3. Metode
3.6 Kvalitetskriterier
Estávamos em pleno século XIX, com carência de religiosos para assistir os enfermos nos hospitais, em consequência da reforma de Lutero. Nas nações latinas, em que havia fidelidade à Igreja Católica Romana, muitos Irmãos e Irmãs tinham sido expulsos. Os que restavam, nem sempre estavam à altura da sua missão. Como consequência, a assistência nos hospitais era na maior parte das vezes entregue a mulheres sem preparação (Nogueira, 1990).
Na Alemanha, o Pastor Fliedner procurava transmitir uma formação moral sólida, bem como conhecimentos de Deontologia Profissional. As alunas eram designadas por diaconisas, cuja missão incluía funções de visita dos doentes no domicílio, onde deviam ser tratados como pessoas de bom nível social (Nogueira, 1990).
Em 1860 Florence Nightingale criou e colocou em funcionamento a Florence
Nightingale Training School of Nurses, anexa ao St. Thomas Hospital, em Londres.
Tinha como ambição reformar a enfermagem no mundo inteiro. Os seus objectivos eram formar enfermeiras tanto para a assistência hospitalar como domiciliária. Após a sua morte, o seu desejo viu-se concretizado com a fundação de outras escolas nas principais cidades inglesas e, posteriormente, nos mais desenvolvidos domínios do seu país, como o Canadá, Austrália, Nova Zelândia e América (Nogueira, 1990). Canário (2005) considera a escola uma invenção histórica, contemporânea da dupla revolução industrial e liberal que marca o início da modernidade e que introduziu, como novidades, a emergência de uma instância educativa especializada que desagrega o aprender do fazer; a criação de uma relação social inédita, a relação pedagógica no quadro da classe, superando a relação dual entre o mestre e o aluno; uma nova forma de socialização que progressivamente viria a tornar-se hegemónica. Esta supremacia do escolar tende a traduzir-se por uma desvalorização das anteriores formas de socialização e de aprendizagem, induzindo uma pedagogização das relações sociais e expropriando alguns grupos sociais das suas competências prerrogativas (Vincent, 1994, cit. por Canário, 2005).
137 Em Portugal o ensino de enfermagem teve também as suas raízes no final do século XIX, através da iniciativa das administrações de três hospitais – Hospitais da Universidade de Coimbra, Hospital Real de São José, Hospital Geral de Santo António da Santa Casa da Misericórdia do Porto.
No centro do país a institucionalização do ensino de enfermagem foi marcada pela criação da primeira Escola de Enfermagem em Coimbra, em 1881, por Costa Simões. A sua iniciativa tinha como objectivo “dar melhor instrução aos enfermeiros e
enfermeiras, e habilitar as criadas dos estabelecimentos a poderem concorrer às vagas, que se estavam dando, no quadro das enfermeiras, à falta de pessoal habilitado na localidade com as simples noções de instrução primária” (Simões,
1888, cit. por Soares, 1997). Uma vez que o percursor deste preâmbulo saiu de Coimbra e o seu principal colaborador nesta obra adoeceu, houve suspensão de actividades na escola logo após o seu primeiro ano de funcionamento. Só em 1917, o estabelecimento de ensino começou a funcionar, apenas parcialmente, sendo designada posteriormente por Escola de Enfermagem Bissaya Barreto.
Em 1887 abriu uma escola em Lisboa, no Hospital Real de São José, tendo o seu funcionamento começado no ano seguinte e durado apenas um ano. O curso ministrado tinha programa e regulamento aprovados pela administração do Hospital, tendo-se vindo a constatar que o programa era incompatível com trabalho e formação, além do conteúdo estar desajustado às capacidades dos alunos (Soares, 1997).
A este respeito Canário (2005) diz-nos que a forma escolar representa uma nova forma de conceber a aprendizagem, em ruptura com os processos de continuidade com a experiência e de imersão social. Esta modalidade de aprendizagem, baseada na
revelação, na cumulatividade e na exterioridade, possui autonomia própria e pode,
portanto, existir independentemente da organização e da instituição escolar, como acontece actualmente. É neste sentido que o autor se refere a uma escolarização das actividades educativas não escolares. A forma escolar veio conferir à escola um quase monopólio da acção educativa, desvalorizando os saberes não alcançados por via escolar e, por outro, corromper as modalidades educativas não escolares, alterando-as à sua imagem e semelhança. Esta disposição é tanto mais clara quanto maior for a distância social e cultural entre a instituição escolar e os seus públicos.
