4.0 EMPIRI
4.2.2 Kompetanse
Conforme visto, o modelo de fundação pública de direito privado, ou, simplesmente, fundação estatal surgiu por iniciativa do governo federal em decorrência da observação, por parte dos seus formuladores e gestores, das dificuldades enfrentadas pela administração pública para o desenvolvimento e adoção de mecanismos e instrumentos gerenciais que aumentassem a eficiência no uso dos recursos alocados para a prestação dos serviços próprios às suas compe- tências e às expectativas da sociedade.
Organizações com personalidade jurídica de direito privado, as fundações estatais foram pro- postas com a finalidade de permitir a adoção de instrumentos de gestão pela administração pú- blica que fossem capazes de promover a sua modernização. Trata-se de órgãos da administra- ção pública indireta, com maior flexibilidade e autonomia que as atuais autarquias e fundações de direito público, dispondo ainda da capacidade de utilização de instrumentos administrativos de natureza privada.
Vislumbrou-se, com a perspectiva de sua adoção, uma renovada capacidade de promover a descentralização administrativa mantendo o controle estatal, com geração de prontas e efe- tivas respostas das organizações às demandas surgidas com as novas realidades criadas pelos arranjos organizacionais e sociais diuturnamente renovados.
Assim, sem abrir mão dos princípios do SUS, os técnicos do governo iniciaram uma série de estudos acerca das formas jurídico-institucionais da administração pública, visando – espe- cialmente – à superação do estrangulamento na área hospitalar. O intuito desse processo foi propor ajustes na gestão pública, empregando mecanismos legais que permitissem maior auto- nomia na prestação dos serviços, sem abandonar o controle pelo Estado.
O governo do Estado do Rio de Janeiro adotou a tese da propriedade do modelo frente às dificuldades inerentes à gestão de suas complexas organizações hospitalares e institutos de assistência especializada. Dessa forma, sua secretaria de saúde deixaria de atuar como execu- tora de políticas públicas para concentrar-se no papel exclusivo de formuladora e controladora, seguindo a lógica que privilegia a atuação do Estado como catalisador das demandas sociais – dentro da perspectiva de transformar essas demandas em serviços que atendam às neces- sidades e expectativas da sociedade sem que precisem ser, necessariamente, executados pelo órgão da administração direta.
A responsabilidade da prestação dos serviços públicos, antes pertencente a um órgão do estado (administração direta), é transferida para uma fundação estatal que se compromete integral- mente com a execução dessas atividades. Atuam em nome do estado e sob a sua égide, mas também sob suas normas e diretrizes, tendo que prestar contas de suas atividades e processos. Sendo entidades públicas, regidas pelas regras do direito privado, devem ter a sua criação e extinção autorizadas por lei.
O Estado do Rio de Janeiro, para dar mais efetividade à prestação de serviços à população, editou a Lei Complementar 118/20074, que definiu a atividade de saúde como uma das áreas de atuação estatal a ser desempenhada por fundação pública de direito privado.
Posteriormente, a Lei 5.164/2007 autorizou o Poder Executivo a instituir três fundações de saúde pública: a Fundação Estatal dos Hospitais Gerais, a Fundação Estatal dos Hospitais de Urgência e a Fundação Estatal dos Institutos de Saúde e da Central Estadual de Transplante. A SES/RJ adotou o caminho das fundações estatais para a gestão de seus hospitais e institutos, com o objetivo de promover o efetivo acesso da população a serviços de saúde pública de qua- lidade, atendendo às necessidades e expectativas do cidadão. Por meio das fundações, planeja- va-se dotar a área estadual de assistência médico hospitalar de um novo modelo de governança que unisse as boas práticas de gestão administrativa com modelos efetivos de gestão da clínica, obtendo melhores resultados para os serviços prestados e os recursos alocados.
Uma vez tomada a decisão, a SES/RJ firmou parceria com a Fundação Getulio Vargas (FGV) com o intuito de apoiar o desenvolvimento e a criação das fundações estatais descritas, im- plantando inicialmente aquela que seria a responsável pela gestão e reestruturação de cinco Unidades Hospitalares Prestadoras de Serviços de Urgência e Emergência.
