4.3 Gjennomføring av grunnervervsforhandlinger
4.3.4 Kontakt mellom grunneier og grunnerverver
Caroline Leal; Mauro Muszkat, Mônica C. Miranda, Sérgio Baxter Andreoli
Resumo
O objetivo deste artigo é examinar a confiabilidade do instrumento de avaliação das relações familiares (EFE - Entrevista Familiar Estruturada) em famílias de crianças com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H). O instrumento é composto por 23 categorias e tem por objetivo detectar a saúde emocional do grupo familiar, foi desenvolvido e validado no Brasil no ano de 1983 por Féres-Carneiro. Vinte famílias foram avaliadas, dez de pacientes com TDA/H e dez famílias com crianças saudáveis. O coeficiente de correlação intra-classe do escore total da escala foi de 0.98, consistência interna medida pelo Alfa de Cronbach igual a 0.98 e correlações item-total acima de 0.84, mostrando um grau de concordância alto. Palavras-chave: Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade; família; confiabilidade; criança; avaliação.
Abstract
This article aims to examine the reliability of the assessment instrument for family relationships (SFI - Structured Family Interview) in families with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). The instrument is composed of 23 categories and aims to detect emotional health in families. It was developed and validated in Brazil in 1983 by Féres-Carneiro. Twenty families were assessed, ten subjects with ADHD and ten families with healthy children. The intraclass correlation coefficient on the rating scale total score
was 0.98, the internal consistency assessed by Cronbach's alpha coefficient was 0.98 and the item-total correlations were above 0.84, showing a high concordance level. Keywords: Attention Deficit Hyperativity Disorder; family; reliability; child; assessment.
Introdução
As avaliações clínicas das crianças com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H) devem ser de natureza ampla e multidimensional, de forma a capturar a variabilidade situacional, padrões de comportamento e impacto em casa, na escola e funcionamento social provocados pelo transtorno. É importante identificar estes fatores, pois podem influenciar o comportamento da criança no convívio social (Ciasca, 2003).
Um suporte familiar adequado é um dos fatores mais relevantes na formação do potencial de resiliência da criança para enfrentar as adversidades físicas ou psicológicas (Fuhrer & Stansfeld, 2002; Langford, Browsher, Maloney & Lillis, 1997, Ferrioli,S., Marturano & Puntel, 2007). Ao contrário disso, crianças que apresentam uma estrutura emocional familiar fragilizada têm maior probabilidade de apresentar alterações em seu desenvolvimento (Andraca, Pino, La Parra, Rivera & Castilo, 1998; Bronfenbrenner & Morris, 1998; Mrazek & Haggerty, 1994; Vasey & Ollendick, 2000; Jacobvitz, Hazen, Curran & Hitchens, 2004), tendem a ser mais retraídas e menos ativas em seus ambientes, mais desatentas, ofensivas e não-cooperativas, além de possuírem mais desesperança (Kashani, Canfield, Borduin, Soltys & Reid, 1994).
Discórdia conjugal grave, desvantagem socioeconômica, ruptura da família, história psiquiátrica parental, estresse familiar e dificuldades em estabelecer regras e limites são fatores de risco associados ao Transtorno do Déficit de Atenção (Brown & Pacini, 1989, DuPaul, McGoey, Eckert & VanBrakle, 2001; Gadow, Litch, Carlson, Panina, Golovakha, Sprafkin & Bromet, 2000; Scahill, Schwab-Stone, Merikangas, Leckman, Zhang & Kasl, 1999; Hinshaw, Zupan, Simmel, Nigg & Melnick, 1997; Kendall Leo, Perrin & Hatton, 2005).
A pesquisa em psicopatologia do desenvolvimento tem mudado a ênfase na forma de avaliação da criança para a família, uma vez que tem sido mostrado que a disfunção da criança é influenciada pelos padrões disfuncionais da interação familiar. Este modelo pressupõe uma perspectiva sistêmica, na qual se reconhece e avalia a complexidade do processo de adaptação indivíduo-meio (Bastos, Pinho & Filho, 1999).