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Em 1901 foram aprovados os Estatutos da Escola Profissional de Enfermeiros do Hospital Real de São José, e o seu funcionamento teve início na dependência da administração da instituição de saúde. Eram ministrados o curso ordinário de enfermeiros e o curso completo de enfermeiros, ambos com a duração de um ano (Soares, 1997).
Com a reforma dos Hospitais Civis de Lisboa, no ano de 1918, a Escola passou a designar-se por Escola Profissional de Enfermagem de Lisboa. O regulamento, publicado em 1922, estabelece que haja curso geral com a duração de dois anos, e curso complementar com a duração de um ano. Os Hospitais da Universidade de Coimbra foram também reorganizados, em 1919, e foi criada uma escola de enfermagem cujas finalidades eram, à semelhança de Lisboa, a habilitação de pessoal de enfermagem, sendo os seus diplomas exigidos para a nomeação definitiva do quadro dos Hospitais da Universidade de Coimbra. O curso desta escola dividia-se em curso geral e curso complementar, e tinha a duração respectiva de dois e um ano (Soares, 1997).
Mais a norte teve início o curso profissional de enfermeiros e o curso administrativo no Hospital Geral de Santo António, no Porto, em 1896, que se destinava a ministrar instrução apropriada ao seu pessoal de enfermagem e a todos que desejassem obtê-la, e teve a duração de um ano. Os requisitos para a admissão ao curso começaram por ser saber ler, escrever e contar. Mais tarde, em 1918, foi aprovado um novo regulamento que fixou para dois anos consecutivos a duração do curso de enfermeiros e o exame de instrução primária para a sua admissão. Em 1935 foram realizadas novas alterações, semelhantes às efectuadas em Lisboa e Coimbra, mas a duração do curso passou a ser de três anos (Soares, 1997).
Por iniciativa do Hospital de São Marcos da Santa Casa da Misericórdia de Braga foi criada uma escola de enfermagem nesta cidade em 1912. Esta funcionou de forma irregular até ao ano de 1948. Até 1961 designou-se por Escola de Enfermagem Dr. Henrique Teles, passando posteriormente a designar-se por Escola de Enfermagem Calouste Gulbenkian, designação que ainda se mantém (Soares, 1997).
A formação em Enfermagem era concebida com momentos que alternavam entre a teoria e a prática, e encontrava-se fortemente ligada à estrutura hospitalar. Esta foi, desde o início, considerada como local de formação por excelência do enfermeiro. “A
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O objecto de trabalho da enfermagem é a doença” (Collière, 1989: 44). Mais tarde,
as escolas de enfermagem passaram a funcionar junto dos hospitais. Ou seja, a formação acompanhava o trabalho e as escolas eram integradas nos contextos da prática. Os estudantes “tinham o estatuto de praticantes, aprendendo com
enfermeiros com mais experiência” (Schweer, 1972, cit. por Durão, 1995: 19), em
que era “dada ênfase ao fazer, em detrimento do saber” (Jolley, s.d., cit. por Durão, 1995: 19). Por outro lado, eram também preservados os saberes tradicionais das mulheres. Foi a partir destes que a enfermagem viu a sua origem. “São saberes
práticos, transmitidos oralmente e de geração em geração, marcados pela teia cultural que institui os hábitos de vida e são património para o exercício da função social das mulheres” (Mestrinho, 1997a: 53).
O ensino de Enfermagem era essencialmente normativo e prescritivo. O monopólio do conhecimento científico pela classe médica impedia a participação de outros profissionais (Roqueplo, 1974, cit. por Illich, 1977). Os médicos coordenavam a formação dos enfermeiros, definindo também as características do bom profissional. O ensino surgia assim associado ao exercício directo da prática e assentava no ensino da moral, dos valores de obediência, servilismo e respeito. Mais tarde passou a integrar alguns procedimentos técnicos que os médicos consideraram por bem delegar ao enfermeiro. “A elaboração dos programas dos cursos era
predominantemente feita pelos médicos, (...) os conteúdos eram mais relacionados com conhecimentos médicos simplificados do que com conhecimentos relativos à enfermagem” (Sousa, 1983: 92). Os cursos tinham todos como fundamento que a
enfermeira era auxiliar do médico (Soares, 1997: 56). Com o início da formação nas escolas, surgia uma literatura de enfermagem, tendo como objectivo “consignar os
conhecimentos necessários ao desempenho do papel técnico” (Collière, 1989: 114),
sendo a sua redacção feita por médicos. A autora refere ainda que os manuais realizados por enfermeiras só apareceram após a segunda Guerra Mundial. Os horários, a habilidade manual e o fardamento a rigor eram factores determinantes na avaliação das alunas de enfermagem.
