6. Analyse og drøfting
6.2 Påvirkninger fra omgivelsene
6.2.5 Kunst og kapital i endring og betydning for repertoar
Foram realizadas cinco oficinas de cartografia com os profissionais de saúde e uma envolvendo a gestão da Coordenadoria Regional 1 (CORES 1), Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e coordenação do Programa de residência em Medicina de Família e Comunidade de Fortaleza (PRMFC). Essas oficinas geraram linhas que conduziram a desterritorialização e reterritorialização das equipes de saúde.
As oficinas foram agenciamentos. São multiplicidades, pois algo não dito, ou melhor, como propõe Foucault, não autorizado de ser dito, era retomado em cada momento, em cada novo encontro, em cada nova linha de fuga.
A experiência das oficinas de cartografia com os profissionais de saúde foram muito além da reterritorialização das equipes de saúde. Ao refletir sobre o território e suas linhas, as equipes dialogaram com a descrição textual da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), onde Saúde da Família passa assumir o papel de estratégia prioritária para organização da atenção básica, de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde.
Ocorre que o processo de trabalho não está dissociado das modificações que ocorrem cotidianamente no campo da produção social. Mas já se observa, porém, a incorporação de elementos como novos conhecimentos, tecnologias, informação e automatização capazes de reterritorializar valores e modelos de processos produtivos diversos, o que no campo da saúde se coaduna com a dimensão da qualidade de vida e ao acesso à saúde.
O processo de trabalho sendo pensado para esse presente, sendo rizoma e também raiz.
“O trabalho no SUS necessita ser realizado com criatividade e gerar a produção de novos territórios, onde os diversos saberes e técnicas possam ser traçados.” (SILVA, 2012).
Deleuze (2002) refere que, ao se pensar graus de potência, é importante entender que o ser humano como ser singular constitui-se como grau de potência. A
equipe de saúde compreendeu a multipotencialidade de ser equipe é o potencial uma multiplicidade de linhas de fuga no território. (DELEUZE, 2002).
“Quanto mais agente se reunia e discutia o território, mais agente queria continuar. Cassimiro desenhava os mapas, ai todo mundo fazia setas, cortes, coloria. Todo encontro saia um mapa diferente. Foi quebrar a cabeça, mas foi muito importante para a equipe.” (Cassia Eller, agente comunitária de saúde).
3.14.1 1ª Oficina com os profissionais de saúde: território e acesso à saúde
“[...] as coisas como as pessoas são constituídos de linhas. Linhas de segmentaridade dura, que nos acompanham desde sempre.” (DELEUZE; GUATTARI. 1996).
O objetivo dessa oficina foi introduzir a discussão sobre território e acesso na ESF. Ocorreu mediante a uma diretriz da nova gestão do município de Fortaleza de redividir- “reterritorializar”- as áreas sob-responsabilidade sanitária das unidades de atenção primária à saúde (UAPS)37 e equipes de saúde da família. O objetivo da
gestão foi redividir e mudar algumas peças de lugar no mapa-decalque da Barra do Ceará.
Fizemos o acolhimento pactuando as regras e o contrato grupal38. Para
esta oficina, utilizamos inicialmente a técnica da exposição dialogada39, pois
pretendíamos dialogar com trabalhadores sobre a pesquisa, seus propósitos e os esclarecimentos necessários sobre minha implicação como pesquisadora e profissional que atua há sete anos nesse território. O processo foi gravado integramente e posteriormente transcrito.
Os profissionais manifestaram grande interesse em realizar a “reterritorialização”, pois, a divisão do território em microáreas havia ocorrido há seis anos sem a participação efetiva dos mesmos. Compreendemos que houve grande
37 No município de Fortaleza, na atual gestão em saúde, adotou-se a denominação unidade de atenção primária à saúde (UAPS). Esse termo é empregado nesse trabalho como sinônimo de unidade de saúde da família (USF), unidade básica de saúde (UBS), centro de saúde da família (CSF).
