considerou como pertencen-
do aos grupos do 1/3 externo da dentina ou mais superfi ciais. De realçar que das seis cáries diagnosticadas por este método histológico (nível 3 ou 4), quatro foram detectadas como cárie de esmalte superfi cial e duas como cárie profunda de dentina pelo mesmo aparelho. Estes factos consubstanciam uma inexistente força de correlação entre os estratos das duas medidas (Kendall´s tau-b = 0,099; p<0,260) (Anexo 32).
A análise de frequências entre os estratos produzidos pelo DIAGNOdent® e a técnica mi-
croscópica revela, nas 131 faces avaliadas, resultados sobreponíveis aos anteriores. Des- taca-se que, a esmagadora maioria de resultados produzidos pelo laser obtiveram uma correspondência entre a lesão de dentina superfi cial ou mais benigna. As duas cáries em dentina intermédia, validadas pela microscopia de luz polarizada, foram classifi cadas, pelo DIAGNOdent® como cárie profunda de dentina. Uma vez mais, é inexistente a correlação
directa entre os estratos das duas medidas (Kendall´s tau-b = 0,099; p<0,305) (Anexo 33). Dos registos estratifi cados resultantes das análises do DIAGNOdent®, avaliados com recur-
so da lupa, constata-se uma AUC de 87,7% (p<0,003) e uma estimativa populacional para o mesmo parâmetro entre 80,5% e 94,9% com 95% de confi ança. Ao admitir-se o ponto crítico 0,5, isto é, se, se considerar como cárie todos os valores acima do primeiro estrato das medidas deste aparelho, verifi ca-se uma sensibilidade de 100% e uma especifi cidade de 77,7% (Tabela 26; Fig. 27).
Tabela 26. EXACTIDÃO DO DIAGNOdent® COM LUPA (faces proximais) TABELA DE RESULTADOS
Classifi cação dicotómica de cárie a partir de Ekstrand 3 e 4 Valid N (listwise)
Positivea 6
Negative 126
Missing 7
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Cariado.
ÁREA SUBJACENTE À CURVA Test Result Variable(s): Medidas estratifi cadas - DIAGNOdent®
Asymptotic 95% Confi dence Interval
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Lower Bound Upper Bound
,876 ,037 ,002 ,804 ,948
The test result variable(s): Medidas estratifi cadas - DIAGNOdent® has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5
COORDENADAS DA CURVA Test Result Variable(s): Medidas estratifi cadas - DIAGNOdent®
Positive if Greater
Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specifi city
-1,00 1,000 1,000
,50 1,000 ,222
1,50 ,333 ,111
2,50 ,333 ,079
4,00 ,000 ,000
The test result variable(s): Medidas estratifi cadas - DIAGNOdent® has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group.
Fig. 27. Exactidão do DIAGNOdent® com lupa (faces proximais).
As mesmas propriedades quando determinadas com recurso à microscopia com luz polari- zada, revelam uma AUC de 96,2% (p<0,026) e com 95% de probabilidade pode-se afi rmar que aquela se situa entre 91,1% e 99,9%. Baseado neste método padrão, o ponto crítico ideal de 2,5 para DIAGNOdent®, permite uma sensibilidade de 99,9% com apenas 7,9%
de falsos – positivos (Tabela 27; Fig. 28). Da análise dos resultados com os dois métodos histológicos, constata-se a incongruência dos pontos críticos na obtenção das mesmas propriedades optimizadas. Basta considerar que, com o ponto crítico de 2,5 determinado pela microscopia, obteríamos uma sensibilidade inaceitável (66,6%) com a lupa. Apesar dos parâmetros de validade serem de mesma ordem de grandeza, independentemente do método histológico aplicado, verifi ca-se, nas faces proximais, a inexistência de correlação entre a intensidade do DIAGNOdent® e a gravidade da lesão validada pela profundidade,
Tabela 27. EXACTIDÃO DO DIAGNOdent® COM MICROSCOPIA (faces proximais) TABELA DE RESULTADOS
Classifi cação dicotómica de cárie a partir de L polarizada 3 e 4 Valid N (listwise)
Positivea 2
Negative 129
Missing 8
Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is Cariado.
ÁREA SUBJACENTE À CURVA