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Iniciamos este trabalho com a hipótese de que a violência institucional nas maternidades públicas é, fundamentalmente, uma violência de gênero por estar pautada em significados culturais estereotipados de desvalorização e submissão da mulher. Esses significados, atravessados pelas ideologias médica e de gênero, tornaram-se naturalizados na cultura institucional, favorecendo suas condições de existência e perpetuação.

Vimos, entretanto, que, além disso, essa violência se dá no contexto da “crise de confiança” da medicina tecnológica com o distanciamento na relação pessoal entre profissionais e pacientes, que passa a ser intermediada cada vez mais apenas pela tecnologia na qual se apóia. Essa fragilização dos vínculos de confiança na relação profissional/paciente resulta em uma desvalorização de toda a dimensão subjetiva desta interação.

Nesse cenário, a violência institucional se encontra banalizada no cotidiano da assistência em maternidades públicas, como retratado no relato de nossos entrevistados. Essa violência, como aponta a literatura, se expressa através da objetificação da paciente que não é reconhecida como um sujeito na relação com o profissional de saúde, e sim como um objeto de intervenção para se chegar a um fim. Vigora também a transformação de suas diferenças étnicas, sociais e de gênero em desigualdades, através de condutas discriminatórias que colocam a paciente em posição de inferioridade a fim de reforçar as relações de mando e obediência.

Nesse sentido, vimos relatos, tanto de profissionais quanto de puérperas, de ameaças, represálias, tratamento grosseiro e hostil, desvalorização da dor e sofrimento da paciente, desqualificação de suas queixas e discriminação social. Ainda que a maioria dos entrevistados não tenha feito uma associação imediata entre o termo “violência” e os maus tratos e desrespeitos sofridos pelas pacientes nas maternidades, esta associação se deu ao longo das entrevistas à medida que refletiam sobre o tema. O que esteve de acordo com nossa proposta de contribuir com maior visibilidade para essa questão ao assumirmos o uso do termo “violência institucional”, apesar das possíveis resistências a serem encontradas.

Nossos objetivos traçados no projeto original do estudo foram alcançados na medida em que buscamos, através das entrevistas com profissionais e puérperas, compreender como e porque a violência institucional acontece. As convergências e divergências de concepções sobre esse tipo de violência para os entrevistados foram apontadas e analisadas sob a perspectiva de nossos referenciais teóricos. A análise revelou que a banalização da violência institucional traz em si a banalização do sofrimento da paciente e resulta na sua própria invisibilidade. Estereótipos de classe e gênero cristalizados em nossa sociedade se refletem na assistência a essas pacientes.

Vimos também que a violência institucional reflete certa erosão do poder médico no seu exercício cotidiano, nas relações interpessoais. A precariedade de recursos materiais e humanos; a descontinuidade da assistência prestada do pré-natal ao parto dificultando a formação de vínculos de confiança entre profissionais e pacientes; o uso exacerbado de tecnologia como mediadora das relações e a

impessoalidade no cuidado, conformam terreno fértil para a violência exercida através de maus tratos e desrespeitos.

Em contrapartida, paulatinamente, se dá a construção de outros poderes que fazem frente a esse poder da medicina tal como ele se constitui atualmente. Um exemplo disso é a ReHuNa (Rede de Humanização do Parto e Nascimento), uma organização da sociedade civil, que atua desde 1993 na promoção e reivindicação da humanização do parto e nascimento em todas as suas etapas, baseada no protagonismo da mulher e em evidências científicas.

Podemos considerar a ReHuNa como uma outra possibilidade de exercício do poder enquanto um consenso, baseado na construção de um diálogo, tal como definido por Arendt. Ao mesmo tempo, configura-se como um contra poder na dimensão social e coletiva na medida em que luta por ações públicas que visem uma melhoria na assistência à maternidade.

Finalmente, esperamos com este trabalho trazer contribuições para a discussão sobre as dificuldades de implantação, na prática assistencial, das diretrizes do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). Ressaltamos, ainda, a importância da qualidade ética das interações numa perspectiva ampla de cuidado, onde tanto as intervenções técnicas como as ações de suporte sejam orientadas para o acolhimento, valorizando a mulher como sujeito na relação profissional/paciente.

ANEXO I

ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PACIENTES

MULHERES E ADOLESCENTES GESTANTES E PUÉRPERAS, MAIORES DE 18 ANOS ATENDIDAS N.º DA ENTREVISTA: N.º DO PRONTUÁRIO: DATA: I) DADOS PESSOAIS: 1. Idade: 2. Escolaridade:

3. Religião: pratica? sim não

4. Raça/etnia declarada:

5. Trabalha? ( ) Sim . Em que? Há quanto tempo? ( ) Não.

( ) Desempregada . Há Quanto tempo?

6. Situação trabalhista: Tem INSS? Empregador paga autônoma não tem

7. _{Estado civil (no papel): solteira} casada separada divorciada viúva

8. Situação conjugal:

( ) Separada há quanto tempo? 9. Tempo da relação atual:

10. Você já teve outro/s casamento/s? não sim, quantos?

11. Que idade tem/tinha seu companheiro? 12. Qual a escolaridade dele?

13. Ele trabalha? Sim Não Em que? 14. Desempregado: quanto tempo?

16. Quantas vezes você já ficou grávida? Abortos: 17. Quantos partos normais: Quando e Onde?

18. Quantas cesáreas: Quando e Onde?

19. Tem plano de saúde particular? Cobre parto? Onde?

20. Quantos filhos tem? Idades: Gravidez atual 21. São todos do parceiro atual?

22. Com quem você mora? 23. Zona:

24. Renda Mensal da família: 25. Quem contribui?

Telefone:

Aspectos pessoais/ humor:

II) EXPLORAÇÃO TEMÁTICA

A) HISTÓRICO DA ÚLTIMA GESTAÇÃO

26. Pode me falar um pouco desta sua última gestação? Como foi (como se sentiu)?

27. Você queria engravidar?

28. Teve apoio familiar (incluindo parceiro)?

29. Durante a gestação precisou ir ao hospital alguma vez? Por qual motivo? 30. Como foi o atendimento? Quanto tempo ficou?

31. Alguém foi com você?

Quem a levou para o hospital;

Em quantos hospitais foi até ser atendida (contar como foi);

Quanto tempo levou do trabalho de parto até o nascimento do bebê;

Como foi o parto;

Se estava acompanhada; se ficou sozinha em algum momento; Se tomou anestesia; se ofereceram, se ela pediu;

Quem fez o parto (médico, enfermeira, auxiliar); Quanto tempo levou até ver o bebê

O que mais a preocupava

Como se dirigiam a você? Pelo nome ou por “mãe”? O que achou disto?

33. O que achou mais difícil no seu parto? 34 Como se sente agora?

35 Alguma coisa ou situação te deixa mais preocupada agora?

36 Pode me falar um pouco dos seus partos anteriores? (investigar as mesmas questões)

B) USOS E EXPERIÊNCIAS COM O SERVIÇO DE SAÚDE.

37 Com que freqüência costuma ir ao serviço de saúde? 38 Por quais motivos?

39 Alguma vez se sentiu maltratada ou desrespeitada?

40 Alguma vez algum profissional de saúde gritou com você?

41 Alguma vez algum profissional de saúde a empurrou, puxou, bateu ou segurou à força?

42 Você acha que existe diferença de maus-tratos quando a mulher é gestante ou não? Porque?