38 Procedimentos que ocorreram em todas as oficinas de cartografia
39 Utilizamos recurso didático do PowerPoint com exposição sobre o território da Barra do Ceará preparado pela pesquisadora para aulas ministradas ao PRMFC do Sistema Municipal de Saúde Escola de Fortaleza
motivação para a possibilidade do novo aparecer e para redefinição das microáreas e dos territórios de abrangência das equipes.
“É importante agente participar da territorialização. Agente que vive lá na comunidade e escuta as pessoas. Na minha área, por exemplo, é difícil os idosos virem para a unidade. Ai agente luta para continuar o atendimento no Pequeno Cidadão, que é também da comunidade.” (Ana Carolina, agente comunitária de saúde).
O acesso, principalmente às atividades da equipe de saúde da família foi questionado. Emergiram pontos críticos como a distância física da UBS e área de abrangência e barreiras funcionais como transporte público e a violência urbana.
“O posto fica muito distante para nossa comunidade. Quem mora na ponta do território tem que andar mais de quarenta minutos. Não tem linha de ônibus direto. Era muito bom quando agente fazia atendimento na casa azul porque facilitava muito o acesso dos idosos para os grupos, para atividade física. A dos diabéticos para os grupos educativos, lanches saudáveis e por ai se vai.” (Renato Russo, agente comunitário de saúde).
“Em termos práticos, os atendimentos da população com Hipertensão, Diabetes e também das crianças atendidas no grupo de Puericultura foram para um local dentro do território, no caso uma associação chamada Pequeno Cidadão. Os grupos são para pessoas com dificuldades de se locomover, dependentes de meios de transporte ou que simplesmente estavam impedidas, por conta de barreiras geográficas e sociais, principalmente a violência entre gangues rivais, de chegar até a unidade de saúde.” (Cazuza, médico).
A Estratégia Saúde da Família deve ser traçada com a reorientação do modelo assistencial. Isso sinaliza ruptura com práticas tradicionais e hegemônicas de saúde , assim como o desenho de novas tecnologias de trabalho. Uma compreensão ampliada do processo saúde-doença, assistência integral e continuada a famílias de uma área adscrita são algumas das inovações verificadas na estratégia saúde da família.
Marcar locais no território para desenvolver ações de saúde e ampliar o acesso desterritorializando a prática da saúde restrita à unidades de saúde e hospitais e reterritorializar espaços para produção da saúde no território traça multiplicidades para o acesso.
Figura 33 - Fotografia da oficina de cartografia com profissionais de saúde
Fonte: Acervo da pesquisa
3.14.2 2ª Oficina com profissionais de saúde: diretrizes da estratégia saúde da família e acessibilidade no território
O objetivo foi dialogar sobre diretrizes da ESF e suas relações com acesso e acessibilidade no território da Barra do Ceará (Goiabeiras).
Participaram representantes das seis equipes de saúde. Dividimos o grupo em seis subgrupos40 que se reuniram para debater o território da Barra do
Ceará (Goiabeiras) e das equipes de saúde da família. Os profissionais iniciaram definindo o território de abrangência da UAPS e a área de abrangência das até então seis equipes cadastradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES): Verde, Azul, Amarela, Lilás, Vermelha e Laranja. Definiu-se também, as microáreas contidas em cada equipe.
Figura 34 - Mapa do território sob-responsabilidade sanitária da UBS dividido em
seis equipes de saúde da família
Fonte: Google Matas modificado pela pesquisadora
Definiu-se através de dados secundários41 que a população sob-
responsabilidade sanitária da UAPS era em torno de 29.000 pessoas, população esta excedendo o preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) do Ministério da Saúde. A população sob-responsabilidade sanitária das equipes também excedia, em média, a preconizada pela PNAB, ou seja, de 2000 a 4000 pessoas.
“Nossa equipe tem mais de quatro mil pessoas. Fica praticamente impossível dar conta de cem por cento dos pacientes com doenças crônicas tipo hipertensão e diabetes. As gestantes agente tem que conseguir. Ai quem não é criança, gestante, hipertenso, diabético, dos programas, fica sem acesso por falta de vaga mesmo na agenda.” (Gilberto Gil, agente comunitário de saúde).
