Frente ao contexto apresentado no item anterior, é imperativa “a construção de uma nova cultura dos medicamentos, centrada no estudo sistemático dos impactos biológicos e sociais dos tratamentos médicos” e “a transformação do medicamento de mercadoria em instrumento para preservação e restauração da saúde” (ROZENFELD, 1989: 388). As políticas de liberação de mercado, a promoção comercial e a publicidade acarretam mudanças nas características do consumo de medicamentos e influenciam a elevação da quantidade de medicamentos disponíveis. Acredita-se que é possível racionalizar a oferta de insumos de forma a contemplar as necessidades sanitárias da população e garantir o uso racional de medicamentos (ROZENFELD, 1989). A PNM define uso racional de medicamentos como:
Processo que compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis; a dispensação em condições adequadas; e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2002: 37).
Tal conceito se assemelha ao adotado pela OMS e incorpora sob a ótica do custo, o ato da prescrição e do reconhecimento da necessidade do uso do medicamento, da utilização de critérios de eficácia, efetividade e segurança no momento de escolha da tecnologia, da dispensação com informação necessária e da adesão ao tratamento (AQUINO, 2008).
“Todo medicamento tem um potencial de risco de efeitos iatrogênicos21 ao lado da
sua ação terapêutica. Esse risco é ainda maior para os potentes fármacos modernos”
21 O termo iatrogenia deriva do grego (iatros = médico / gignesthai = nascer, que deriva da palavra genesis = produzir) e significa qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica. Em relação
(ROZENFELD, 1989: 393). Além das questões sanitárias envolvidas no uso irracional de medicamentos22, como o surgimento de resistências bacterianas, RAM23, intoxicações e a
iatrogenia, que consiste em complicações advindas do uso de tecnologias de saúde, há de se considerar os gastos excessivos e a perda desnecessária de recursos em sistemas com restrições econômicas.
A prescrição racional de medicamentos envolve etapas que vão além do diagnóstico e seleção da terapêutica mais adequada. A etapa da informação é muito importante para a compreensão, por parte do paciente, sobre o que lhe está sendo prescrito. Nesta etapa, cabe ao profissional, em linguagem clara e acessível, explicar ao paciente sobre os benefícios esperados e os eventuais problemas associados. O estímulo à adesão ao tratamento faz parte do ato de prescrever e é entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos (PEPE; OSORIO-DE-CASTRO, 2010: 23).
Segundo Nascimento (2002), a prescrição excessiva está relacionada, entre outros fatores, às limitações na formação médica profissional; às deficiências no sistema de assistência à saúde; à pressão das indústrias farmacêuticas buscando colocar seus produtos no mercado, e às pressões dos pacientes que se frustram ao sair de uma consulta sem uma prescrição. O paciente interpreta a receita como a solução para o seu problema e como sinal de uma boa consulta médica, e o médico se convence de haver realizado algo em favor do doente. Além disso, um medicamento prescrito pode lhe outorgar prestígio e reforçar seu poder sobre o paciente (Nascimento, 2002; Sayd, 1998 apud Gava, 2005).
A prescrição adequada é elemento essencial no que se refere à proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o uso racional de medicamentos (WHO, 1987). É ainda a instrução sobre a terapêutica a ser realizada. Assim, é de extrema importância que a
aos medicamentos, iatrogênicos são os efeitos danosos produzidos por aqueles. A iatrogenia medicamentosa está relacionada a diversos fatores, como: prescrição estranha à relação terapêutica; erro de diagnóstico; doses ou duração inadequadas; efeitos indesejáveis, sobretudo os inesperados; interações danosas; que podem produzir morbidade ou mortalidade. (SOUGEY; CARVALHO)
22 Um tratamento farmacológico é considerado racional quando atende à critérios de indicação, dose e manutenção na ausência ou com mínimos efeitos indesejáveis. (SOUGEY; CARVALHO)
23 RAM significa Reação Adversa a Medicamento. “A Organização Mundial da Saúde (OMS) define reação adversa a medicamento (RAM) como sendo ‘qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico, tratamento de doença ou para modificação de funções fisiológicas’. Não são consideradas reações adversas os efeitos que ocorrem após o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta)”.
