En potensiell utfordring er at de ansatte ved legekontoret ikke ser betydningen eller effekten av tiltaket. For å imøtekomme en slik oppfatning bør prosjektgruppen vise til evidensen bak ASA-profylakse, og illustrere effekten med visuelle hjelpemidler.
Ettersom fastlegene ved Gjøvik legesenter har et stort arbeidspress, er det viktig å unngå merarbeid. I den forbindelse er det viktig å presisere at hovedarbeidet vil pålegges de to helsesekretærene. Dette kan imidlertid gjøre at helsesekretærene opplever en økt
26 arbeidsmengde, og dersom dette viser seg å bli et problem bør man vurdere om det skal
frigjøres tid fra klinikken til forbedringsarbeidet i en periode.
Etter samtale med daglig leder på Gjøvik legesenter har det kommet frem at legesenteret har hatt mangel på fastleger over tid, hvilket har medført utskiftninger av legene og mangel på kontinuitet. Dersom det skulle bli nyansettelser i løpet av kvalitetsforbedringsperioden er det viktig å gi en grundig innføring i prosjektet og at helsesekretærene har ansvaret for å minne om pasientenskjema og journalmal
27
5 DISKUSJON OG KONKLUSJON
Kunnskapsgrunnlaget for å gi lavdose ASA til gravide kvinner med høy risiko for preeklampsi har vi konkludert med er sterkt. Det er rimelig å anta at pasienter ved
legekontoret forventer at faglige retningslinjer følges, og at de får den beste behandlingen som er tilgjengelig. Ettersom dette ikke er faktum i dag, er dette et viktig argument for
gjennomføring av kvalitetsprosjektet.
Tiltakene vi ønsker å iverksette er enkle å gjennomføre og lite belastende for både fastlege og helsesekretær. Det som derimot krever noe mer tid og ressurser er måling av tiltakene våre.
Ettersom bruk av ASA antas å redusere insidensen av preeklampsi med 10-20% (3) og man ved Gjøvik legekontor har to kvinner med preeklampsi i året, vil det ved en perfekt
gjennomføring av prosjektet gi en reduksjon på én til to preeklampsier i løpet av fem år. Fordi Gjøvik legesenter allerede plukker opp noen kvinner som sendes til spesialistvurdering, kan det hende at det er mer realistisk å anta at våre tiltak kun vil gi en reduksjon på nærmere én preeklampsi enn to per fem år. Dette er et lavt tall, men ettersom preeklampsi har såpass store konsekvenser for mor og barn kan man argumentere for at gevinsten ved å forhindre
tilstanden likevel er stor, totalt sett.
En utfordring i dette kvalitetsprosjektet er at leder for Norsk forening for allmennmedisin, Marte Kvittum Tangen mener at oppstart av ASA hos gravide kvinner er en
spesialistoppgave. Staff og NGF på sin side hevder at fastleger bør starte opp med ASA. Å vurdere om en gravid kvinne skal ha ASA-profylakse er lite krevende, og det foreligger få kontraindikasjoner mot ASA. På grunn av denne uenigheten er de nye retningslinjene til NGF foreløpig ikke implementert i Helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsomsorgen.
Svangerskapsomsorgen er i stadig endring, og i mai 2020 vedtok Stortinget at alle gravide kvinner skal tilbys tidlig ultralydundersøkelse (41). Veien fra stortingsvedtak til
gjennomføring i praksis er lang, men det er uansett tenkelig at man i fremtiden har et spesialisttilbud til alle gravide kvinner rundt uke 12, hvor man også kan vurdere indikasjon for ASA-behandling.
Uansett kan det hende at et nasjonalt handlingsprogram for ASA-profylakse med klare felles retningslinjer hadde vært hensiktsmessig. Hvis ansvaret for identifisering av
risikosvangerskap blir værende hos fastlegene, kunne man forslå å opprette en egen takst for å
28 vurdere ASA-profylakse, som ville gitt fastlegene økonomiske insentiver for å bli bedre på dette.
