Após a recolha da HDA, é necessário completar a informação obtendo uma detalhada descrição da História Ocular do paciente (OH) e da sua Família (FOH), assim como a sua História de Saúde (HH), Familiar (FHH) e Social (SHH). Mais uma vez, a cognição está fortemente envolvida através da Compreensão, Recordação, Avaliação e Expressão. A diferença mais significativa entre a recolha de HDA e AS, é o afastamento no tempo das informações reportadas nos AS. Esse afastamento produz dificuldade em localizar
temporalmente os eventos, perda de detalhes e alterações nas memórias, avaliações erradas ou influenciadas, e relutância em alterar crenças pessoais enraizadas. Segundo Redelmeier et al, os erros que afetam cada tarefa cognitiva são os seguintes. Para a Compreensão: Efeito Telescópico e Efeitos de Sequência. Para a Recordação: Falsas Memórias e Inibição de Memória. Para a Avaliação: o Efeito Halo e Crenças Persistentes. E para a Expressão: Autoapresentação e Dependência do Contexto.81
Seguidamente abordarei cada uma das tarefas cognitivas e os seus erros, com exemplos de casos da minha prática clínica destes 20 anos.
Tabela 4 - Processos Cognitivos envolvidos na recolha dos antecedentes de saúde com os seus enviesamentos e soluções.
Tarefa Enviesamento Solução
Compreensão Efeitos telescópicos Usar marcos salientes para
o paciente Efeitos sequenciais Repetir questões
selecionadas
Recordação Memórias falsas Obter corroboração externa
Inibição de memória Resistir a dar pistas
Avaliação Efeito Halo Perguntar por assuntos
específicos
Crenças persistentes Entender que as crenças pessoais mudam
lentamente
Expressão Autoapresentação Oferecer compaixão
preferencial
Dependência do contexto Considerar a forma de atuação habitual do paciente
i. Compreensão
Efeito Telescópico
Se perguntarmos ao paciente se sente desconforto com as lentes de contacto, no presente momento, é natural que este saiba responder com precisão. Assim é porque, o conceito de
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“presente” ou “agora” é claro e inequívoco. O outro motivo para essa facilidade, é o facto de não ter de se recordar o que sente. Basta aceder às suas sensações atuais, para que possa formar opinião e responder sobre ela.
Contudo, nos AS, é necessário que o paciente recue na sua memória a momentos passados. Ora, o “passado” é um conceito muito variável e ambíguo. Creio, sem correr o risco de me enganar, que não há dia de trabalho em que não tenha de esclarecer um “Recentemente…” ou “Há pouco tempo…” de um paciente. Tipicamente, peço
esclarecimento atribuindo balizas temporais. Por exemplo:
- O senhor diz que a dor de cabeça temporal começou recentemente. O que quer dizer com “recentemente”? Um dia, uma semana, um mês? Qual o prazo que lhe parece descrever melhor o seu “recentemente”?
É de esperar alguma incerteza na localização temporal de eventos, sobretudo se forem antigos. Contudo, embora o senso comum sugira que a distribuição dos erros é aleatória, vários estudos demonstraram que não é assim. Os estudos científicos indicam que essa distribuição de erros é enviesada pelo efeito Telescópico, cuja consequência é a
sobrestimação da frequência de eventos repetidos e a agudização de eventos únicos.81 Este
fenómeno é resultado da inclusão de eventos num período de tempo a que não pertencem. A solução é evitar a localização temporal de eventos por data, mas solicitar a localização por eventos significativos comuns a todos e/ou ao paciente.
Um exemplo de uma localização, que utilizo com frequência em consulta, é a localização antes das férias escolares ou depois. O paciente A., 13 anos, apresenta-se consciente, coordenado e desenvolvido, em Setembro. Não usa compensação ótica e afirma ter visão ao longe desfocada, constante, de evolução progressiva com início anterior às férias grandes e posterior às férias de Páscoa (mais de 3 meses, menos de 6 meses), não sabe qual diferença entre olhos. Essa alteração de visão não é acompanhada por mais nenhum sintoma (dor ocular, hiperemia, diplopia, cefaleias, astenopia, perda súbita total ou parcial, fotopsia), não é agravada e melhorada por nenhuma situação ou estratégia.