“Reação adversa a medicamento também pode ser entendida como reação nociva e desagradável, resultante de intervenção relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificação permite prever riscos de futura administração, assegurar a prevenção e tratamento específico, bem como determinar alteração da dosagem ou cessação do tratamento”. (PEREIRA)
prescrição seja legível, compreensível e que também obedeça a todos os preceitos oficialmente estabelecidos, a fim de facilitar a compreensão e uso pelo paciente, diminuindo desta forma, os erros de utilização e facilitando a correta dispensação. A prescrição também é um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/terapêuticas ali relacionados (PEPE; OSORIO-DE-CASTRO, 2008; SANT’ANA, 2009).
Nessa perspectiva, as políticas públicas de medicamentos são indispensáveis para o exercício do direito social à assistência farmacêutica e terapêutica e devem seguir as diretrizes constitucionais de integralidade e universalidade. Segundo Marques e Dallari (2007: 102), “para que o Estado brasileiro possa atender esses preceitos legais, é preciso que implemente políticas públicas e serviços públicos de saúde e assistência farmacêutica, em escala coletiva”. Os pacientes têm o direito de receber uma assistência com qualidade e eficácia, mas também a sociedade necessita maximizar as prestações de saúde com base nos seus custos.
Uma estratégia para reduzir incertezas na prática clínica e auxiliar na racionalidade do uso de medicamentos é a elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, fundados na medicina baseada em evidências24. Além de grande importância
para o cuidado, os protocolos têm um papel fundamental no gerenciamento da Assistência Farmacêutica, na educação em saúde para profissionais e usuários e nos aspectos legais envolvidos no acesso a medicamentos (BRASIL, 2007; MOTA et al, 2008).
Um exemplo disso são os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para as doenças contempladas no Programa de Medicamentos de Alto Custo do MS. Tais Protocolos esclarecem os critérios de diagnóstico, preconizam o tratamento, indicam parâmetros de acompanhamento dos resultados e têm o objetivo de racionalizar a prescrição e o fornecimento dos medicamentos. As recomendações feitas são produto de uma avaliação sistemática da literatura científica, e a Secretaria de Assistência à Saúde do MS avaliou o impacto econômico de cada decisão sobre a nova tecnologia. De suma importância é a atualização contínua dos protocolos, que devem acompanhar a evolução dos conhecimentos
24 Coadunada com o conceito de saúde da OMS como completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença, a ideia de medicina baseada em evidências postula que é necessário que sejam esclarecidas a efetividade, a eficiência e, especialmente, a segurança de cada decisão em saúde. A Constituição, em seu art. 196, além de prever o direito à saúde, reza que o Estado tem o dever de evitar agravos à saúde, o que corresponde a dizer que ofertar tratamento cuja efetividade e segurança não estão adequadamente estudados contraria a Carta Magna, pois isso pode promover agravos à saúde e, frequentemente, devido ao desperdício com tratamentos caros e ineficazes, reduz o acesso universal àquilo que é efetivo e seguro. É primordial que o direito à saúde seja de fato baseado em evidências científicas que, no mínimo, reduzam as probabilidades de malefícios ao indivíduo e à população.
técnicos e científicos e incorporar, quando adequado, novas alternativas para o tratamento (BRASIL, 2002a, 2007).