O excesso de população sob responsabilidade sanitária das equipes marca linha de cristalização ao acesso, principalmente de grupos populacionais de maior vulnerabilidade social42.
Ruas, avenidas, templos religiosos, locais comerciais, feiras, escolas, organizações não governamentais (ONGS), associações comunitárias, pontos de venda de drogas foras identificados como decalques no mapa.
O acesso da população a UAPS foi uma questão novamente conversada. Essa se localiza na periferiado território43. As barreiras geradas por práticas de
violência também foram problematizadas.
“É uma barreira invisível. Passar pelo campo, atravessar os Pombais e chegar no CUCA. Acho que eles não vão não. Parece perto. Só que tem muito risco e obstáculo pelo caminho.” (Renato Russo, agente comunitária de saúde).
Pensar em barreiras visíveis e invisíveis sem traçar novas linhas de fuga marca cristalizações. Riscos e obstáculos podem preciptar cristalizações se não marcados como máquinas desejantes44, acoplamentos ou sistemas corte-fluxo. Se
existir apenas a barreira e o corte, agenciamentos não são traçados.
42 Integrantes dod grupos rivais, idosos com dificuldade de locomoção, dentre outros 43 Nos referimos ao território normativo, ao mapa decalque
44“Uma máquina desejante define-se, em primeiro lugar, por um acoplamento ou um sistema "corte- fluxo" cujos termos, determinados no acoplamento, são "objetos parciais": desse ponto de vista, ela já se compõe de máquinas, ao infinito. Em Mil platôs, o conceito de máquinas desejantes desaparece em benefício dos conceitos de agenciamento e de máquina abstrata (onde encontramos a função paradoxal de condicionamento desestabilizante.”(ZOURABICHVILI, 2004, p. 35).
Figura 35 - Mapa da Barra do Ceará e pontos indicados pelos profissionais de
saúde no mapa decalque
Fonte: Acervo da pesquisa
3.14.3 3ª Oficina com profissionais de saúde: riscos e vulnerabilidades no território das Goiabeiras
O objetivo foi refletir sobre os conceitos de risco e vulnerabilidade no território da Barra do Ceará. Iniciamos a oficina com o seguinte questionamento: O
que torna o território mais vulnerável e de maior risco45?
Dividimos o grupo em quatro subgrupos que se reuniram para debater e eleger elementos, relações, modos de vida geradores de risco e vulnerabilidade ao território. Aconteceu a gravação do processo (desde a combinação do que iriam fazer até sua finalização).
Os critérios alencados para um território ser considerado de maior vulnerabilidade e risco foram à falta de saneamento básico, baixa renda da
45 As equipes de saúde atuam no território há sete anos e vem traçando discussões sobre riscos e vulnerabilidades no território da Goiabeiras para acessar o conceito de equidade em seu processo de trabalho.
população (famílias vinculadas ao programa bolsa família e/ou renda inferior a 60 reais/mês per capta), condições precárias de moradia, riscos de alagamentos e deslizamentos, tráfico de drogas e violência urbana.
“O morro e a língua da cobra são os lugares de maior risco. Por todo o contexto. As moradias, a falta de saneamento e principalmente o trafico e as balas. Falo o morro incluindo a parte da travessa Castelo.” (Gilberto Gil, agente comunitário de saúde).
“Morar perto do morro já torna o lugar perigoso, de risco. O Sr. X. na minha área que não é no Morro, só do lado, no campo levou um tiro na cabeça e estava na varanda da casa dele.” (Caetano Veloso, agente comunitário de saúde).
“Tem muito lixo no morro. As crianças brincam no lixo. Tem coleta só do morro para baixo. Acho que isso é um problema sério. Outro problema é que não chega água no morro também.” (Dijavan, agente comunitário de saúde).
O território captalistico considerado como mais vulnerável pertence às equipes Amarela, Laranja e duas microáreas da equipe Azul.
“Nossa equipe é a Amarela e com a Laranja são as e maior risco. Tinha que ter uma população menor. Mais crianças, mais miséria, mais violência, fica o Morro, fica o Polo, fica os Pombais que é parte da equipe Azul.” (Martinho da Vila, agente comunitária de saúde).