Embora o registo acima corresponda à queixa principal, o processo da sua obtenção leva em conta o efeito telescópico. À pergunta sobre qual o motivo da consulta, a mãe descreve a visão diminuída ao longe, como queixa principal do adolescente. Quando interrogo diretamente, o paciente, sobre o assunto afirma que “sente a visão diminuída há alguns meses”. Em primeiro lugar, é necessário evitar o erro dos desentendimentos tácitos
subjacente ao “diminuído”, através do esclarecimento do entendimento de “diminuído” pelo paciente, que resulta na “visão de longe desfocada constante”. Em segundo lugar, é necessário determinar o início e evolução, esclarecendo o “há alguns meses” com perguntas diretas como:
-Já sentia esta dificuldade em visão de longe no ano escolar anterior? E antes das férias da Páscoa? … Recorda-se de, pelo menos, uma situação, em que observou esta dificuldade? … Onde estava sentado na sala de aula? O que estava a fazer e que altura do ano era? … Quando é o seu aniversário? … Recorda-se desta dificuldade nessa altura?
Uma nota para o fraseamento de “Recorda-se desta dificuldade nessa altura”, em detrimento de “Tinha esta dificuldade nessa altura”. A utilização do “Tinha” ou “Sentia” solicita uma resposta direta de “Sim” ou “Não”. Há uma terceira hipótese de resposta que o paciente pode dar: “Não sei dizer” ou “Não me recordo”. Contudo, a ausência de memória pode levar o paciente a assumir que não sentia e, como consequência, responder um “Não” que não corresponde à realidade. Recordo o processo heurístico do apuramento da
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facilidade de evocar memória para definir a probabilidade do evento ter ocorrido. É preferível dar liberdade ao paciente para dizer se se recorda ou não e, seguidamente, perguntar se as suas recordações são para um “Sim” ou para um “Não”.
Efeitos Sequenciais
Também já vimos na heurística que a sequência de perguntas influencia as respostas, porque influencia a interpretação/compreensão que o paciente faz sobre o sentido da pergunta.
Por esse motivo, Redelmeier recomenda a repetição da mesma questão, com diferente fraseamento, em diferentes fases da consulta.81 É necessário algum cuidado nesta
verificação e validade da informação. A repetição das perguntas é interpretada, por vezes, como falta de atenção ou de compreensão por parte do Optometrista. Noutras situações, o paciente sente-se debaixo de suspeita. Posso afirmar que já foi necessário, várias vezes, explicar o motivo do meu procedimento perante alguma exclamação dum paciente mais sensível, ou mais impetuoso. Perante essa exclamativa, uma explicação calma e clara da nossa tentativa de delimitar e clarificar os sintomas, é entendida e bem-recebida.
ii. Recordação
Numa recolha de AS, a recordação é a tarefa cognitiva com maior peso, já que a informação é mais antiga do que no caso da HDA.
Já vimos o exemplo da Heurística sobre a borboleta e a sua infância de “pequenina
borboleta bonita”. A nossa memória está muito exposta a deformações e fabricações, desde que se formam até ao momento em que desaparecem, sem nos darmos conta disso. É tão verdade que, apesar de estar perfeitamente consciente desses erros, ainda hoje afirmo e creio ser possuidor de uma memória exata, fiel e extensa claramente consciente, por demonstração científica, que é impossível que assim o seja.