A concepção de medicina baseada em evidências é compatível com o princípio do risco e do benefício, defendido por ELIAS (2008: 58) como um dos princípios do Direito Sanitário:
[...] extraímos da Constituição o princípio do risco e do benefício, o qual exige que o Estado saiba dosar os riscos para a realização da atividade de fiscalização sanitária, sem que haja a redução de benefícios à sociedade. Assim, se um medicamento faz muito mal à saúde, mas é necessário para manter a vida de um paciente, mesmo que a droga venha a causar malefícios ao mesmo, porém, com mais chances de sobrevida, o Estado deve optar pelo registro do produto. Sem este princípio, verificando-se que o produto é simplesmente maléfico à saúde, o Estado não poderia registrá-lo.
Portanto, por meio do princípio do risco e do benefício, considerando os produtos e os serviços que apresentem riscos à saúde humana, sejam estes biológicos ou qualquer outro de relevância sanitária, devem ser eles controlados pelo Estado-regulador e fiscalizador.
Tal princípio pode ser aplicado nos casos de pedidos judiciais de fornecimento de medicamentos de eficácia não comprovada, para fundamentar a negativa do pedido, ponto ao qual retornaremos no próximo capítulo.
Frente a tais disposições legais, Aith salienta que sempre que um cidadão for acometido por uma doença, o Estado brasileiro é obrigado a lhe oferecer atendimento integral, ou seja, todos os recursos médicos, farmacêuticos e terapêuticos que estiverem disponíveis para o tratamento da enfermidade em questão. Destaca o autor (2007: 357) que:
Sempre que houver uma pessoa doente, caberá ao Estado fornecer o tratamento terapêutico para a recuperação da saúde dessa pessoa de acordo com as possibilidades oferecidas pelo desenvolvimento científico. Assim, não importa o nível de complexidade exigido, a diretriz de atendimento integral obriga o Estado a fornecer todos os recursos que estiverem ao seu alcance para a recuperação da saúde de uma pessoa, desde o atendimento ambulatorial até os transplantes mais complexos. Todos os procedimentos terapêuticos reconhecidos pela ciência e autorizados pelas autoridades sanitárias competentes devem ser disponibilizados para a proteção da saúde da população.
Contudo, tal tarefa estatal envolve questões complexas a serem enfrentadas. O panorama do mercado de medicamentos e produtos para a saúde no Brasil, e a incorporação tecnológica de inovações terapêuticas traz implicações econômicas para a garantia do direito à saúde e, consequentemente, para a formulação de políticas públicas e para a prestação de
serviços de saúde que sigam as diretrizes constitucionais e confiram, a todos, o mais alto grau de cuidado com a saúde.
Como as questões que envolvem o acesso aos medicamentos são complexas e vão desde o controle de preços até a elaboração de Protocolos Clínicos que visam racionalizar a prestação coletiva de fármacos, nota-se que uma série de medidas, políticas e jurídicas, já foram adotadas pelo Estado brasileiro, no que diz respeito à assistência farmacêutica e ao acesso a medicamentos seguros e eficazes. Sílvia Marques destaca que, (2005: 08) como os recursos públicos são limitados frente ao custo de certos medicamentos disponíveis no mercado ou às inovações terapêuticas, a política pública de medicamentos
não se revela capaz de atender, individualmente, todas as necessidades terapêuticas dos cidadãos brasileiros. Ela é elaborada com base na tomada de decisões coletivas pelo sistema político, sob uma perspectiva coletiva e distributiva. E, dessa forma, adota critérios justificados de inclusão e exclusão de medicamentos dentre os medicamentos ofertados pelo SUS, para possibilitar o atendimento equânime ao maior número de pessoas possível.
A parte de todas as considerações sobre o panorama constitucional e legal do direito à saúde no Brasil, compreende-se a constatação de Faria (2002: 59), de que os direitos sociais e a complexidade das questões que envolvem a garantia desses direitos na contemporaneidade, “estão modificando as formas e práticas jurídicas e, com isso, afetando radicalmente a estrutura, a funcionalidade e o alcance do direito positivo”. Com todos os aportes necessários à compreensão do debate sobre a prestação jurisdicional do direito à saúde, passemos, portanto, à sua discussão.