Kapittel 1: Innledning
2.2 Kommunikasjon
Ao se comparar, no pós-operatório, os valores referentes às transaminases, bilirrubina e creatinina, em relação aos três grupos estudados, o grupo EVTFHIPOT apresentou valores similares ao grupo
EVTF<60, e menos elevados estatisticamente que os do grupo EVTF≥60,
(tabela 4). Desta forma, pacientes mais complexos do ponto de vista cirúrgico comportaram-se melhor ou pelo menos igual aos pacientes dos outros grupos. Muito provavelmente isto ocorreu em função do efeito protetor da hipotermia, exceção feita a creatinina, cujos efeitos são conseqüentes à aplicação da CEC. Estes dados são corroborados por outros autores que utilizaram a hipotermia (Fortner et al., 1974; Pichlmayr et
83
6. DISCUSSÃO
al., 1990; Hannoun et al., 1991 e 1996; Takeuchi et al., 1992; Yamanaka et al., 1993 e 1995; Kim et al., 1994 e 2004; Oldhafer et al., 2000; Lodge et al., 2000; Hemming et al., 2002; Azoulay et al., 2005).
Em relação as demais complicações pós-operatórias, como infecção e insuficiência hepato-celular, pôde-se observar que foi registrado menor número de casos de infecção nos pacientes submetidos à hipotermia, quando comparados aos dois outros grupos, sendo esta diferença significante em relação ao grupo EVTF≥60. Chama a atenção, também, que os índices de insuficiência hepato-celular no grupo EVTFHIPOT foram
menores em número absoluto, apesar de não haver diferença estatística (Tabela 5). No entanto, houve diferença estatística entre o grupo EVTF<60 e
o grupo EVTF≥60, o que evidencia, muito provavelmente, o papel deletério da
isquemia hepática, reforçando a necessidade de hipotermia na tentativa de diminuir estes efeitos deletérios.
Apesar de não se observar diferença estatística quanto à mortalidade hospitalar, vale a pena ressaltar que, dos dois óbitos ocorridos no grupo
EVTFHIPOT, nenhum deles deu-se por insuficiência hepática no pós-
operatório, diferentemente dos outros grupos.
Ao se analisar a morbidade da intervenção como um todo, observou- se que esta foi semelhante para o grupo EVTF<60 e para o grupo EVTFHIPOT
(p = 0,1), evidenciando mais uma vez o benefício deste procedimento na diminuição das complicações pós-operatórias, já que os pacientes do grupo EVTF≥60 tiveram morbidade maior do que os dois outros grupos, apesar de
6. DISCUSSÃO
0,004). Os pacientes do grupo EVTFHIPOT apresentaram complicações mais
brandas, e isto pode ser observado quando, ao analisar a morbidade global do método, retiramos a ascite das complicações, visto ser esta de fácil tratamento e de baixa mortalidade. Observamos, com isto, morbidade muito menor no grupo EVTFHIPOT em relação ao grupo EVTF≥60 (p = 0,01).
Quanto ao tempo de hospitalização, este foi similar entre os grupos EVTF≥60 e EVTFHIPOT, mas relativamente elevado 24,5 + 16,1 e 23,1 + 11,7,
respectivamente. Este tempo é semelhante ao observado por outros autores (Kumada et al., 1992; Habib et al., 1994; Wakabayashi et al., 1998; Berney et al., 1998; Lodge et al., 2000) e traduz a complexidade destes pacientes, bem como da cirurgia realizada.
6.4. Considerações Finais
Este é o primeiro estudo que demonstra que a perfusão de solução hipotérmica no fígado, durante hepatectomias, é seguida de melhor tolerância à isquemia, melhor função hepática e, mais importante, número significativamente menor de complicações por paciente, quando comparados às clássicas ressecções com EVTF≥60.
Os resultados obtidos com a perfusão do fígado com solução hipotérmica são comparáveis e, às vezes, melhores do que as ressecções clássicas, mesmo quando comparadas às dos pacientes com EVTF<60
85
6. DISCUSSÃO
minutos. O tamanho alargado do tumor, a embolização portal pré-operatório e o planejamento de reconstrução vascular são preditivos de EVTF≥60
minutos.