A Enfermagem foi mantida como profissão subalterna e submissa, através do processo de socialização a que o futuro enfermeiro era submetido ao longo do curso. O funcionamento do programa institucional apela a um tipo específico de profissionalismo que supõe uma vocação, na medida em que a competência e a
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legitimidade profissionais não se limitam a dimensões exclusivamente técnicas e instrumentais, mas também se definem pela adesão a um sistema de valores, incorporados na própria identidade profissional (Canário, 2005).
No nosso país o início do século XX foi marcado pela publicação de uma das primeiras iniciativas legislativas relativas ao curso de enfermagem (Decreto 6943, de 16 de Setembro de 1920, cit. por Carvalho, 1994). Foi criado e aprovado o regulamento do curso de enfermagem que se destinava “à habilitação do pessoal de
enfermagem e, em especial, dos indivíduos que desejem ingressar nos quadros dos Hospitais da Universidade de Coimbra, para os quais o diploma do curso será condição expressa de provimento” (Artº1º do Decreto 6943, de 16 de Setembro de
1920, cit. por Carvalho, 1994: 52).
Em Lisboa, no ano de 1930, houve alteração da legislação e a Escola Profissional de Enfermagem que funcionava nas instalações do Hospital de São Lázaro, passou a designar-se por Escola de Enfermagem Artur Ravara e a funcionar em instalações próprias no Hospital de Santo António dos Capuchos (Soares, 1997), até 2001 altura em que foram inauguradas novas instalações no Parque das Nações.
Em 1931 foi criado um curso para visitadoras sanitárias, com a duração de um ano e que tinha lugar no então Instituto de Higiene Dr. Ricardo Jorge, também em Lisboa, no Parque Sanitário das Francesinhas. Após o final do curso, as visitadoras sanitárias eram submetidas a provas práticas, teóricas e orais, que faziam parte do concurso de ingresso para o Centro de Saúde de Lisboa. As visitadoras tinham a seu cargo o contacto com as populações (Loff e Almeida, 1997).
A partir de 1935, a formação inicial em enfermagem começou a ter currículos com a duração de três anos (em 1935, na Escola de Enfermeiros de Santo António, do Porto; em 1937, na Escola de Enfermagem de S. Vicente de Paulo, em Lisboa; e em 1940, na Escola Técnica de Enfermeiras, em Lisboa). Foi nesta altura que as matérias médicas surgiram agrupadas em disciplinas diferenciadas e foram introduzidas a Psicologia, a Sociologia, a Deontologia e a Moral. Além disso, era dada bastante importância à componente prática, sendo os estágios organizados e coordenados com a parte teórica, realizados em serviços seleccionados, de acordo com as necessidades de aprendizagem dos alunos, orientados por enfermeiros professores, que faziam parte do corpo docente da escola e eram responsáveis pelo ensino de enfermagem.
141 “A partir da década de 40 o Estado vai intervir no ensino da enfermagem na
perspectiva da uniformização, centralização e controlo das escolas e do ensino”
(Soares, 1994: 39). Foi nesta década que a Saúde Pública surgiu no ensino de enfermagem.
Por iniciativa do Dr. Francisco Gentil e com ligação ao Instituto Português de Oncologia, no ano de 1940 foi criada em Lisboa, a Escola Técnica de Enfermeiras, com o objectivo de “preparar enfermeiras de cultura superior no que respeitava às
ciências naturais e de saúde pública, e sobretudo, no campo da física das radiações”
(Soares, 1997: 39). O curso desta escola tinha como finalidade preparar enfermeiras para trabalharem com o médico e para assumirem responsabilidades exclusivas da sua profissão, bem como a aquisição de competência técnica que as habilitasse a exercer funções em hospitais, em saúde pública, de chefia e no ensino. O currículo deste curso era completamente diferente das outras escolas, e incluía muitas propostas do Goldmark Report, pois pôde contar com o apoio da Fundação Rockefeller. A sua organização alternava entre períodos de teoria e prática, na qual a Enfermagem assumia uma importância central acompanhando o modelo médico em todas as suas especialidades. A enfermagem centrava-se no doente e não apenas na técnica (Soares, 1997).