As Falsas Memórias ou a Inibição de Memória são dois tipos de erros da memória que afetam sobretudo as memórias mais antigas.81
Falsas memórias
A fabricação de memórias, em pessoas perfeitamente funcionais e conscientes, é um fenómeno muito estudado e verificado.86 Todos já experimentamos esse fenómeno, pelo
menos uma vez. Procurar umas chaves perdidas tentando visualizar o local onde as deixamos, revivendo o desenrolar desse dia, normalmente leva-nos para um estado de confusão em que já não sabemos distinguir entre o que realmente aconteceu e o que
imaginamos. Mesmo perante provas inequívocas da impossibilidade de ter acontecido o que imaginamos, é difícil desconsiderar essas memórias. Esse fenómeno acentua-se mais, quanto mais se repete o recontar da memória. Nesse caso, mais tende a ser embelezada e ajustada.
Outra forma de memórias falsas é a memória que o próprio paciente produz quando inquirimos pela presença de determinados sintomas. Há pacientes mais suscetíveis que tendem a afirmar a presença dos sintomas inquiridos, apesar de nunca os terem observado. As nossas palavras podem-se virar contra nós próprios. O seu uso deve obedecer à
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parcimónia e manter sempre a possibilidade de corroborar a veracidade da admissão de sintomas, ou sua ausência, com perguntas abertas mais específicas sobre os sintomas. Um exemplo é o da pergunta de visualização de fotopsia, sobre a qual um paciente, ansioso em colaborar, medita e afirma recorda-se vagamente de algo. A melhor opção é pedir que descreva por suas palavras que luzes viu: a sua cor, padrão, permanência, duração, início durante quanto tempo, em que situação, como terminou, o que as afetava, etc..
Redelmeier sugere que devemos estar atentos a histórias demasiado perfeitas.81 A forma de
enfrentar este tipo de dificuldade, é recorrer à corroboração por dados objetivos ou
testemunho. Os pacientes que consultam vários especialistas por sua iniciativa, na busca de uma 2ª, 3ª e 4ª opinião, tendem a sofrer mais deste problema de embelezamento e ajuste da história, na minha opinião. Esse fenómeno é observado, de forma mais marcada, nos pacientes que procuram uma 2ª opinião clínica. A sua história já é apresentada de uma forma mais simples, com vocábulos específicos e mais ordenada em função de pistas obtidas na consulta anterior.
Inibição da Memória
A indução da recordação de memórias inexistentes não é o único fenómeno ligado à influência das palavras do Optometrista. Também é possível que essas palavras inibam o acesso a memórias ou as distorçam. Isso sucede até mesmo nas pistas neutras como, por exemplo, dadas na forma de uma lista.87,88 Embora o Optometrista sinta o impulso natural
para sugerir palavras que desbloqueiem ou facilitem a evocação da memória do paciente, uma pausa silenciosa revela-se mais proveitosa.
Creio que todos já experimentamos a perda temporária da linha de raciocínio, ou dificuldade em recordar algo, provocada pela interrupção ou distração por outra pessoa ou evento. Permitir ao paciente uma primeira descrição dos sintomas e queixas nas suas palavras, é permitir a evocação das situações em que ocorreram. Mais tarde teremos tempo para reanalisar e questionar o descrito.
Sobretudo, é importante compreender que um momento de silêncio, aguardando que o paciente encontre as palavras adequadas, é muito mais proveitoso do que a enumeração de muitas palavras que apenas produzirão mais confusão.
iii. Avaliação
A avaliação é a tarefa cognitiva requerida quando é solicitado ao paciente para avaliar os seus sintomas ou problemas. Como tarefa introspetiva, está exposta a alguns erros por contaminação de circunstâncias independentes, como o Efeito Halo, ou pela definição de critérios de avaliação errados, como as Crenças Persistentes.
Efeito Halo
O Efeito Halo consiste no efeito que uma avaliação de uma determinada capacidade ou característica tem sobre outras características independentes.81 É um efeito muito presente
no nosso quotidiano, responsável pela desvalorização de defeitos com quem simpatizamos e a acentuação de defeitos com quem antagonizamos.