Os locais onde ocorreu a maioria das mortes por homicídios nos últimos doze meses foram assinalados e um território bem definido que engloba o Polo de Lazer, Rua larga, Rua Jackson do Pandeiro e Rua Santo Antônio, tendo o Morro São Tiago como epicentro.
Figura 36 - Território identificado com maior número de mortes por homicídio
Fonte: Google Earth modificado pelos profissionais de saúde da UAPS
Os grupos rivais foram identificados e suas histórias reconstruídas.
“Começou tudo com uma rivalidade e uma ruptura entre o Neruda e o Camões. Os dois eram amigos, soltavam arraia juntos na duna. Ai,brigaram por causa de uma menina sem futuro. O Camões ganhou no totolegue, acho que foi isso mesmo e comprou uma arma. Atirou no irmão do Neruda que também se armou e matou um da família do outro. Ai desde então não parou mais a guerra.” (Tom Jobim, agente comunitária de saúde).
“A gente não sabe bem quando o tráfico entrou na briga, mas começou com uma briga pessoal, entre os dois. Depois veio a disputa pelo espaço para vender a droga e piorou tudo.” (Noel Rosa, agente comunitária de saúde).
O corte (ruptura) entre laços de amizade de Neruda e Camões traçou fluxo de linhas de fuga marcadas por práticas de violência. Essas foram potencializadas por fatores sociais em território captalistico, como o acesso à armas de fogo, ao capital para adquiri-las e a reprodução deste capital.
Os agentes comunitários de saúde vivem no território e na comunidade, a maioria deles há muitos anos e conviveram, desterritorializam e reterritorializam as práticas de violência nas Goiabeiras.
“Moro nas goiabeiras desde criança. O Gabriel era meu amigo da rua. Ele foi vítima do sistema, da família. O pai casou de novo e desprezou os filhos do primeiro casamento, virou as costas mesmo. Ai eles ficaram soltos. Quando queriam alguma coisa ele mandava eles se virarem e irem era roubar. Ai ele entrou nessa vida e tá ai até hoje.” (Rita Lee, agente comunitária de saúde).
Figura 37 – ‘Fronteira’ entre territórios
Fonte: Topo da duna, limite entre os territórios dos Ratos e Diabos do Polo
3.14.4 4ª Oficina com profissionais de saúde: barreiras ao acesso á saúde e práticas de violência
O objetivo da oficina foi a conversação sobre as dificuldades de acesso e suas relações com práticas de violência. A técnica utilizada foi à realização de cartografia que traçou como esses temas marcam o cotidiano do serviço. Aconteceu a gravação do processo (desde a combinação do que iriam fazer até sua finalização).
As equipes da UAPS se reuniram diversas vezes para discutir os mapas- decalque cartografados em rizomas na Barra do Ceará. Foram desenhados em cartolinas e coloridos diversos mapas da Barra do Ceará. Esses foram traçados, marcados, desenhados, coloridos, interpretados e desconstruídos diversas vezes. Linhas de cristalização, linhas flexíveis, linhas de fuga, barreiras físicas, barreiras funcionais surgiram continuamente. A consolidação do trabalho se deu na 4ª oficina. “Quando a gente achava que estava tudo pronto surgia outra coisa que mudava tudo e outra coisa mais. Ai era redesenhar, re-colorir [...].” (Rita Lee, agente comunitária de saúde).
“A gente se reuniu várias vezes. Pensamos e repensamos o território. Por viver aqui desde pequena e gostar de trabalhar com mapas me interessei muito. Começamos da ponta do polo e fomos pensando em todos as gangues e barreiras. As equipes foram sendo redivididas assim [...].” (Elis Regina, agente comunitária de saúde).
As equipes marcaram movimentos de desterritorialização e reterritorialização em relação ao traçar do território.
O processo gerou uma nova configuração das equipes de saúde da família, redefinindo suas áreas de responsabilidade sanitária e criando uma nova equipe: a equipe de saúde da família Rosa46. Esta ficou responsável por população
de 3800 pessoas e incluiu o Morro São Thiago. Essa nova configuração foi fortemente influenciada pelas barreiras geradas pelas práticas de violência. Barreiras foram fontes de energia para linhas de fuga. Cortes traçaram fluxos e o território foi re-pensado e re-desenhado.