A admissão de candidatos às escolas viu-se restringida ao sexo feminino, pela publicação do Decreto – Lei n.º 31913, de 12 de Março de 1942, que reservava a mulheres solteiras ou viúvas sem filhos o tirocínio ou a prestação de enfermagem hospitalar, sendo por isso proibido o casamento (cit. por Soares, 1997).
O Decreto - Lei n.º 32612 de 31 de Dezembro de 1942 foi o primeiro instrumento para a uniformização e controlo das escolas. Estabeleceu normas relativas à duração dos cursos (Geral - 4 semestres e Especialização - 3 meses a 1 ano), à constituição dos júris de exames finais, às condições de admissão dos candidatos e aos locais de estágio. A comprovação das habilitações escolares era obrigatória por exame. “Afirma-se que não existe pessoal de escola que possa formar os seus pares, mas
não se inclui qualquer medida que vise a preparação de enfermeiras para o desempenho dessa função” (Soares, 1997: 45). De salientar que esta reforma não
reflectia qualquer preocupação de actualização das finalidades do curso de enfermagem, de acordo com as experiências realizadas noutras escolas. Contudo, previa a constituição de uma comissão que devia estudar e propor medidas
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necessárias à melhoria do ensino. Um dos seus elementos foi a Espanha e de entre as várias propostas, destaca-se o aumento da duração do curso para três anos.
O Decreto – Lei n.º 36219 de 1947 deu às escolas de enfermagem “autonomia
técnica e administrativa que for julgada conveniente à sua natureza e afins” (Art.º 3,
cit. por Soares, 1997: 35) e tinha como objectivo “assegurar a melhor preparação do
pessoal e a sua mais rigorosa selecção técnica e moral” (Preâmbulo cit. por
Carvalho, 1994: 52). Além disso reforçou o controlo central através da Inspecção de Assistência Social e permitiu que as escolas viessem a ter pessoal próprio.
Foi criado o Curso de Auxiliares de Enfermagem (1 ano) e o Curso de pré-
-Enfermagem (2 anos). Foram também previstos cursos destinados à formação de
monitores e de enfermeiros-chefes. Ou seja, eram ministrados também o Curso Geral
de Enfermeiros (2 anos), Cursos de Especialização (3 meses a 1 ano) e Cursos de Aperfeiçoamento (1 ano). Este aumento do número de cursos obrigou as escolas a
alargarem o número de professores, introduzindo uma nova categoria de docentes - a de monitores. Os cursos eram em regime de internato e de preferência para o sexo feminino, excepto nos serviços de certas especialidades (urologia e psiquiatria). Os programas e os conteúdos passaram a ser aprovados pela Inspecção de Assistência
Social e únicos para todas as escolas que tutelava. Nestes programas, o ensino prático
era indissociável do ensino teórico. Os estudantes eram em simultâneo enfermeiros e assumiam o papel de empregados dos hospitais.
Os exames de admissão generalizaram-se. Tal como refere Nóvoa (1992) algumas medidas postas em execução por este diploma têm pontos em comum com a política educativa que vinha a ser desenvolvida desde os anos 30. Os cursos que as escolas de enfermagem ofereciam podem ter sido considerados como alternativa a outras vias de prosseguimento de estudos, como o ensino técnicoprofissional. Nesta reforma não houve preocupação de definir as competências da enfermeira e da nova categoria -
auxiliar de enfermagem.
Em 1948 a Inspecção de Assistência reviu os programas. Esta revisão justificou-se “para uma melhor definição do ‘objecto’ dos cursos e dos planos de estudo do
programa em vigor (...) e por não ser conveniente que a preparação dos profissionais de enfermagem fosse cópia servil de modelos estrangeiros”
desadequados da nossa realidade (Soares, 1997: 69). Foi também neste ano que começou a funcionar a Escola de Enfermagem das Irmãs Franciscanas Missionárias
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de Maria, em Lisboa. A pedido do Ministro do Ultramar, esta escola tinha como
particular finalidade preparar as religiosas que eram enviadas para as Províncias Ultramarinas. O primeiro curso teve a duração de um mês; o segundo, um ano, sendo depois prolongado para dois anos, em que foram mantidos os parâmetros da
Enfermagem Tropical. Depois de 1952, a Enfermagem Tropical ficou a funcionar
como especialização até 1969 (Nogueira, 1990).