Foram interpostas ações diversas de resistência pelos grupos organizados em torno da defesa da situação vigente até então, o que atrasou um pouco o processo de implantação, que foi retomado em 2013.
Os esforços para reprimir e impedir a transformação organizacional são bastante explicáveis, conforme o dizer de Maquiavel citado como prefácio deste artigo.
Por essas interposições e pelas dificuldades encontradas pela SES/RJ, para a solução ime- diata da demanda existente à época contra as fundações estatais, seus gestores optaram pela contratação de OSs, para administrar os hospitais de urgência e emergência, o que vem se mantendo como modelo para essas organizações.
Atualmente, está em funcionamento a Fundação Saúde do Estado do Rio de Janeiro, à qual estão ligados os institutos especializados e a central de transplantes. Institucionalmente, é apresentada no seu sítio eletrônico em consonância com o modelo desenvolvido em conjunto com a FGV, conforme segue:
“A Fundação Saúde é uma entidade pública, de personalidade jurídica de Direito Privado, sem fins lucrativos, que visa à gestão da saúde pública no Estado do Rio de Janeiro. Por ser órgão integrante da administração pública indireta, está vinculada à Secretaria de Estado de Saúde e atua em consonância com as diretrizes constitucionais e legais previstas para o Sistema Único de Saúde”.
“O objetivo principal é oferecer à população atendimento em serviços de saúde com qua- lidade e eficiência, mantendo equipe permanente de profissionais de saúde aprovados em concurso público e oferecendo salários compatíveis com o mercado de trabalho”. “No campo da educação permanente, a Fundação Saúde promove atividades de ensino, cursos de capacitação e qualificação profissional e pesquisa, objetivando o aprimoramento da gestão das unidades de saúde”
Esta única fundação surgiu em decorrência da Lei estadual 6.304, de 28 de agosto de 2012, que consolidou as três fundações em uma só instituição, a Fundação Saúde do Estado do Rio de Janeiro, ou simplesmente Fundação Saúde, conforme segue:
Art. 1º Ficam a “Fundação Estatal dos Institutos de Saúde” e “Fundação Estatal dos Hos- pitais Gerais”, fundações públicas, com personalidade jurídica de Direito Privado, que ti- veram sua criação autorizada pela Lei nº 5.164, de 17 de dezembro de 2007, e instituídas pelo Decreto nº 43.214, de 28 de setembro de 2011, incorporadas à “Fundação Estatal dos Hospitais de Urgência” e alterada a denominação desta para “Fundação Saúde do Estado do Rio de Janeiro”.
Os serviços prestados são desenvolvidos de acordo com as diretrizes constitucionais e legais previstas para o SUS, obedecendo aos princípios gerais que regem a administração pública. A seguir, estão apresentados os principais elementos que conformaram a metodologia de- senvolvida pela FGV para a constituição e implantação das fundações estatais para a SES/RJ, hoje consolidadas na Fundação Saúde do Estado do Rio de Janeiro. Os produtos e relatórios gerados conformaram a base de constituição da atual Fundação Saúde.
A metodologia para a concepção de todo o aparato de gestão hospitalar foi desenvolvida em três módulos, cada um correspondente a um momento do projeto. Considerando que o fun- damento jurídico para a criação das fundações deu-se pela Lei estadual 5164/2007, com- petiu à FGV, no primeiro módulo, institucionalizar essa criação. A lei também contemplou a incorporação das unidades prestadoras de serviços médico-hospitalares, as UPS, pelo que o segundo módulo foi dedicado à reestruturação dessas UPS e sua incorporação às fundações. O último módulo consistiu no acompanhamento da efetiva implantação do novo modelo de gestão hospitalar.
Conforme documento publicado pela FGV Projetos, ao fim do trabalho pode-se listar as eta- pas e ações concernentes a cada módulo de trabalho da seguinte maneira:
FIGURA 4
Marco lógico de apoio à criação das fundações estatais e reestruturação de UPS.
Fonte: Resumo executivo do projeto Apoio à criação das fundações estatais da SES/RJ – disponível em http://fgvprojetos.fgv.br/publicacao/apoio-criacao-das-fundacoes-estatais-da-ses-rj.
