Apesar de muito se estudar a desigualdade em saúde sob a ótica do efeito da condição socioeconômica ou da desigualdade de renda no estado de saúde da população, há carência de trabalhos que tratem a desigualdade em saúde como uma quantificação da variação existente entre o nível de saúde de indivíduos de uma população, ponto principal deste trabalho.
A análise da distribuição de uma variável e, como um resultado, a medida de sua variação intragrupo, apesar de escassa na área de saúde, é freqüentemente utilizada para a captação do grau de concentração de renda, buscando medir o quanto uma distribuição observada difere de uma distribuição igualitária. Um dos instrumentos estatísticos mais utilizados para ilustrar o grau de concentração de uma distribuição é a Curva de Lorenz, que mostra como a fração acumulada de uma variável (por exemplo, a renda) varia em função da fração acumulada da população analisada.
O Índice de Gini é uma das mais conhecidas medidas de desigualdade. Ele se baseia no quão distante está a Curva de Lorenz da reta de inclinação igual a 45o, que corresponde à distribuição igualitária (FIG. 2). No eixo das abscissas (eixo x) encontra-se a distribuição acumulada da população, e no eixo das ordenadas (eixo y) a distribuição acumulada da variável considerada. Na FIG. 2, o Índice de Gini é dado pelo quociente entre a área de concentração α e a área de perfeita desigualdade do triângulo OAB, que vale 0,5, ou seja:
α α 2 5 , 0 = = GINI (1)
Logo, GINI (G) = 2α = 2(0,5-β) = 1-2β. A área β pode ser obtida pela soma das áreas de trapézios, e, portanto, pode ser facilmente calculada.
FIGURA 2: Representação gráfica da Curva de Lorenz
0 1 0 1 Fi(P) F i( R ) A O B
FONTE: Elaboração própria
Constata-se que α varia no intervalo de zero (inclusive) a 0,5 (inclusive). Logo, G fica compreendido no intervalo fechado de zero a um. Quanto mais próximo de 1, mais concentrada será a distribuição da variável considerada. E, quanto mais próximo de zero, mais igualitária será a distribuição.
Apesar de amplamente utilizado para a medida de desigualdade de renda, é questionável a sua utilização como medida da desigualdade em saúde. O princípio básico do Índice de Gini é a existência de uma distribuição igualitária (a reta de inclinação igual a 450 na FIG. 2). Mas, como já mencionado, não é razoável pensar que todos os indivíduos de uma população tenham o mesmo nível de saúde, ou seja, não é difícil concluir que não se pode esperar uma distribuição completamente homogênea da saúde. As pessoas possuem características genéticas e comportamentais que as diferenciam naturalmente e as tornam mais susceptíveis a desenvolverem algum problema de saúde, o que diminuiria o seu nível de saúde. Isso não seria evidência de iniqüidade, mas apenas uma constatação de desigualdade inerente à população.
Área de Concentração Linha de perfeita igualdade
ββββ
αααα
Assim, pode-se imaginar que exista uma “desigualdade esperada”, aquela decorrente simplesmente do fato de que a saúde é uma característica endógena às pessoas e que, sendo assim, não seria correto esperar que todos os indivíduos de uma população tivessem o mesmo nível de saúde.
A literatura apresenta algumas alternativas para a avaliação da desigualdade em saúde (Wolfson & Rowe, 2001; Nunes et al, 2001; Noronha & Andrade, 2002; Wagstaff & Doorslaer, 2002; Andrade et al, 2004). Dentre as mais utilizadas, destacam-se:
i. Risco relativo: definido como a razão entre o risco em cada uma das categorias de interesse e a categoria de referência;
ii. Risco atribuível populacional relativo: definido como a presumível redução proporcional do risco geral, caso todos os indivíduos de uma população estivessem expostos ao mesmo risco do grupo menos vulnerável;
iii. Índice de concentração: uma extensão do coeficiente de Gini, incorporando a dimensão socioeconômica na construção da curva de Lorenz;
iv. Índice de efeito: definido como o efeito de alguma variável de interesse (como o nível socioeconômico) no indicador de saúde, estimado via modelo de regressão.