Em 1949 foi constituída, em Lisboa, uma comissão para a apresentação dos programas das disciplinas dos vários cursos, que depois foram apreciados pelas escolas. As alterações eram pouco significativas, prevendo-se apenas o aumento da duração do curso para três anos.
Com a contínua carência de pessoal, o estado atribuiu subsídios às Escolas particulares que formassem mais e melhor, aprovando cinco escolas, em 1949.
Até 1950 o número de efectivos aumentou devido ao curso de auxiliares de
enfermagem. No entanto, não foram tomadas medidas que levassem ao aumento do
número de candidatas ao curso de enfermagem. O modelo de formação adoptado baseava-se em manter a presença regular das alunas nos diversos serviços, de modo a que aprendessem e suprissem a carência de pessoal vivida na época (Soares, 1997). Em 1952 houve uma nova reforma no ensino de enfermagem, através da publicação do Decreto - Lei 38884, de 28 de Agosto de 1952, que menciona que “a enfermagem
é uma profissão essencialmente vocacional (...) nas suas linhas gerais, nada há a rever ou a emendar, hoje como ontem, considera-se fundamental melhorar a preparação técnica dos enfermeiros e elevar o seu nível social e profissional” (cit.
por Carvalho, 1994: 53). Os objectivos, quer da formação quer da profissão, continuavam a estar mal definidos, bem como as exigências aos alunos, em questão de aprendizagem.
O ensino era dirigido à patologia, ao tratamento do doente no hospital e às técnicas de enfermagem. Os alunos não eram motivados para a prevenção da doença. Vivia-se a época do “hospitalcentrismo”, em que o tratamento da doença era central. O Curso
Geral passou a ter a duração de três anos e ao único ano do Curso de Auxiliares
foram acrescentados seis meses de estágio. O ensino passou a ser ministrado em Escolas de Enfermagem, particulares ou oficiais, às quais era concedida autonomia técnica e administrativa. Para os monitores foi criado o Curso Complementar de
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Ciclo dos Liceus, para o Curso Geral; e a Instrução Primária para o Curso de Auxiliares; para a especialização em Obstetrícia era necessário o 2º Ciclo dos Liceus, além do Curso de Enfermagem Geral. O ensino passou a ser distribuído por lições teóricas, aulas práticas e estágios, com frequência obrigatória. Realça-se a existência da disciplina Adaptação à Vida Profissional, que considerava como características desejáveis a uma enfermeira: “Saúde física, moral, mental e emocional; mentalmente
desenvolvida; tecnicamente competente; ser digna de confiança; ter expediente e saber ser equilibrada; ser prudente; ser colaboradora; ser simpática; ser bem- -educada; ser culta; obter satisfação pessoal no trabalho; ter responsabilidade pelo trabalho” (Fernandes, 1998: 34) Contudo, os objectivos dos planos de estudo
permaneceram pouco claros, continuando-se a não saber o que eram objectivos
educacionais (Nogueira, 1990).
Apesar de serem apenas reconhecidas no âmbito da enfermagem, a criação destes cursos levantou a questão do prosseguimento dos estudos, numa tentativa de autonomizar a profissão. Este modelo de formação permitiu criar uma estrutura hierárquica, baseada na lógica dos níveis que a formação académica confere.
“O diploma é sinónimo de competência moderna e promessa de cuidados de qualidade, por oposição aos cuidados empíricos suspeitos de ignorância. O movimento de racionalidade tem raiz na negação progressiva dos saberes tradicionais. As descobertas da ciência no campo de medicina contribuem para a aceitação da ideia de que uma boa formação científica é a melhor garantia dos cuidados eficazes.” (Soares, 1994: 123)
A Escola de Enfermagem do Hospital de Santa Maria foi inaugurada em 1957. Com o alargamento das actividades da Escola, foram necessárias novas instalações e em 1972 foi inaugurada a nova escola que passou a ser denominada por Escola de Enfermagem de Calouste Gulbenkian.
Na década de sessenta emergiram as concepções de enfermagem. Os documentos escritos por teóricas americanas e europeias começaram a ser divulgados.
Os conceitos de mudança, inovação e reforma emergiram, a partir do final dos anos sessenta, como palavras-chave para descrever, pensar e planear o funcionamento dos sistemas escolares (Canário, 2005).
A Reforma de 1965, entendida como a maior reforma do Curso de Enfermagem
Geral que ocorreu no nosso país, foi necessária pela debilidade da reforma anterior,
mas também pelo desenvolvimento que se procurava instaurar nos serviços de saúde.