I påvente av organisering av tidlig ultralyd og klargjøring rundt hvilken lege som skal initiere ASA-behandling, tror vi det er hensiktsmessig å innføre bedre oppfølging av gravide kvinner med risikofaktorer for preeklampsi. Totalt sett tror vi at fordelene ved å gjennomføre dette kvalitetsprosjektet overgår ulempene.
29
REFERANSER
1. Barlindhaug SF. Preeklampsi og hypertensive svangerskapskomplikasjoner [Internett].
Tiller: Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL); 2020 [oppdatert 18.08.2020; sitert 14.10.2020]. Tilgjengelig fra:
https://legehandboka.no/handboken/kliniske- kapitler/obstetrikk/tilstander-og-sykdommer/komplikasjoner-i-svangerskapet/preeklampsi-og-eklampsi/.
2. Staff A, Kvie A, Langesæter E, Michelsen TM, Moe K, Strand KM, et al.
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi [Internett]. Oslo: Norsk Gynekologisk forening; 2020 [oppdatert 16.02.2020; sitert 06.09.2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk- forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/hypertensive-svangerskapskomplikasjoner-og-eklampsi/
3. August PoJ, A. Prevention [Internett]. Waltham: UpToDate; 2020 [oppdatert 14.07.2020; sitert 06.09.2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-prevention#H20.
4. BMJ Best Practice. Preeclampsia [Internett] London: BMJ Publishing Group; 2020 [oppdatert 18.02.2020; sitert 06.09.2020]. Tilgjengelig fra:
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/326/pdf/326/Preeclampsia.pdf.
5. NICE. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management [Internett]. London:
NICE; 2019 [oppdatert 25.06.2019; sitert 06.09.2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng133.
6. Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. International Journal of Gynecology &
Obstetrics. 2019;145(S1):1-33.
7. Duley L MS, Hunter KE, Seidler A, Askie LM. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019(10).
8. Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim, G., et al. Modell for kvalitetsforbedring - utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid [Internett].
Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015 [oppdatert 28.05.2015; sitert 04.10.2020. Tilgjengelig fra:
https://www.fhi.no/publ/2015/modell-for-kvalitetsforbedring--utvikling-og-bruk-av-modellen-i-praktisk-fo/.
9. Statistisk Sentralbyrå. Fødte [Internett]. Oslo: Statistisk sentralbyrå (SSB); 2020 [oppdatert 11.03.2020; sitert 14.10.2020]. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/fodte/.
10. Staff A, Andersgaard AB, Henriksen T, Langesæter E, Magnussen E, Michelsen TM, et al. Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi [Internett]. Oslo: Norsk
Gynekologisk Forening; 2014 [sitert 06.10.2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk- forening/veiledere/arkiv-utgatte-veiledere/veileder-i-fodselshjelp-2014/28.-hypertensive-svangerskapskomplikasjoner-og-eklampsi-pasientinformasjon-2016/.
11. Helsedirektoratet. Risikofaktorer for preeklampsi hos gravide bør vurderes på første svangerskapskonsultasjon. [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2019 [oppdatert 27.08.2019;
sitert 06.09.2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen/preeklampsi/risikofakt orer-for-preeklampsi-hos-gravide-bor-vurderes-pa-forste-svangerskapskonsultasjon#null-praktisk.
12. Backe B. Svangerskapsomsorgen i Norge - mange unødvendige kontroller [Internett].
Oslo: Tidsskrift for Den norske legeforening; 2002 [oppdatert 30.08.02; sitert 14.10.2020].
30 Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2002/08/aktuelt-problem/svangerskapsomsorgen-i-norge-mange-unodvendige-kontroller.
13. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy.
Obstet Gynecol. 2018;132(1):e44-e52.
14. LeFevre ML. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(11):819-26.
15. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking:
systematic review of controlled studies. Bmj. 2005;330(7491):565.
16. Spradley FT. Metabolic abnormalities and obesity's impact on the risk for developing preeclampsia. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2017;312(1):R5-r12.
17. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet. 2000;356(9237):1260-5.
18. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens.
2014;4(2):105-45.
19. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, McMahon LP, Morton M, North RA, et al. SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015;55(5):e1-29.
