For å vise hvordan BN kan bidra til å styrke arbeidet med pasientsikkerhet blir deler av nettverket kritikalitetsvurdert. Ifølge Rausand og Utne (2009) er kritikalitetsvurdering en viktig del av risiko og sårbarhetsanalyse, for å danne et robust beslutningsgrunnlag.
Vurderingene gir grunnlag for beslutninger i forhold til prioriteringer og innsatsområder (Justis- og politidepartementet, 2006: 6). På grunn av oppgavens omfang ble det tatt utgangspunkt i hendelsen «feil medikament gitt» som er en del av det tidligere presenterte BN
«feil administrering», som blir vist i Figur 19. Nettverket er presentert i vedlegg 5.
Et kritikalitetsvurdert nettverk viser faktorer som påvirker risikobildet, av ulik grad. Gjennom et kritikalitetsvurdert BN får sykehus et bilde over forhold hvor det bør iverksettes tiltak for å redusere risiko. Kritikalitetsvurderingen som er illustrert i Figur 20, gir et eksempel på hvordan BN kan bidra som et beslutningsstøtteverktøy. Nettverket er presentert i vedlegg 6.
Kritikalitetsvurderingen er basert på ekspertvurderinger innhentet fra BN–HAZID, historiske
104
data og analyse av forskning med fokus på årsaksfaktorer til at feil medikament blir gitt. Det kritikalitetsvurderte BN over «feil medikament gitt» er et rimelig eksempel over eksisterende risikoforhold i sykehus.
Kritikalitetsvurderingen av nodene i nettverket har fokus på tilstand, frekvens og effekt av påvirkning. De influerende årsaksforholdene og sammenhengen dem imellom, ble inkludert i vurderingene. Nodenes innhold og kritikalitet er således ikke vurdert uavhengig av hverandre.
Fokuset er å danne et beslutningsgrunnlag for å redusere sannsynligheten for hendelser med høy frekvens. Vurderingen gir et illustrativt grunnlag av de årsaksforhold som innehar en uheldig status, med behov for tiltak for å redusere sannsynligheten for at feil medikament blir gitt. Kritikalitetsvurderingen av nettverket gir også innsikt i tilstanden til de forhold som har positiv effekt på kritiske årsaksforhold. Tilstanden til pasientsikkerhetskultur er i Figur 20 vurdert som tilfredsstillende, men til tross for dette bør det ikke tas for gitt at kulturen ikke har behov for videre innsatsområder.
De røde nodene som blir presentert innebærer forhold som er kritiske, hvor tiltak er påkrevd.
De gule nodene innebærer forhold som er alvorlige, hvor det bør vurderes tiltak. Grønne noder er vurdert som tilfredsstillende, og tiltak er ikke påkrevd. Det er likevel viktig å påpeke at tilstanden til årsaksforholdene er dynamisk. Kontinuerlig vurdering og oppfølging kreves for å ta høyde for endringer i tilstand og sørge for at forholdet er innenfor akseptkriteriet.
105 FIGUR 21:BN FEIL MEDIKAMENT GITT ETTER KRITIKALITETSVURDERING
Kritikalitetsvurderingen vitner om at det er flere forhold sykehus kan bli bedre på når det kommer til medisineringsprosessen. Tidligere i oppgaven har det blitt presentert at feilmedisinering er en av de hyppigste uønskede hendelsene som forekommer i sykehus.
Kritikalitetsvurderingen kan bidra til å gi et bilde av hvilke forhold som ligger til grunn for at feilmedisinering forekommer så hyppig, samt de forhold som påvirker tilstanden positivt. Det kritikalitetsvurderte nettverket av «feil medikament gitt» indikerer at det er et klart forbedringspotensial når det kommer til etterlevelse av prosedyrer ettersom denne årsaken påvirker flere andre faktorer. På bakgrunn av et slikt risikobilde kan sykehus iverksette risikoreduserende tiltak. På denne måten kan et BN bidra til å styrke arbeidet med pasientsikkerhet som et beslutningsstøtteverktøy.
For å forklare kritikalitetsvurderingen i nettverket vil det her bli presentert tre eksempler:
106
- Feil ved bruk av synonympreparat er et av forholdene som er kategorisert som kritisk (rødt), på grunn av frekvensen. Influerende årsaksforhold til dette er hyppig utskifting av synonympreparater, noe som gir sykepleieren stor utfordring i å holde seg oppdatert på hvilke medikamenter som skal anvendes. Hyppig utskifting av synonympreparater er vurdert som kritisk, på grunn av frekvens. Årsaksforholdet påvirker kunnskap om medikamenter og kan medføre utilstrekkelig kunnskap. På grunn av hyppig utskifting får ikke sykepleieren mulighet til å holde seg medisinsk faglig oppdatert og beholde et stabilt kunnskapsgrunnlag.
«Utilstrekkelig kunnskap» er vurdert som alvorlig og ikke kritisk til tross for at hyppig utskifting av synonympreparater er kritisk. Kompetanse, opplæring og erfaring er vurdert som tilfredsstillende (grønn), og har en positiv effekt på kunnskapsgrunnlaget til tross for hyppig utskifting. Sykehusavdelinger har fokus på opplæring innen medikamenthåndtering, i tillegg opparbeider sykepleiere bred erfaring og kompetanse innen ulike medikamenter og virkestoff. Utilstrekkelig kunnskap om medikamentet er vurdert som alvorlig (gul) og har videre en begrenset, men uheldig effekt på feil bruk av synonympreparat. Kombinasjonen og sammenhengen mellom hyppig utskifting og mangelfull kunnskap øker sannsynligheten for feil bruk av synonympreparater.
- Blander ut medikament i feil infusjonsvæske er vurdert som tilfredsstillende (grønn), på grunn av lav frekvens, til tross for influerende årsaksforhold med alvorlig (gul) kritikalitetsvurdering. Eksempelet er tatt med for å illustrere hvordan en node som er vurdert som tilfredsstillende kan kompensere for flere noder med alvorlig kritikalitetsvurdering. Feil utførelses av prosedyre, anvendelse av feil prosedyre og manglende utførelse av dobbeltkontroll er påvirkende faktorer til at medikament blir blandet ut i feil infusjonsvæske. Alle disse tre er vurdert som alvorlige på grunn av frekvens. Det forekommer at prosedyrer ikke blir fulgt, ofte på grunn av blant annet tidspress som utgjør dårlige forutsetninger for å gjennomføre tildelte arbeidsoppgaver.
Av samme årsak forekommer det hyppig at dobbeltkontroll ikke gjennomføres.
Årsaksforholdet «blander ut medikament i feil infusjonsvæske» blir likevel vurdert som tilfredsstillende. Kompetanse kompenserer for prosedyrefeil ved tilberedning/
dosering og utblanding av medikament. Dette fordi en sterk kompetanse kan bidra til at det ikke gjennomføres feil og at feil lettere oppdages.
107
- Feil dosering/tilberedning er påvirket av flere alvorlige vurderte årsaksforhold og er i seg selv derfor vurdert som alvorlig. Hvis medikamentet er utblandet eller dosert feil får man feilmedisinering uavhengig av om pumpe er innstilt riktig og ordinering er ført korrekt på kurve, som begge er vurdert som tilfredsstillende i nettverket.
Eksempelet viser med dette hvordan alle elementer i nettverket i årsakssammenhengen blir presentert, men at de ulike nodene ikke har like sterk påvirkning på utfallet.
108