O problema da malária suscitou sempre uma busca de soluções que pudessem eliminar ou minimizar o sofrimento de milhares e milhares de pessoas. Sendo a epidemiologia da malária complexa e assente numa trilogia: vector, homem e parasita, todos sob a influência do ambiente (com inclusão dos serviços de saúde), o desenvolvimento de novos instrumentos que permitam a melhoria da compreensão da biologia das três entidades biológicas envolvidas, poderão fornecer oportunidades para traçar intervenções que permitam combater a doença.
Em meados dos anos 50 e a década de 60, foi adoptada pela WHO o Programa de Erradicação Global da Malária, que consistia na pulverização intra-domiciliar com dicloro- difenil-tricloroetano (DDT) e tratamento das fontes de infecção para eliminação do parasita com o objectivo de interromper a transmissão em zonas endémicas que não as da África Tropical. Embora coroada de sucesso nalgumas regiões (alguns países da América e da Europa p.e.), noutras foi um fracasso ou o problema agravou-se (Harrison, 1978). O falhanço deveu- se, entre outras razões, à existência de vectores exofílicos, ao desenvolvimento de resistência
31 ao DDT, à alteração do hábito de picada e comportamento de repouso de alguns vectores em consequência do uso prolongado de insecticida (Beales & Gilles, 2002) e ainda à perda de premunição da população e/ou aos custos sócio-económicos que a campanha acarretava, pelo que foi abandonada. Em alternativa, após um longo período de desinteresse pela doença quer pelo aumento da resistência do parasita à cloroquina, quer pela resistência de vectores ao DDT e à diminuição de investimentos para o controlo (Mendis et al., 2009), foi proposta uma nova estratégia, a Estratégia de Controlo Global da Malária, proposta essa que viria a ser adoptada em 1992 na Conferência Ministerial sobre Malária em Amesterdão. O controlo da malária baseava-se numa avaliação realista de cada região e, tinha por base a redução do fardo da doença a um nível que não constituísse um problema de Saúde Pública. Posteriormente foi lançada a iniciativa RBM (Nabarro & Taylor, 1998) cujos fundamentos assentavam em garantir 60% de acesso a tratamento efectivo, protecção durante a gravidez, uso de materiais tratados com insecticida e outros métodos de controlo de vectores e redução para metade da mortalidade global causada pela malária até 2010 (Greenwood & Mutabingwa, 2002). Hoje, com a mudança e progressivo abandono, por parte dos países afectados, de programas verticais de controlo, de natureza intensiva e extremamente específica relativamente à doença, para abordagens integradas na prestação de serviços gerais de saúde (Carter & Mendis, 2002) e com um significativo declínio na incidência, admissão hospitalar e mortalidade por malária nalguns países, particularmente da África, América Central e do Sul (Bhattarai et al., 2007; WHO, 2008), assiste-se a um novo paradigma no que toca ao combate à malária: o da sua
eliminação9, tendo como objectivo último a erradicação. A estratégia da eliminação baseia-se
nas actuais intervenções que deverão reduzir a taxa de reprodução de base10 para um valor inferior a 1, através da redução da infectividade humana pelo diagnóstico precoce e tratamento
efectivo dos casos e, na diminuição da capacidade vectorial11, devido ao controlo de mosquitos
(Mendis et al., 2009).
Basicamente o controlo da malária assenta em medidas que visam a redução ou eliminação dos criadouros e das formas aquáticas do vector, a eliminação do vector adulto e/ou dos locais de repouso, a redução do contacto homem/vector, a eliminação do parasita(s) no homem, o bloqueio da transmissão ao mosquito e a protecção das pessoas susceptíveis (Beales
9 Segundo WHO (2006a) a eliminação da malária é a interrupção da transmissão local por mosquitos numa determinada área
geográfica (i.e. incidência de 0 casos contraídos localmente).
10 Taxa de reprodução de base é o número de casos novos produzidos a partir duma única infecção; no caso em apreço deve ser
<1.
11Acapacidade vectorial segundo Garret-Jones (1964), exprime a receptividade numa determinada área; dá-nos o número de
infecções secundárias que uma população local de anofelíneos de uma dada espécie é capaz de produzir, a partir de uma única pessoa infectada num só dia.
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& Gilles, 2002; Service, 1980). Todas estas medidas são complementadas por programas destinados à informação, educação e comunicação para a saúde. Resumidamente, as duas armas tradicionais no controlo da malária tem sido o controlo do vector e o controlo do parasita, variando a aplicação dos métodos de acordo com o nível de endemicidade da região (Tabela II.3), estando em perspectiva uma nova arma, o da vacinação.
Tabela II.3 Classificação dos níveis de endemicidade da malária.
Critério Hipoendémico Mesoendémico Hiperendémico Holoendémico
Índice parasitário / esplénico (crianças de 2-9 anos)
0-10% 11-50% 50%+ 75%+* Endemicidade Baixa Moderada Alta Alta Tipo de epidemias Verdadeira Transmissão
sazonal aumentada
EIR <0, 25 0,25-10 11-140 >140
Fonte: adaptado de “Systems for the Early Detection of Malaria in Africa” (WHO, 2006 b). *75%+ - é aplicado apenas em crianças < 1 ano.
EIR (Entomological inoculation rate ou Taxa de inoculação entomológica)12
Controlo de vector
Tendo por objectivo a redução da densidade do vector e do contacto homem/vector o controlo de vector é feito contra os diferentes estádios do ciclo de vida do mosquito, recorrendo-se a métodos químicos, biológicos, ao ordenamento do território e à manipulação
ambientalou, utilizando medidas de protecção individual e familiar.