“Não tem nenhuma condição da equipe de saúde Amarela ficar com o Polo e o Morro. A gente não pode ir do Morro para o polo e vice versa em segurança. Se acontecer alguma coisa, vão pensar que alguém da equipe cabuetou. Pior ainda a gente que mora no Polo. Imagina chegar para os meninos daqui que agente tá andando pelo Morro?” (Marisa Monte, agente comunitária de saúde).
“ A equipe Azul consegue chegar na unidade. Tem menos risco, mas tem os Pombais que tem muito tráfico. Agora o Morro atravessar a rua Larga e os Pombais é muito complicado. O pessoal do Polo atravessar o Morro pior ainda. Ai o jeito é contornar pela rua da feira. Fica bem distante a pé.” (Arnaldo Antunes, agente comunitário de saúde).
Experiências das equipes de saúde, no decorrer dos anos no território foram avaliadas positivamente.
“A experiência da nossa equipe foi capaz de integrar a equipe de saúde com a comunidade. Com os atendimentos dentro do território, foi possível testemunhar mais de perto sua dinâmica, peculiaridades e singularidades. Isso viabilizou melhor atuação dos profissionais, facilitando a organização das visitas domiciliares e oferecendo a oportunidade de intervenções mais rápidas e efetivas. Melhorou-se o acesso às vacinas, aumentando a cobertura; e por vezes contava-se com atividades multiprofissionais de assistência e promoção à saúde em conjunto aos profissionais do NASF.” (Cazuza, médico).
A desterritorialização das ações na unidade de saúde e reterritorialização das equipes de saúde na comunidade marcaram a acessibilidade da população a essas. Foram traçadas novas equipes, desenhados novas microáreas, pintados novos territórios.
Figura 38 - Mapa da Barra do Ceará cartografado pela equipe de saúde da UAPS
com a divisão do território em sete equipes de saúde da família
Fonte: Acervo da pesquisa
3.14.5 5ª Oficina com profissionais de saúde: compreendendo a rede de cuidados no território
A quinta oficina marcou o modo como ocorre a elaboração da rede de cuidados no território existencial e território capitalístico. Aqui discutimos como sucedem a inserção da UAPS no território, a formação de parcerias intersetoriais, o
reconhecimento da pluralidade de saberes e significados na dinâmica da ESF para estabelecer os pontos da rede e garantir o acesso em território reconhecidamente marcado por práticas de violência.
Participaram dessa oficina integrantes das equipes de saúde da família, representantes da gestão em saúde da Coordenadoria Regional 1 (CORE 1) e coordenação do Programa de residência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC).
A técnica adotada para disparar as conversações foi à apresentação do mapa-decalque no qual reconheceram as barreiras geográficas, físicas geradas pelas práticas de violência presentes naquele território.
Traçaram os limites para apropriação e reconhecimento daquele território, umas equipes mais do que outras, umas pessoas mais do que outras e as relações de poder presentes nesses vários territórios presentes naquele território.
“Aprendemos com essas ações que, apesar de a unidade de saúde ser o melhor local em termos de infraestrutura e viabilidade de procedimentos e consultas, quando se trata de garantir o acesso da população aos serviços de saúde, temos que abrir mão do que seria ideal para fazer uso do que é mais adequado e que trará melhor retorno a comunidade que prestamos cuidado.” (Alceu Valença, médico).
O trabalho na saúde da família é traçado por relações. Relações entre pessoas, corpos e muitas vezes relações de poder.
“A gestão não pode obrigar a equipe a ficar só na unidade. Fazer visitas, os grupos na comunidade também são ações importantes. A gente trabalha assim e tem dado certo. Se a gestão garantir medicação, a unidade adequada, os insumos agente vai para o território e faz a saúde da família.” (Maysa, enfermeira).
Figura 39 - Fotografia da oficina de cartografia com profissionais de saúde
Fonte: Acervo da pesquisa