20. National Institute for Health Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy: NICE; 2010.
21. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, et al.
Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009;49(3):242-6.
22. Khalil A, Syngelaki A, Maiz N, Zinevich Y, Nicolaides KH.
Maternal age and adverse pregnancy outcome: a cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol.
2013;42(6):634-43.
23. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O'Gorman N, de Paco Matallana C, et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(4):492-5.
24. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613-22.
25. Low dose aspirin in pregnancy and early childhood development: follow up of the collaborative low dose aspirin study in pregnancy. CLASP collaborative group. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(11):861-8.
26. Marret S, Marchand L, Kaminski M, Larroque B, Arnaud C, Truffert P, et al. Prenatal low-dose aspirin and neurobehavioral outcomes of children born very preterm. Pediatrics.
2010;125(1):e29-34.
27. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet.
2007;369(9575):1791-8.
28. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):Cd004659.
29. Low-Dose Aspirin for Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia.
Annals of Internal Medicine. 2014;161(8):613-4.
30. Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Meta-analysis on the effect of aspirin use for prevention of preeclampsia on placental abruption and antepartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(5):483-9.
31. Helsebiblioteket. Systematisk oversikt [Internett]. Oslo: Helsebiblioteket; 2016 [oppdatert 03.06.2016; sitert 12.10.2020]. Tilgjengelig fra:
31
https://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis/kritisk-vurdering/systematisk-oversikt.
32. Helsebiblioteket. Faglige retningslinjer [Internett]. Oslo: Helsebiblioteket; 2016 [oppdatert 07.06.2016; sitert 12.10.2020]. Tilgjengelig fra:
https://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis/kritisk-vurdering/faglige-retningslinjer.
33. Gama CS, Backman C, Oliveira AC. Effect of surgical safety checklist on colorectal surgical site infection rates in 2 countries: Brazil and Canada. Am J Infect Control.
2019;47(9):1112-7.
34. van Daalen FV, Prins JM, Opmeer BC, Boermeester MA, Visser CE, van Hest RM, et al. Effect of an antibiotic checklist on length of hospital stay and appropriate antibiotic use in adult patients treated with intravenous antibiotics: a stepped wedge cluster randomized trial.
Clin Microbiol Infect. 2017;23(7):485.e1-.e8.
35. Helsedirektoratet. Last ned helsekort for gravide, veiledning og algoritmeark [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2019 [oppdatert 02.05.2019; sitert 14.10.2020.
Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/tema/svangerskap-fodsel-og-barsel/helsekort-for-gravide
36. Statistisk sentralbyrå. Befolkningsprofil [Internett]. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 2020 [oppdatert 15.06.2020; sitert 14.10.2020. Tilgjengelig fra:
https://www.ssb.no/kommunefakta/kostra/gjovik/befolkningsprofil.
37. Cosby JL. Improving Patient Care: The Implementation of Change in Clinical Practice. Qual Saf Health Care. 2006;15(6):447-.
38. Nyen B. Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) 2.0 [Internett]. Oslo:
Folkehelseinstituttet; 2009 [oppdatert 03.10.2014; sitert 04.10.2020. Tilgjengelig fra:
https://www.fhi.no/publ/eldre/forbedringsarbeid-og-statistisk-prosesskontroll-spc-2.0/.
39. Brudvik M. Run-diagram [Internett]. Oslo: Helsebiblioteket; 2009 [oppdatert 03.09.2009; sitert 04.10.2020. Tilgjengelig fra:
https://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/kvalitetsmaling/statistisk-prosesskontroll/run-diagram.
40. Maher L, Gustafson D, Evans A. Sustainability: Model and Guide [Internett]. London:
NHS; 2010 [sitert 04.10.2020. Tilgjengelig fra:
https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20160805122935/http:/www.nhsiq.nhs.uk/media/
2757778/nhs_sustainability_model_-_february_2010_1_.pdf.
41. Stortinget. Endringer i bioteknologiloven mv. [Internett]. Oslo: Stortinget; 2020 [sitert 14.10.2020. Tilgjengelig fra:
https://stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Vedtak/Vedtak/Sak/?p=77395.
32