Na perspectiva sistêmica o paciente identificado, ou seja, o membro sintomático é apenas um representante circunstancial de alguma disfunção no sistema familiar. Sendo assim, ele expressa através de seus sintomas os padrões inadequados da interação familiar (Calil, 1987). Desse modo, os terapeutas deveriam concentrar-se mais na interação entre os membros da família do que nas qualidades individuais, princípio este que se tornou central no campo da Terapia Familiar (Nichols & Schwartz, 1998).
Entre as escalas mais utilizadas pela literatura para avaliação familiar, que estão validadas no Brasil, destacam-se a FACES III (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale; Olson, Sprenkle & Russel 1979), FES (Family Environment Scale; Moos & Moss, 1986) e a escala FAM (Family Assessment Measure; Skinner, Steinhauer & Santa Barbara 1983). Todas elas são auto-aplicadas e não utilizam a observação da interação familiar. A Entrevista Familiar Estruturada (Féres-Carneiro, 1983), por outro lado, propõe uma observação da família atendendo as premissas da teoria sistêmica.
A Entrevista Familiar Estruturada (EFE) foi desenvolvida por Féres-Carneiro (1983) em língua portuguesa, validada pelos autores em grupos de famílias de crianças com dificuldades de aprendizagem. Nosso objetivo é estudar a confiabilidade desta escala em famílias como crianças com TDA/H.
Método
Estudo de confiabilidade entrevistador-observador com 20 famílias, realizado em ambulatório de neuropsicologia da Universidade Federal de São Paulo (Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Interdisciplinar Infantil – NANI)
Participantes
O estudo foi realizado com 10 famílias de crianças atendidas no ambulatório, com idades variando entre 7 e 12 anos e com Transtorno do Déficit de Atenção e hiperatividade
e 10 famílias de crianças controle, as quais não estavam sendo atendidas no ambulatório e não apresentavam o transtorno. As crianças controle foram identificadas nas mesmas escolas e salas de aula das crianças com o transtorno, pareadas por idade e sexo. As escolas das crianças caso e controle se dividiram em: 30% escolas municipais, 30% escolas estaduais e 40% escolas particulares.
Instrumentos
Entrevista Familiar Estruturada (EFE): esta escala foi desenvolvida e validada por Féres-Carneiro em 1983. O instrumento é composto por 23 dimensões e estas têm por objetivo detectar a saúde emocional do grupo familiar. As escalas de avaliação são definidas por adjetivos colocados em pares polarmente opostos, em graduação de sete pontos. As dimensões avaliadas são: comunicação, papéis, liderança, conflitos, manifestação da agressividade, afeição física, interação conjugal, individualização, integração, auto-estima e promoção de saúde emocional. As escalas de avaliação da EFE estabelecem um perfil da família como grupo. As dimensões de avaliação têm em vista a determinação da saúde emocional do grupo familiar. Os itens de avaliação correspondentes a cada dimensão podem variar entre 1 e 4 (Tabela 1).
Procedimentos
Dez crianças com TDA/H foram selecionadas em ambulatório especializado (Núcleo de Atendimento Interdisciplinar Neuropsicológico Infantil da Unifesp). Para cada criança com TDA/H, outra da mesma escola e classe era indicada pela professora. Esta criança deveria ter mesmo sexo e idade do caso, assim como não apresentar dificuldades no comportamento e na aprendizagem. Todas as crianças foram examinadas e diagnosticadas segundo os critérios da classificação americana de transtornos psiquiátricos – versão IV (DSM-IV). No total vinte famílias participaram do estudo, cada uma delas foi avaliada simultaneamente por um entrevistador e um observador e todas as entrevistas foram gravadas após a assinatura do termo de consentimento informado.
Análise estatística
A análise foi dividida em duas fases: uma descrição demográfica da amostra e a análise de confiabilidade. A análise de confiabilidade foi feita em três etapas: análise de consistência interna (alfa de Cronbach) para o conjunto das avaliações dos entrevistadores e dos observadores, alfa de Cronback depois de excluídas cada uma das questões, análise de correlação item-total e o coeficiente de correlação intraclasse.