Todos apresentam vantagens e limitações. A opção por um deles para avaliação da desigualdade depende tanto do interesse do pesquisador quanto da disponibilidade de informações para a obtenção da medida.
A Organização Mundial da Saúde, em 2000, publicou relatório dedicado à proposta de uma metodologia para avaliação do desempenho dos sistemas de saúde dos países membros. A metodologia utilizada, baseada na família de modelos proposta por Gakidou et al (WHO, 2000), foi alvo de inúmeras críticas e provocou um debate internacional acerca de suas características e especificidades.
Por exemplo, Szwarcwald (2002) apresentou uma reflexão sobre o indicador proposto pela OMS. Dentre as principais conclusões da autora, destaca-se o fato
de que a abordagem adotada no relatório, por considerar as diferenças entre indivíduos sem levar em conta a distribuição do estado de saúde entre grupos sociais distintos, acarretou em um resultado mais influenciado pelas desigualdades socioeconômicas na população do que pelas ações no âmbito do setor saúde, idealmente foco principal do indicador. Além disso, por utilizar uma generalização do Coeficiente de Gini, não abordou, com o detalhamento necessário, o problema da redistribuição da saúde.
Wagstaff & Doorslaer (2002) apresentaram uma alternativa metodológica para a comparação empírica entre a desigualdade global em saúde e a desigualdade socioeconômica em saúde. Utilizando os conceitos do Índice de Concentração, os autores propuseram uma decomposição da desigualdade global em saúde em dois componentes: o primeiro mediria o quanto da desigualdade global em saúde seria atribuído à desigualdade socioeconômica e, o outro, o quanto da desigualdade em saúde independeria da distribuição socioeconômica. A metodologia foi ilustrada com a análise da desnutrição infantil no Vietnã. Numa amostra de 5.214 crianças, estimou-se uma desigualdade global em saúde igual a 0,687 e desigualdade socioeconômica em saúde igual a 0,164. Ou seja, 23,87% da desigualdade nutricional global era atribuída à desigualdade socioeconômica.
Uma das dificuldades associadas à metodologia desenvolvida por Wagstaff & Doorslaer (2002) é a suposição de que a situação ideal, e atingível, em termos de desigualdade em saúde, é aquela na qual todos os indivíduos da população possuem o mesmo nível de saúde, o que não parece ser razoável, diante das considerações acerca da “desigualdade esperada” entre os indivíduos.
Soares (2006) introduziu uma nova medida de desigualdade em educação passível de ser adotada no estudo da desigualdade em saúde. O autor propôs capturar a desigualdade por meio da distância entre a distribuição observada da proficiência dos alunos avaliados e uma distribuição de referência. Intrinsecamente, foi utilizado o conceito de “desigualdade esperada”, assumindo não ser razoável imaginar que todos os alunos possuíssem exatamente a mesma proficiência. Dada a significativa desigualdade de renda brasileira e a influência da condição socioeconômica no desempenho dos alunos, a distribuição de referência adotada no estudo foi estimada pela distribuição da proficiência de
todos os alunos de escolas pertencentes ao décimo decil da distribuição socioeconômica. Dentre os resultados apresentados destacaram-se como os grupos de maior desigualdade (d): alunos negros (d = 0,847), com menor nível socioeconômico (d = 0,877), do sexo feminino (d = 0,755) e residentes da região Norte (d = 0,842). A título de comparação, a desigualdade na proficiência de alunos com maior nível socioeconômico foi estimada em 0,314 e a desigualdade dos alunos da região Sudeste que estudavam nas escolas que possuíam, em média, alunos de maior nível socioeconômico foi estimada em 0,016. Essa opção metodológica parece adequada aos objetivos de análise deste trabalho e, portanto, será retomada com maior nível de detalhamento no próximo capítulo.
3 FONTE DE DADOS E METODOLOGIA
Neste capítulo é apresentada a base de dados utilizada no desenvolvimento do trabalho bem como a descrição das metodologias que serão empregadas. A discussão sobre as metodologias é dividida em duas sub-seções: medida do estado de saúde, ponto inicial e essencial ao desenvolvimento do trabalho proposto; e avaliação da desigualdade em saúde da população brasileira, objetivo central desta tese.