A perfusão hipotérmica do fígado possui lugar importante dentre as medidas de proteção contra as lesões de isquemia e de reperfusão hepáticas. (Clavien et al., 2000 e 2003; Compagnon et al., 2002 e 2005; Jaeschke et al., 2003).
Preconiza-se, no entanto, que nos casos em que as reconstruções vasculares se fizerem necessárias, a perfusão hipotérmica do fígado deva ser utilizada sistematicamente, e que nos casos em que outros fatores preditivos de EVTF por 60 minutos, ou mais, ocorram, como no caso de tumores grandes (maiores de 72,5 mm) e naqueles pacientes em que a embolização portal no pré-operatório se fizer necessária, esta deve ser considerada.
87
7. CONCLUSÕES
1. A EVTF por mais de 60 minutos é melhor tolerada quando realizada em associação com a hipotermia;
2. A morbidade, entendendo-se como número de complicações por paciente, é significativamente menor na EVTF com hipotermia, em relação à EVTF com duração igual ou maior a 60 minutos;
3. A utilização da embolização portal prévia, o diâmetro principal da lesão (maior que 72,5 mm), e a necessidade de reconstrução vascular, são fatores preditivos de EVTF igual ou maior do que 60 minutos, auxiliando na opção pelo resfriamento hepático.
89
7. ANEXOS
ANEXO A − Pacientes do Grupo EVTF menor do que 60 minutos
No Paciente Sexo Idade Tumor primitivo
1 NM F 56 Metástase colorretal
2 CB M 59 Metástase colorretal
3 AMV F 48 Metástase colorretal
4 RB M 76 Metástase colorretal
5 DG M 65 Metástase colorretal
6 AMIG M 40 Metástase de TU Neuroendocrino
7 ER F 62 Colangiocarcinoma 8 LP M 64 Colangiocarcinoma 9 DM M 30 Metástase de TU Neuroendocrino 10 MC F 46 Metástase colorretal 11 MR F 46 Metástase colorretal 12 AM M 56 Colangiocarcinoma 13 JC M 72 Hepatocarcinoma 14 PD M 41 Angiosarcoma 15 KU M 51 Hepatocarcinoma 16 FHS F 55 Metástase colorretal 17 IO F 56 Colangiocarcinoma 18 ML F 49 Hepatocarcinoma 19 LG F 75 Metástase colorretal 20 LB M 70 Metástase colorretal 21 JK M 36 Metástase colorretal 22 VG M 51 Metástase colorretal 23 NM F 50 Colangiocarcinoma 24 GR M 56 Metástase colorretal 25 JPQ M 56 Colangiocarcinoma 26 JP M 58 Metástase colorretal 27 JPJ M 62 Metástase colorretal 28 ND M 16 Hepatocarcinoma 29 PN M 70 Metástase colorretal 30 BM M 52 Metástase colorretal 31 LR M 58 Hepatocarcinoma 32 ES F 29 Metástase de TU Neuroendocrino 33 AS M 63 Metástase colorretal 34 NP F 30 HNF
7. ANEXOS
ANEXO B −Pacientes do Grupo EVTF maior ou igual à 60 minutos
No Paciente Sexo Idade Tumor primitivo
1 YL M 40 Colangiocarcinoma 2 SP F 33 Leiomiossarcoma de VCI 3 GG M 51 Metástase colorretal 4 SK M 23 HNF 5 MM M 42 Metástase colorretal 6 JC F 45 Metástase de Cilindroma 7 PF M 32 Metástase de TU Neuroendocrino 8 GT M 47 Colangiocarcinoma