Resultados
Características sócio-demográficas da amostra
Não houve diferença estatisticamente significante entre as famílias estudas em relação às características sócio-demográficas. O grupo de crianças com transtorno apresentou média de idade das mães de 36.6 anos (máx 45 mín 21, dp= 7.0), de idade dos pais 39.4 anos (máx 47 mín 23, dp=7.4), de renda familiar 2.273 reais (máx 8.000 reais mín 230 reais, dp=2509) e a situação conjugal com 70% casados. A escolaridade das mães foi de 40% primeiro grau incompleto e 50% superior completo, dos pais foi 40% primeiro grau incompleto e 40% superior completo. O grupo familiar controle apresentou média de idade das mães de 33.5 (máx 40 mín 23, dp 6.0), de idade dos pais 35.9 anos (máx 46 mín 30 dp 5.0), de renda familiar 3.230 reais (max 8.000 reais min 400 reais, dp 2500) e a situação conjugal com 80% casados. A escolaridade das mães foi de 20% primeiro grau incompleto e 50% superior completo, dos pais foi 20% primeiro grau incompleto e 50% superior completo.
Consistência Interna
O coeficiente de consistência interna da escala dos 23 itens aplicados foi de 0.98 (alfa de Cronbach) tanto pelo avaliador 1 como pelo avaliador 2.
A maior parte dos itens indicou correlação item-total acima de 0.74, apenas dois itens apresentaram índices mais baixos: manifestação da agressividade ausente/presente (Avaliador 1: 0.09; Avaliador 2: -0.02) e individualização ausente/presente (Avaliador 1: 0.56; Avaliador 2: 0.60); (Tabelas 2 e 3).
Coeficiente de Correlação Intra-Classe
O coeficiente de correlação intra-classe foi calculado para o escore total da escala (calculado pelo somatório dos 23 itens da escala) e para cada um dos itens de cada dimensão do instrumento (Tabela 4).
O coeficiente de correlação intra-classe do escore total da escala foi de 0.98 com intervalo de confiança a 95% entre: 0.96 – 0.99. Na análise de cada item foram encontrados coeficientes altos na grande maioria, com exceção para dois itens da dimensão de agressividade, quais sejam: manifestação da agressividade ausente (0.60; IC 0.35 0.85 e manifestação da agressividade sem direcionalidade adequada (0.88; IC 0.74-0.95).
Discussão
Este estudo mostrou um grau de concordância alto entre os avaliadores. O coeficiente de correlação intra-classe do escore total da escala foi de 0.98. Em estudo anterior os autores encontraram um coeficiente de correlação de Pearson igual a 0.85 (Feres-Careiro, 1983), o qual, embora não seja um indicador de confiabilidade, mostra resultado coerente com o que foi encontrado neste estudo. A escala mostrou um desempenho bom tanto em relação a sua consistência interna quanto nas correlações item- total. O Alfa de Cronbach foi de 0.98 e a maioria das correlações item-total ficaram acima de 0.80 nos dois estudos.
A dimensão manifestação da agressividade apresentou índices mais baixos de concordância nos dois estudos. Neste estudo dois itens desta dimensão mostraram coeficientes mais baixos: manifestação da agressividade presente/ausente e manifestação da agressividade com direcionalidade adequada/sem direcionalidade adequada. No estudo
anterior apenas este último item indicou coeficiente mais baixo de 0.56 (Féres-Carneiro, 1983). A autora atribui este resultado ao conceito “direcionalidade”, entretanto o nosso estudo aponta para uma dificuldade dos avaliadores nos dois itens, mostrando uma dificuldade na operacionalização do conceito de agressividade.
O item manifestação da agressividade presente/ausente apresentou também índice de correlação item-total baixo, mostrando um comportamento independente em relação aos outros itens da escala.
O conceito de agressividade utilizado na escala foi operacionalizado a partir de Chaplin (1968) e Hinsie & Campbel (1970), que entendem a manifestação de agressividade como a explicitação de sentimentos de raiva e/ou comportamentos hostis, dirigidos por um membro da família a outro(s). Embora a presença de agressividade na família seja pontuada como mais saudável do que a ausência (membros da família não permitem a expressão de raiva ou hostilidade), o fato da família apresentar manifestação de agressividade não significa que seja de uma forma saudável. Muitas famílias que no resultado final se mostraram dificultadoras no desenvolvimento de saúde emocional pontuaram presença de manifestação de agressividade, porém de forma destrutiva ou sem direcionalidade adequada.