Módulo 1 Institucional: criação das fundações estatais
Etapa 1: Plano de trabalho Etapa 2: Constituição do
grupo de trabalho Etapa 3: Elaboração dos
estatutos e regimentos Etapa 4: Formalização da
criação das fundações Etapa 5: Plano de comunicação Etapa 6: Pesquisa de fatores
críticos de sucesso Etapa 10: Plano de suprimentos Etapa 9: Modelagem organizacional das fundaçõesestaduais Etapa 11: Soluções de tecnologia da informação e comunicação Etapa 7: Benchmarking Etapa 8: Gestão de pessoas
Módulo 3 Implantação e acompanhamento Módulo 2
Reestruturação das unidades prestadoras de serviços
Etapa 5: Mapeamento dos macroprocessos e processos críticos Etapa 6: Redefinição do modelo
de produção e de prestação de contas Etapa 4: Análise da oferta e
demanda de serviços
Etapa 7: Definição das ferramentas de TI Etapa 2: Diagnóstico dos serviços
e produção das UPS
Etapa 3: Diagnóstico dos recursos humanos (Censo) das UPS
Etapa 1: Levantamento da situação institucional, patrimonial e de contratos Etapa 3: Incorporação de cinco UPS Etapa 4: Programa de treinamento e desenvolvimento
Etapa 2: Elaboração dos contratos de gestão (contemplando o plano operativo) Etapa 5: Acompanhamento e incorporação das outras unidades
Apoio à Criação das Fundações Estatais para Gestão Hospitalar e Reestruturação de Cinco Unidades Prestadoras de Serviços (UPSs)
Etapa 1: Desenvolvimento de sistema de indicadores
O módulo 1 – “Institucional: criação das fundações estatais” desenvolveu os aspectos de ordem estratégico-institucional, em que foram elaborados estudos jurídicos; o texto do estatuto e regi- mento das fundações; o plano de comunicação; a pesquisa de fatores críticos de sucesso; a análise de benchmarking; o sistema de gestão de pessoas; a modelagem organizacional das fundações estatais; o plano de suprimentos; e a análise de tecnologia da informação e comunicação. O principal objetivo desse módulo foi a elaboração de modelagem para a criação das fundações estatais que abordasse as diversas questões ligadas ao estabelecimento das condições neces- sárias ao seu funcionamento. Buscou-se fazer isso de forma alinhada ao desenho institucional definido pela estratégia desenvolvida previamente para a criação das fundações públicas de direito privado.
O modelo institucional desenvolvido contemplou uma estrutura matricial que agregou os pro- cessos e atividades comuns às três fundações estatais que haviam sido previstas inicialmente. Este cuidado de evitar redundâncias foi a forma de privilegiar o uso eficiente de recursos e conferir maior consistência institucional ao projeto como um todo.
As áreas de recursos humanos (em suas atividades de consultoria, recrutamento e seleção, sistema integrado de gestão de pessoas, análise da avaliação de desempenho e pesquisa de sa- lários, entre outros), engenharia clínica, tecnologia de informação, benchmarking e qualidade, regulação, política de suprimentos (compra, distribuição e armazenagem) e outras questões identificadas ao longo da criação das fundações estatais foram contempladas uniformemente, propiciando a comunicação coerente e efetiva entre as fundações planejadas e entre os três organismos de atuação diretamente envolvidos (SES, fundações estatais e UPS).
O módulo 2 – “Reestruturação das UPS” – trabalhou as dimensões operacionais das unidades de saúde com base no diagnóstico da situação institucional, organizacional, patrimonial e de contratos; no diagnóstico dos serviços e produção das UPS; no diagnóstico censitário dos re- cursos humanos de cada UPS; na análise da capacidade instalada dos serviços e na expectativa da demanda para a área de abrangência de cada unidade; no mapeamento dos macroprocessos e processos críticos das UPS; na redefinição do modelo de produção e de prestação de contas; e na definição das ferramentas de TI.