Controlo do parasita
Destinada a reduzir as populações dos parasitas pelo uso de antimaláricos, compreende o tratamento dos casos, a quimioprofilaxia e, ainda, o tratamento em massa e a administração de gamonticidas para bloqueio da transmissão em situações epidemiológicas onde estas duas últimas acções sejam aplicáveis. Embora esquizonticidas e gamonticidas tenham também algum efeito no ciclo esporogónico (nos mosquitos) o que reduz a transmissão, esse método apresenta alguns constrangimentos como sejam o da acessibilidade às estruturas de saúde pelas camadas mais desfavorecidas nos países em desenvolvimento e, por vezes, uma fraca adesão
12EIR - exprime o nº médio de picadas infectantes por pessoa por unidade de tempo (representa o risco de contrair a
33 aos regimes terapêuticos, quer por questões monetárias, quer por razões culturais e de comportamento, a par de outras, para além de problemas frequentes de resistência dos parasitas aos fármacos ou dos efeitos secundários destes nos hospedeiros humanos.
Vacinação
Uma terceira arma que poderá complementar o controlo da malária é a vacinação que deverá ser um instrumento valioso na redução da morbilidade e mortalidade pela doença.
Efectivamente, a procura de uma vacina que seja eficaz tem sido uma preocupação desde há 30 anos (Clyde, 1973) e, mais recentemente, com a sequência do genoma do parasita completa, considerações de ordem teórica e prática conduziram a três estratégias complementares: 1- vacinas pré-eritrocíticas (baseadas em esporozoítos irradiados ou atenuados, em proteínas recombinantes e no ADN) que não só previnem a invasão dos hepatócitos pelos esporozoítos mas também induzem a imunidade mediada por células citotóxicas (Alonso et al., 2004; Luke & Hoffman, 2003; Menard et al. 1997; van Schaijk et
al., 2008); 2- vacinas dirigidas às formas sanguíneas (normalmente contêm sequências de
antigénios de superfície dos merozoítos, importantes na invasão dos eritrócitos ou na citoaderência) (D´Alessandro et al., 1995; McCarthy, 2004; Nosten et al, 1996) e que actuariam como vacina anti-doenças nas áreas endémicas, para protecção das grávidas e crianças com idade inferior a cinco anos e, ainda, 3- vacinas que bloqueiam a transmissão ou “vacinas altruístas” (Dinglasan & Jacobs-Lorena, 2008; Saul, 2007) que não actuam na protecção de indivíduos parasitados mas protegem sim a comunidade de infecções, no caso duma larga cobertura vacinal.
Os vários tipos de vacinas em estudo, em fases diferentes de ensaio clínico, segundo Greenwood & Targett (2009) deverão ter a eficácia necessária e constituírem, prioritariamente, a arma que complementará a manutenção dos sucessos alcançados, quer seja como substitutos dos actuais instrumentos de controlo de vectores, quer para prevenir a proporção dos casos remanescentes, o que facilitará a interrupção ou a eliminação da malária em áreas previamente endémicas.
Os actuais sucessos do controlo assentam como já foi referido em II.1.1 na quimioterapia com as CTA para P. falciparum, o mais letal de todos os plasmódios, e no controlo de vectores através de pulverização intradomiciliar com insecticida (ou Insecticide
residual spraying -IRS) e redes mosquiteiras (ou insecticide-treated mosquito nets -ITN)
impregnadas com piretróides. Se por um lado esses compostos se têm revelado bastante eficazes, por outro lado, a sua utilização futura já se vê agoirada pelos relatos da diminuição da sensibilidade de populações de P. falciparum à artemisinina, como constatado por
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Wongsrichanalai & Meshnick (2008) nas fronteiras entre a Tailândia e o Cambodja e pela detecção dalgum grau de resistência de vectores aos piretróides nalguns países (Anto et al., 2009; Chandre et al., 1999). A pesquisa de novos fármacos e de insecticidas alternativos, em tempo útil, revela-se duma enorme importância. A implementação de sistemas de vigilância efectiva e permanente da resistência dos vectores aos insecticidas deverá também ser uma preocupação, uma vez que o controlo de insectos constitui uma parte essencial na redução da transmissão.
Convém realçar que as medidas de controlo vectorial em curso, não sendo aplicáveis em situações em que prevalecem vectores exofilícos e exofágicos e onde a capacidade vectorial é elevada, o objectivo da erradicação global pode permanecer uma miragem, a não ser que instrumentos mais efectivos e com menor custo-eficácia sejam desenvolvidos, o que dependerá, em grande parte, dos sucessos das pesquisas, particularmente no que concerne a consumíveis e à estratégia de controlo de transmissão através da manipulação genética dos mosquitos vectores.
A programação de medidas de controlo vectorial impõe um conhecimento prévio de vectores e da sua bionómica, da sua estrutura populacional (incluindo a sensibilidade aos insecticidas), de parasitas circulantes e da sua sensibilidade aos antipalúdicos e ainda, da situação epidemiológica da região, em geral, não excluindo os factores de susceptibilidade/resistência do hospedeiro humano. Este conhecimento é indispensável para a determinação da associação adequada dos diferentes métodos/medidas a serem implementados, tendo sempre presente a busca de maior sinergismo de acções, com vista a obter melhor eficácia e eficiência das intervenções e, consequentemente a redução na morbi-mortalidade por malária.