Figur 53 Undersøkelse av behandlingskvalitet i LAR; Bivirkninger og Regelmessig Legeundersøkelse
To spørsmål i kontrollundersøkelsen undersøker aspekter av kvalitet i LAR behandlingen, nemlig om pasienten diskuterte bivirkninger av sitt LAR-legemiddel med behandleren og om pasienten fikk tilbud om regelmessig legeundersøkelse som del av LAR-behandlingen. Figur 53 viser svarfordelingen.
Rundt 50% bekrefter at de diskuterer bivirkninger av LAR-medisinen med sin LAR-behandler, men så mye som nesten 4 av 10 gjør et ikke. Bare rundt 1/3 av pasientene beskriver regelmessig legeundersøkelse gjennom LAR. Over halvdelen har ikke slikt tilbud.
Begge disse områdene bør være del av standard behandling og her synes det å være betydelig forbedringspotensiale. Ikke minst er dette viktig tatt den aldrende LAR-populasjonen med betydelig sykdomsbyrde i betraktning.
67
SAMMENDRAG
Undersøkelsen viser som tidligere en langsommere men jevn økning i antall i behandling, nå med 7762 pasienter i behandling ved slutten av 2018. Gjennomsnittsalderen er langsom økende og i 2018 kommet opp i 45,6 år med en stabil kvinneandel på 30 %. Antallet som begynner og slutter i behandling ligger på et relativt stabilt nivå med 700 inntak og 651 utskrivninger i 2018 når flyttinger mellom tiltakene ikke medregnes. Det er flest nyinntak og færre reinntak, og stabiliteten i behandlingen er høy. Det er nesten ingen ufrivillige
utskrivninger fra LAR. Mortaliteten i behandlingen ligger stabilt på 1,4 % pr år, overveiende dødsfall på grunn av ulike somatiske sykdommer.
Hovedinntrykket er at LAR i dag har en adekvat kapasitet og inntakspraksis, men også at det er et relativt betydelig antall som ikke er kommet i behandling. Rapporten drøfter noen årsaker og mulige endringer for å redusere dette problemet. Rapporten drøfter også noen sider av ressurssituasjonen og følger av
helseforetakenes ressursvansker. Det drøftes også om strukturelle endringer kan få betydning.
Statusundersøkelsen er besvart for vel 80 % av pasientene med relativt like deltakelse i de ulike
helseforetakene. Andelen som har angitt usikkerhet/ukjent svar er liten, og det er få tegn til at pasientenes svar er preget av utrygghet for negative reaksjoner. Dette er undersøkt i en egen kontrollundersøkelse som peker mot at det er 84 % fullt samsvar for alle spørsmål når en sammenlikner svarene i statusundersøkelsen med svar et tilfeldig utvalg har sent inn til SERAF uten at svarene er kjent for LAR-tiltaket. Bare 10 % av respondentene angir at de har følt seg utrygge for reaksjoner i forhold til svar i statusundersøkelsen.
Undersøkelsen viser som tidligere en populasjon med relativt betydelige helseutfordringer. Andelen HIV-smittet (1 %) er lavt i forhold til de fleste europeiske land. LAR-tiltakene synes å ha mangelfull oversikt over hvor mange av pasientene som har kronisk hepatitt C og hvor mange som eventuelt er behandlet for det. De fleste tiltakene har systematisk tilbud om antiviral behandling, men dette følges ikke godt nok opp. Den sosiale situasjonen er for majoriteten stabil med adekvat bosituasjon og en stabil økonomi, i det vesentlige med
bakgrunn i uføretrygd. Den aktive rehabiliteringen er utilstrekkelig for en del, men det bør vektlegges at de fleste er aldrende med mangeårig funksjonssvikt i bakgrunnen. Det bør særlig legges vekt på omsorg, aktivering og livskvalitet i denne populasjonen. Aktiv oppfølging av somatiske sykdommer blir også stadig viktigere. Andelen med psykiske vansker i form av depresjon og angst er også nokså høy, men det kan ikke spores noen økning i tiltak på dette området.
Behandlingen har noen stabile utviklingstrekk. Andelen i metadonbehandling er synkende, nå nede i 37 % med svakt reduserende doseringer. Andelen med buprenorfinbehandling øker og var i 2018 kommet opp i 61 %, derav noe over 40 % buprenorfin monopreparat. Det er en systematisk og stabil geografisk skjev fordeling i valg av LAR-preparat. Dette drøftes i rapporten. Andre opioider er svært lite brukt som LAR-medikament, antakelig i størrelsesordenen 1 %. Det er flere steder ønske om å kunne ta andre medikamenter i bruk, men dette støter i hovedsak på at medikamentene ikke er registrert eller for kostbare. Det er en viss forskrivning av benzodiazepiner på tross av at LAR-retningslinjen advarer mot dette. I noen helseforetak har mer en 40 % fått slik behandling.