Para a obtenção de uniformidade e uma comunicação coerente entre as UPS, suas respecti- vas Unidades Funcionais (UFs) e as Fundações Estatais, este módulo do projeto contemplou a reorganização das UPS. Cada uma delas tem uma área de atuação, seja como Hospital de Urgência e Emergência, seja como Hospital Geral ou como Instituto, o que resultou em um trabalho de reestruturação com análise das particularidades de cada unidade estudada. No intuito de criar uniformidade, observando e valorizando as especificidades, foi realizado o le- vantamento da situação de cada uma das unidades integrantes da nova estrutura, conforme descrito anteriormente e que detalhou os serviços e a produção de cada UPS, desde o censo de recursos humanos até a análise de oferta e demanda de serviços. A partir do mapeamento e macroprocessos e análise do vocacionamento das unidades, foi possível também redefinir o modelo de produção, estabelecendo um novo modelo de prestação de contas com definição das ferramentas de TI.
Esse trabalho de reestruturação resultou no alinhamento das UPS à nova estrutura de gestão. O módulo 3 – “Implantação e acompanhamento” – concentrou-se nas definições obtidas nos módulos anteriores para a implementação do novo modelo nas UPS; baseado na lógica dos contratos de gestão com Plano Operativo Anual (Poa), para sua operacionalização, acompa- nhamento e avaliação, foi desenvolvido um sistema de indicadores de desempenho; ao mesmo tempo foi realizado um programa de treinamento e desenvolvimento gerencial para o novo modelo, e a preparação para o acompanhamento e incorporação das outras unidades previstas. Este último módulo do projeto teve por objetivo permitir a consolidação e adequação das UPS para a integração às fundações estatais, de modo consistente que possibilitasse a implantação e adoção efetiva de um novo sistema de gestão.
Para isso, o terceiro módulo do trabalho promoveu o alinhamento das três esferas envolvidas nesse novo sistema, replicando a lógica dos contratos de gestão em todas as instâncias, con- forme a Figura 5, na página seguinte.
FIGURA 5
Marco lógico de apoio à criação das fundações estatais e reestruturação de UPS.
Fonte: Resumo executivo do projeto Apoio à criação das fundações estatais da SES/RJ – disponível em http://fgvprojetos.fgv.br/publicacao/apoio-criacao-das-fundacoes-estatais-da-ses-rj.
Cada fundação estatal deve prestar conta à SES sobre o que foi contratado (quali e quantativamente).
Cada diretor da UPS deve prestar contas do que lhe foi contratado para a fundação estatal.
Cada UF deve prestar contas das demandas controladas pela UPSs.
Contrata cada fundação para serviços específicos a serem cumpridos por ela (controle quali e quantitativo).
Cada fundação faz um contrato com suas UPSs (atendimento/ remuneração) com lógica de remuneração por resultados.
Cada diretor de UPS contra- ta os gerentes das unidades funcionais (centro-cirúrgico, anestesia, etc.) e define o que cada um deve fazer.
Estratégico
Gerencial
Operacional
SES
Fundação Saúde dos hospitais gerais
Fundação Saúde dos hospitais
de Urgência
Fundação Saúde dos Institutos de Saúde e da Central Estadual de
Transplantes
UPS UPS UPS
• Entre a SES e as fundações estatais, haverá um contrato de gestão calcado em um plano operativo anual, uma cesta geral de indicadores e uma definição para seu monitoramento, avaliação e pontuação;
• Entre cada fundação estatal e cada uma de suas UPS, haverá um contrato de gestão, um plano operativo anual, uma cesta de indicadores específicos e uma definição para o seu monitoramento, avaliação e pontuação; e
• Entre cada UPS e cada uma de suas UFs, haverá um plano operativo anual que, com a mesma lógica de um contrato entre entes, será acompanhado e avaliado pela direção da unidade em conjunto com os gerentes das UF.
Essa integração teve por objetivo o comprometimento das unidades de produção com o mode- lo, evitando que a criação das fundações estatais se transformasse em mero arranjo jurídico. A transferência de conhecimento ocasionada pela realização dos cursos oferecidos aos principais gestores da saúde, e durante a implementação das fundações estatais, foi elemento fundamen- tal para o seu efetivo funcionamento. Essa transferência possibilitou uma execução coerente do novo modelo de gestão hospitalar, permitindo ainda a correção de eventuais distorções do modelo apresentado à realidade da gestão da saúde no Estado do Rio de Janeiro.
7. CONSIDERAÇÕES COMPlEMENTARES
Aqueles que não conseguem se lembrar do passado estão condenados a repeti-lo.