Sugerimos que este item manifestação de agressividade presente/ausente seja utilizado de forma diferente aquele proposto. A manifestação poderia ser medida como presente ou ausente, pontuando 1 ou 0, ao invés da forma dimensional. No caso de presença os dois itens de agressividade subseqüentes seriam pontuados de forma dimensional e somados tal como foram originalmente propostos. No caso de ausência, todo item de manifestação de agressividade somaria 0 no escore total da escala. Embora os itens de papéis, liderança e afeição física não tenham apresentado problemas de concordância, estão estruturados da mesma forma do que os itens da dimensão de agressividade, de tal forma que poderiam apresentar os mesmos problemas.
Referências Bibliográficas
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Tabela 1. Dimensões de Avaliação da Escala Entrevista Familiar Estruturada e seus Subitens
Dimensões Item 1 Item 2 Item 3 Item 4
Comunicação Congruência/ incongruência confusa/clara com/sem direcionalidade adequada com/sem carga emocional adequada Papéis Definidos/ indefinidos Adequados/ Inadequados Presente/ausente Liderança ausente/ presente Fixa/diferenciada autocrática/democrática Agressividade ausente/ presente Destrutiva/ Construtiva com/sem direcionalidade adequada Afeição Física ausente/
presente
aceita/recusada com/sem carga emocional adequada
com/sem expressão física adequada Inter. Conjugal Diferenciada/
indiferenciada Gratificante/não gratificante Individualização ausente/ presente Integração ausente/ presente Auto-estima baixa/alta P. S. Emocional dificultada/ facilitada
Tabela 2. Estatística Item-Total da Escala Entrevista Familiar Estruturada pelo Avaliador 1
Dimensões da escala Entrevista Familiar Estruturada (EFE) Média da escala se o item for deletado Variância da escala se o item for deletado Correlação Item-Total Alfa de Cronbach se o item for deletado Comunicação Incongruente avaliador 1 98.55 1402.15 .94 .98 Comunicação Confusa avaliador 1 98.65 1394.97 .97 .98 Comunicação sem direcionalidade
adequada avaliador 1 98.50 1399.52 .96 .98
Comunicação sem carga emocional
adequada avaliador 1 98.95 1387.20 .93 .98
Papéis indefinidos avaliador 1 98.70 1376.85 .90 .98
Papéis inadequados avaliador 1 99.05 1376.15 .89 .98
Papéis ausentes avaliador 1 98.45 1398.47 .88 .98
Liderança ausente avaliador 1 99.05 1372.47 .90 .98
Liderança fixa avaliador 1 98.85 1413.81 .92 .98
Liderança autocrática avaliador 1 98.70 1415.80 .90 .98 Manifestação da agressividade ausente
avaliador 1 98.20 1538.27 .09 .98
Manifestação da agressividade
destrutiva avaliador 1 99.10 1435.88 .85 .98
Manifestação da agressividade sem
direcionalidade adequada avaliador 1 99.00 1456.52 .79 .98 Afeição Física ausente avaliador 1 98.30 1434.64 .76 .98 Afeição Física recusada avaliador 1 98.30 1436.32 .86 .98 Afeição Física sem carga emocional
adequada avaliador 1 98.80 1408.37 .84 .98
Afeição Física sem expressão física
adequada avaliador 1 98.60 1416.14 .81 .98
Interação conjugal indiferenciada
avaliador 1 98.70 1418.53 .84 .98
Interação conjugal não gratificante
avaliador 1 99.20 1401.95 .87 .98
Individualização ausente avaliador 1 97.75 1480.82 .56 .98
Integração avaliador 1 98.70 1395.69 .96 .98
Auto-estima baixa avaliador 1 99.20 1408.58 .91 .98
Promoção de saúde emocional
Tabela3. Estatística Item-Total da Escala Entrevista Familiar Estruturada pelo Avaliador 2