Som tidligere, er fastlegen med i behandlingen hos en høy andel av pasientene. Det er imidlertid en jevnt men synkende andel pasienter som har fastlegen som forskriver av LAR-medikamentet. Praksis er svært ulik i ulike deler av landet, og det kan se ut som om det er systematiske forskjeller i samarbeid mellom helseforetakene og førstelinjeinstansene. Det er også ulikheter i utlevering av medikamentene. Landsgjennomsnittet er at
halvdelen får sitt medikament i apotek, men andelen går fra 8 av 10 et foretak til 2 av 10 i et annet. Noen tiltak legger også vekt på hyppige fremmøte for utlevering av medisinen mens andre har større grad av «ta-hjem-doseringer». I gjennomsnitt ser det ut til å gå mot reduksjon i kontrolltiltakene. Dette er særlig tydelig i forhold til hyppighet av urinkontroller som har sunket jevnt siden 2005.
68
Resultatene i form av frekvens av rusmiddelbruk, er som før i gjennomsnitt gode, spesielt når det gjelder heroin og liknende (9 % brukt opioid siste 4 uker). Det er større problemer med benzodiazepiner, men det er likevel noe lavere påvist bruk i denne undersøkelsen på tross av noe hyppigere forskrivning. Dette drøftes i rapporten.
Problemene med cannabis og sentralstimulerende midler er stabilt moderate. Samlet virderes rusmiddelbruken som tilfredsstilende i det vel halvdelen bedømmes uten klinisk betydningsfullt bruk. Det er imidlertid også et mindretall på omtrent 1 av 6 som har et betydelig og avhengighetspreget bruk. Disse kommer stadig tilbake og deres vansker blir ikke sjelden tydelig for media og for brukerorganisasjonene. I denne rapporten legges det vekt på en utvikling redusert rusmiddelbruk, noe som relateres til aldersutviklingen.
Siste års funksjon er i hovedsak funnet uendret fra tidligere undersøkelser. Rapporten vurderer at graden av reduksjon i rusproblemer er rimelig god, men også at mange har fortsatt rusproblemer. Også disse har imidlertid typisk sett bedret livssituasjon. Vi står likevel overfor en gruppe mennesker hvor mange har betydelig problemer av flere typer. Mange behov oversees og andelen med alvorlige livsvansker er for høy.
Dette peker både mot metodeforbedringer og utvidet og forbedret samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale aktører slik at reelt rehabiliteringsarbeid kan finne sted.
Den samlete dødeligheten i LAR-populasjonen vurderes som stabil, men det er en mulig langsiktig økning som er satt i sammenheng med økende alder. Hovedproblemene er knytte til somatisk sykdom men det er også en betydelig andel overdosedødsfall og dødsfall med voldsom årsak. Selv om risikoen for å dø av overdose er redusert i LAR, kan somatisk svekkelse medføre at pasientene tåler rusmidlene dårligere. De tilvendte dosene kan derfor bli farlige. Dette gjør oppfølging med vrdering av relevant dose særlig viktig. Det er derfor også viktig å ha fokus på best mulig rusmestring for å redusere dødelighet, både av overdoser og somatiske årsaker.
Et relativt lavt antall er behandlet med andre opioider enn de registrerte LAR-medikamentene, men neppe mer enn maksimalt 1 % av pasientene. I en egen undersøkelse er deres og behandlernes erfaringer forsøkt vurdert.
Tallene er små, men både pasienter og behandlere beskriver positive erfaringer som imidlertid bør tolkes med varsomhet fordi det dreier seg om pasienter som har hatt spesielle vansker med de vanlige medikamentene og som dessuten opplever at deres meninger er blitt vektlagt.
Rapporten beskriver også erfaringer hos et utvalg pasienter som har aktivt ønsket og gjennomført avvenning og avslutning av LAR. Dette er ikke spesielt de eldre eller de som har vært særlig lenge i LAR, men det er likevel en erfaren gruppe som har mangeårig behandling bak seg. Hovedmotivasjonen er at de føler seg
ferdigbehandlet og ønsker seg en medikamentfri tilværelse selv om et mindretall ikke er innstillet på full rusfrihet. Antallet som fullførte var omtrent halvparten av de som begynte, og undersøkelsen viser både at det er fullt mulig å slutte i LAR og at dette for en del er nokså vanskelig. Undersøkelsen registrerte ikke hvordan det går med pasientene på lengre sikt etter avslutning av LAR. Behandlingsmessige konsekvenser drøftes.
69