9 GH F 68 Metástase de Câncer de Mama
10 MAS M 50 Hemangioma 11 JB F 49 Hemangioma 12 AV M 45 Metástase colorretal 13 TS F 65 Colangiocarcinoma 14 FP M 62 Metástase colorretal 15 DT M 44 Hepatocarcinoma 16 AP F 53 Colangiocarcinoma 17 FS M 47 Colangiocarcinoma 18 SM F 48 Colangiocarcinoma 19 FP M 51 Tumor de Klatskin
91
7. ANEXOS
ANEXO C −Pacientes do Grupo EVTF com resfriamento
No Paciente Sexo Idade Tumor primitivo
1 JPF M 48 Metástase colorretal
2 MM M 40 Metástase colorretal
3 ACL F 40 Tumor de Klatskin
4 MB M 67 Metástase colorretal
5 MJ F 49 Angiomiolipoma
6 AC M 65 Metástase colorretal
7 PG M 67 Metástase colorretal
8 FR M 35 Metástase de tumor renal
9 AM F 78 Metástase colorretal 10 NF F 44 Metástase colorretal 11 JB F 66 Colangiocarcinoma 12 JD F 63 Metástase colorretal 13 MP F 59 Colangiocarcinoma 14 CC F 51 Metástase colorretal 15 PB M 68 Metástase de TU Neuroendocrino 16 RB M 64 Colangiocarcinoma 17 SAK M 32 Hepatocarcinoma 18 HB F 45 Colangiocarcinoma 19 JG M 37 Tumor de Klatskin 20 RP M 61 Colangiocarcinoma 21 RS F 67 Metástase colorretal 22 IT M 44 Hepatocarcinoma 23 NB M 71 Metástase colorretal 24 CS F 56 Metástase colorretal 25 PA M 45 Metástase colorretal 26 JCF M 38 Metástase colorretal 27 JV F 48 Colangiocarcinoma 28 MV F 52 Metástase colorretal
7. ANEXOS
ANEXO D −Transfusões sanguíneas nos três grupos
5 3 2 10 14,7% 15,8% 7,1% 12,3% 1 1 2,9% 1,2% 2 2 1 5 5,9% 10,5% 3,6% 6,2% 6 1 1 8 17,6% 5,3% 3,6% 9,9% 7 2 9 20,6% 7,1% 11,1% 2 1 1 4 5,9% 5,3% 3,6% 4,9% 3 2 3 8 8,8% 10,5% 10,7% 9,9% 2 4 6 5,9% 14,3% 7,4% 2 2 1 5 5,9% 10,5% 3,6% 6,2% 1 2 1 4 2,9% 10,5% 3,6% 4,9% 1 3 4 5,3% 10,7% 4,9% 1 1 3,6% 1,2% 1 1 3,6% 1,2% 2 2 4 5,9% 10,5% 4,9% 1 1 3,6% 1,2% 1 1 3,6% 1,2% 1 1 2 2,9% 5,3% 2,5% 1 1 3,6% 1,2% 1 1 2 5,3% 3,6% 2,5% 1 1 3,6% 1,2% 2 2 7,1% 2,5% 1 1 5,3% 1,2% 34 19 28 81 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 22 27 42 44 Bolsas de Sangue Total
EVF<60min. EVF>60min. Hiportermia Grupo
93
7. ANEXOS
ANEXO E −Transfusões de Plasma nos três grupos
19 6 3 28 67,9% 40,0% 12,0% 41,2% 2 2 7,1% 2,9% 2 2 2 6 7,1% 13,3% 8,0% 8,8% 1 1 3,6% 1,5% 1 1 2 4 3,6% 6,7% 8,0% 5,9% 1 3 7 11 3,6% 20,0% 28,0% 16,2% 1 1 4,0% 1,5% 1 1 4,0% 1,5% 2 2 8,0% 2,9% 1 1 2 3,6% 4,0% 2,9% 2 2 8,0% 2,9% 1 1 3,6% 1,5% 1 1 6,7% 1,5% 1 1 6,7% 1,5% 1 1 4,0% 1,5% 1 1 4,0% 1,5% 1 1 4,0% 1,5% 1 1 4,0% 1,5% 1 1 6,7% 1,5% 28 15 25 68 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % 0 3 4 5 6 8 10 11 12 14 16 17 18 19 22 24 30 39 50 Plasma Total
EVF<60min. EVF>60min. Hiportermia Grupo
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