A Vida da Razão - George Santayana (1905)
A citação acima precisa ser suficientemente introjetada pelos formuladores e gestores de sis- temas de saúde, assim como pelos diversos responsáveis pelas instituições públicas e suas or- ganizações de saúde, na esperança de obter as condições suficientes para evitar que a história se repita em círculos viciosos.
A falta de médicos e de leitos hospitalares, tal qual descrito ao longo desse artigo, tem trazido a busca de fórmulas para a sua solução, sempre renovadas, e que, muitas vezes, desconsideram passos já dados sem grande sucesso.
Por outro lado, ajustes observados como necessários, mas geradores de incerteza para os di- versos grupos de interesse, estáveis em suas zonas de conforto, terminam sendo postergados
ad infinitum num pacto que aproxima defensores de ideologias totalmente distintas, mas que,
nesse momento, tornam-se aliados em busca de sua autopreservação como um bem comum. Frente a esses desafios, e além deles, as políticas de assistência médico-hospitalar devem en- contrar formas de superar a luta dicotômica entre assistencialismo e gerencialismo, tema do- minante nos debates com relação ao ambiente de produção em sistemas de saúde.
Considerando as opções já utilizadas, o imobilismo gerador de ineficiências do setor e as iniqui- dades do sistema frente ao que se propõe, percebe-se que a crise de gestão pede, por princípio, a adoção de mecanismos que privilegiem estruturas e processos sob a égide de um modelo de governança que possa suprir as demandas por estabilidade institucional e crescimento, trazen- do respostas adequadas às necessidades de saúde da população com modelos eficientes no uso de recursos e condições de trabalho motivadoras.
Propor e utilizar modelos que privilegiem a transparência, a equidade, a maior responsabilidade dos gerentes e gestores pela desconcentração das decisões estratégicas e a adoção de meca- nismos bem definidos de prestação de contas, faz com que as organizações públicas de saúde comecem a se aproximar do formato que a sociedade precisa e espera, habilitando-se a prestar serviços cujos resultados remetam às soluções para as necessidades de saúde da população. Conforme ensina o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBGC):
“As boas práticas de governança corporativa convertem princípios em recomendações ob- jetivas, alinhando interesses com a finalidade de preservar e otimizar o valor da organiza- ção, facilitando o seu acesso a recursos e contribuindo para a sua longevidade.”
Deve-se ter em conta que “público” não significa, necessariamente, “estatal” e que soluções de quase mercado são, cada vez mais, uma alternativa que se mostra viável para a oferta de serviços de saúde como bem público. Sob as condições adequadas de controle, monitoramen- to e avaliação pelo Estado pagador, essas soluções podem suprir as necessidades de saúde da população pela prestação de serviços por entidades privadas, com avaliação positiva e cumpri- mento das expectativas.
Apesar das críticas e da ideologia a elas subjacentes, a possibilidade de que organizações pri- vadas executem ações que produzam bens públicos de qualidade, sem que a sua configuração jurídica implique em qualquer prejuízo na sua capacidade de compromisso com a sociedade, é um fato que tem sido demonstrado.
O que ocorre como um vício a sanar nesse modelo, entretanto, é a falta histórica de meca- nismos de monitoramento e avaliação por parte dos gestores responsáveis pelos serviços de saúde. Isso talvez tenha ocorrido em função do caráter público das instituições e de seus tra- balhadores, o que, teoricamente, poderia gerar a interpretação da desnecessidade ou mesmo inutilidade da adoção de mecanismos de controle para uso entre pares.
Pode ter-se criado e perpetuado uma falsa impressão de que a garantia de esforços e a obten- ção dos melhores resultados estaria dada pelo caráter público do corpo vivo da instituição e não pela adoção de um modelo de governança capaz de promover a solução dos conflitos e a efetiva garantia dos resultados desejados pela sociedade.
Porém, conforme demonstrado pelos sucessivos fracassos observados e descritos, isso não procede em absoluto e, no momento em que o arsenal de soluções adotadas pelos formulado- res passa a incluir a compra de serviços privados, a falta de modelos e mecanismos estabeleci- dos e consolidados, para o monitoramento e avaliação de processos e resultados, manifesta-se perversamente. Em consequência, a incorporação e a gestão de conhecimentos específicos