Dimensões da escala Entrevista Familiar
Estruturada (EFE) Média da escala se o item for deletado Variância da escala se o item for deletado Correlação Item-Total Alfa de Cronbach se o item for deletado Comunicação Incongruente avaliador 2 99.90 1541.56 .94 .98 Comunicação Confusa avaliador 2 100.00 1534.10 .97 .98 Comunicação sem direcionalidade
adequada avaliador 2 99.85 1536.97 .95 .98
Comunicação sem carga emocional
adequada avaliador 2 100.35 1521.92 .95 .98
Papéis indefinidos avaliador 2 100.05 1513.41 .92 .98 Papéis inadequados avaliador 2 100.30 1508.64 .91 .98
Papéis ausentes avaliador 2 99.90 1535.04 .91 .98
Liderança ausente avaliador 2 100.40 1510.88 .91 .98
Liderança fixa avaliador 2 100.25 1550.19 .93 .98
Liderança autocrática avaliador 2 100.10 1553.04 .91 .98 Manifestação da agressividade ausente
avaliador 2 99.60 1696.98 -.02 .98
Manifestação da agressividade
destrutiva avaliador 2 100.25 1574.40 .88 .98
Manifestação da agressividade sem
direcionalidade adequada avaliador 2 100.15 1577.08 .87 .98 Afeição Física ausente avaliador 2 99.55 1576.26 .74 .98 Afeição Física recusada avaliador 2 99.55 1575.20 .89 .98 Afeição Física sem carga emocional
adequada avaliador 2 100.10 1546.62 .85 .98
Afeição Física sem expressão física
adequada avaliador 2 99.95 1550.05 .86 .98
Interação conjugal indiferenciada
avaliador 2 100.05 1552.36 .85 .98
Interação conjugal não gratificante
avaliador 2 100.60 1529.83 .90 .98
Individualização ausente avaliador 2 99.20 1623.74 .60 .98
Integração avaliador 2 100.05 1534.36 .97 .98
Auto-estima baixa avaliador 2 100.60 1556.46 .89 .98
Promoção de saúde emocional
Tabela 4. Coeficiente de CorrelaçãoIintra-Classe dos Itens da Escala Entrevista Familiar
Estruturada
Dimensões da escala Entrevista Familiar Estruturada (EFE)
Média Avaliador 1 Dp Média Avaliador 2 Dp Icc Ic 95% Comunicação Incongruente 4.65 1.98 4.70 2.02 0.99 0.98 – 0.99 Comunicação Confusa 4.65 2.01 4.60 2.06 0.99 0.98 – 0.99 Comunicação sem direcionalidade
adequada 4.70 1.97 4.75 2.07 0.98 0.95 – 0.99
Comunicação sem carga emocional adequada 4.25 2.19 4.25 2.26 0.98 0.96 – 0.99 Papéis indefinidos 4.50 2.41 4.55 2.46 0.99 0.99 – 0.99 Papéis inadequados 4.15 2.45 4.30 2.53 0.95 0.89 – 0.98 Papéis ausentes 4.75 2.14 4.70 2.17 0.98 0.96 – 0.99 Liderança ausente 4.15 2.49 4.20 2.52 0.99 0.99 – 0.99 Liderança fixa 4.35 1.84 4.35 1.92 0.98 0.96 – 0.99 Liderança autocrática 4.50 1.85 4.50 1.93 0.98 0.96 – 0.99 Manifestação da agressividade ausente 5.00 0.85 5.00 0.91 0.68 0.35 – 0.85 Manifestação da agressividade destrutiva 4.10 1.65 4.35 1.69 0.93 0.85 – 0.97 Manifestação da agressividade
sem direcionalidade adequada 4.20 1.43 4.45 1.66 0.88 0.74 – 0.95 Afeição Física ausente 4.90 1.86 5.05 1.95 0.96 0.91 – 0.98 Afeição Física recusada 4.90 1.61 5.05 1.66 0.95 0.88 – 0.98 Afeição Física sem carga
emocional adequada
4.40 2.08 4.50 2.16 0.97 0.94 – 0.99 Afeição Física sem expressão
física adequada 4.60 2.03 4.65 2.08 0.95 0.90 – 0.98
Interação conjugal indiferenciada 4.50 1.93 4.55 2.06 0.98 0.95 – 0.99 Interação conjugal não gratificante 4.00 2.12 4.00 2.27 0.97 0.94 – 0.99 Individualização ausente 5.45 1.43 5.40 1.42 0.96 0.91 – 0.98
Integração 4.50 2.01 4.55 2.06 0.99 0.98 – 0.99
Auto-estima baixa 4.00 4.10 4.00 1.91 0.96 0.90 – 0.98
Promoção de saúde emocional
dificultada 1.94 2.26 4.15 2.36 0.97 0.94 – 0.99