Reason (1997) destacou-se nas áreas do erro humano e dos acidentes com a elaboração do modelo dos acidentes organizacionais, apresentado na figura (2.11). O referido modelo rastreia a sequência do acidente, desde as remotas condições organizacionais e de gestão até aos factores do próprio local de trabalho; por seu lado, estes interagem com o factor humano resultando erros e violações – a que o autor chama de «actos inseguros».
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Jacinto (2005) explica o modelo de forma clara e sucinta no seu trabalho, caracterizando os diversos níveis da análise da seguinte forma:
Os «actos inseguros», em conjunto com as falhas no equipamento e as defesas inadequadas (barreiras de segurança contra os perigos), são as causas «próximas» (directas) do acidente –, ou seja, são as falhas activas que constituem as causas mais imediatas e visíveis da ocorrência. As falhas activas de origem humana estão quase sempre associadas a acções erróneas dos trabalhadores da chamada «linha da frente», como por exemplo, a pessoa que usa uma ferramenta errada ou que conduz um empilhador com velocidade excessiva. As falhas activas podem ser influenciadas ou mesmo desencadeadas por outros factores, os chamados «factores influenciadores».
Por outro lado, a existência de falhas ou condições latentes facilita actos inseguros, que abrem brechas nas barreiras de segurança do sistema de trabalho. Daí podem resultar perdas que variam entre as provocadas por um pequeno acidente até às provocadas por uma «catástrofe». As falhas latentes são criadas por pessoas cujas tarefas se encontram distantes (no tempo e espaço) das actividades operacionais, tais como projectistas ou gestores. Tipicamente, as falhas latentes encontram-se no âmbito dos factores ou condições organizacionais e de gestão. São exemplos: a má concepção das instalações e dos equipamentos; a comunicação e a supervisão deficientes; a formação ineficaz ou regras e responsabilidades pouco claras e «difusas».
As defesas podem ser divididas em duas grandes categorias: físicas e administrativas. Como exemplos de barreiras físicas, poderemos ter vedações, protecções de máquinas, isolamento eléctrico, isolamento sonoro, detectores de gases, sistemas de exaustão ou equipamentos de protecção individual. Se as barreiras físicas falharem, é mais provável que se trate de falhas activas; no caso das administrativas (por exemplo, regras, procedimentos, autorizações de trabalho) estão mais frequentemente associadas a falhas latentes. As falhas nas defesas podem contribuir para o acidente de muitos modos: porque as defesas não existem; porque os utilizadores não as conhecem; porque são mal utilizadas; porque foram mal concebidas (dificuldade de uso, por exemplo); porque são insuficientes.
O modelo contempla três níveis de preocupação: a organização, o local de trabalho e o indivíduo (ou equipa). Quando o modelo é invertido, seguindo as setas de cima para baixo, pode servir de base para um método prático de investigação de acidentes.
Defesas – barreiras segurança Os principais elementos
de
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Fig. 2.11 – Modelo de Reason de causalidade dos acidentes organizacionais (Fonte: Jacinto, 2005)
Em todos os casos, a decisão de não obedecer às regras de segurança é influenciada, quer por factores pessoais quer organizacionais, embora o peso relativo de cada um destes dois tipos de factores seja diferente consoante o tipo de violação.
Existem três grandes categorias de violações de segurança: violações de rotina; violações de optimização; violações necessárias. Considera-se, regra geral, uma violação como sendo um desrespeito pelas regras, procedimentos ou normas de segurança preestabelecidas. As violações deliberadas são feitas conscientemente, mas sem má intenção, ou seja, não são actos malévolos, e devem ser distinguidos de actos de sabotagem (nos quais tanto a acção como os danos foram intencionais e premeditados).
Violações de rotina – normalmente implicam «ir por atalhos», seguir o caminho mais curto ou mais fácil para executar uma tarefa. Estes atalhos podem tornar-se atitudes habituais das pessoas, particularmente em ambientes de trabalho permissivos, que tolerem os
Factores organizacionais Factores do local de trabalho
Actos inseguros Causalidade Investigação RISCOS Perigos Perdas um acidente Percurso das condições latentes O sistema completo que produz o acidente
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comportamentos de risco e não apliquem sanções para o incumprimento das regras de segurança. Muitas vezes, as violações de rotina são incentivadas por procedimentos confusos ou mal formulados, ou por normas de trabalho excessivamente apertadas, que dão ao trabalhador a sensação de complicação desnecessária. Um exemplo típico é a desactivação da protecção de uma máquina (barreira de segurança), porque isso torna um pouco mais fácil e mais rápida a execução da tarefa.
Violações de optimização – podem também resultar de acções cuja motivação se explique pelos termos: «pelo prazer» ou «pela emoção» de o fazer. Estas violações reflectem o facto de as acções humanas satisfazerem uma variedade de motivações diferentes, algumas delas não relacionadas com aspectos funcionais da tarefa. Esta tendência para optimizar outros objectivos externos à tarefa pode fazer parte do «estilo próprio» de cada indivíduo.
Violações necessárias – neste caso, o incumprimento é visto como essencial para se conseguir realizar o trabalho. Enquanto as violações de rotina e de optimização estão directamente ligadas a objectivos pessoais (menor esforço ou «prazer»), as violações necessárias têm origem em situações particulares do trabalho. Tipicamente são provocadas por fraquezas organizacionais (por exemplo, urgência, falta de pessoal, equipamento não disponível, trabalho em condições atmosféricas extremas).
Para além de Reason, existem outros autores com importantes trabalhos científicos na área cognitiva e da análise do erro humano, dos quais se destaca Hollnagel (1998).