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paciente F., 50 anos, a quem prescrevi pela primeira vez compensação ótica OD +0,50 - 0,25x30 ad +2,00 OE +0,50 -0,50x160 ad+2,00. Após explicação sobre as alternativas de utilização desta prescrição e a sua forma de utilização, entendeu escolher lentes
progressivas. Dois dias após início da utilização, apresenta-se em consultório afirmando-se inadaptada aos óculos, lentes progressivas e prescrição ótica. Obtive a história do caso, onde verifiquei que a paciente estava com muita relutância em tentar usar os óculos. Contudo, atingiu a AV esperada em VL e VP, até conseguindo utilizar os óculos enquanto conversava comigo e lia textos de exemplificação, como o jornal. Realizei a consulta de novo, verificando todos os valores e prescrição, potência das lentes e montagem e ajuste da armação. Durante a consulta, mencionou que o filho não gostou de a ver com aquela
armação e que não se sentia bem usando-a. Uma vez que tudo estava bem e correto, perguntei-lhe o que entendia que poderia resolver todas aquelas dificuldades que manifestava. Respondeu-me que se pudesse voltar atrás, escolheria uma armação diferente. Encaminhei a situação para que isso fosse realizado a contento de todos, com instrução para que dentro de uma semana regressasse à consulta e desse conta do desenrolar da situação. Assim sucedeu, desta vez confessando-se completamente adaptada e satisfeita, pedindo desculpa pelo incidente.
Creio que este caso é típico e já ocorreu com todos os Optometristas. De igual forma, temos os pacientes com lentes de contacto de ensaio que não se queixam de prescrição ótica inadequada, ou outros parâmetros inadequados, de tão satisfeitos que estão por não utilizar óculos.
Este efeito é responsável por um evento ou característica, em particular, ofuscar todos os outros eventos ou características. Convertendo um Optometrista, em incompetente ou num Deus, num piscar de olhos. Assim como contribui para exacerbar sintomas ou fazê-los desaparecer, sem que objetivamente algo tenham sido feito.
Crenças Persistentes
A solução da secção anterior é precisamente o problema desta secção. Na abordagem holística, há necessidade de ouvir o que paciente acredita ser a sua causa. Sendo
interveniente na situação, é natural que tenha uma ideia muito aproximada da causa da sua condição. Por outro lado, também é possível que tenha uma ideia completamente errada, baseada em crenças erróneas fortemente enraizadas e difíceis de remover.81
Essa crença influenciará, seguramente, a forma como aceita o diagnóstico, aborda a terapêutica ou analisa os seus sintomas. E, como já foi mencionado, é importante dar espaço e liberdade para o paciente se manifestar sobre eles.
O recuo a eventos passados com memórias esvanecentes de pormenores pouco precisos, na obtenção de uma AS, é entrar em terreno fértil para a livre associação entre padrões do acaso com conceitos pseudocientíficos. Esse é o cimento para a formação de crenças erradas solidamente enraizadas e cegas às provas contrárias. O ditado popular “Não há regra sem exceção” é demonstrativo da fundamentação utilizada para dispensar
liminarmente, qualquer prova contrária à crença.
O Optometrista deve reconhecer essa dificuldade e entender que essas mudanças requerem tempo e análise das provas contrárias. O nosso discurso deve convidar a
participar e acompanhar o paciente nessa análise. Um exemplo frequente na minha prática clínica de Optometrista é a crença que um presbita tem sobre a responsabilidade do uso de
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óculos de VP, como causa da sua maior dificuldade em visão em VP sem eles. A ocorrência da dificuldade progressiva de visão em VP sem óculos, a partir dos 45 anos, e a utilização de óculos de VP, é percecionada como relacionadas, mas da forma errada, com os óculos como causador.
iv. Expressão
Autoapresentação
O ser humano é um animal social com ego e autoestima. Como tal, somos sensíveis à crítica e é natural a reação de a evitar. Gostamos de ser bem vistos aos olhos dos outros e de não nos destacar negativamente do resto da população. Talvez seja um reflexo do instinto animal arcaico de “desaparecer na manada”, misturado com a necessidade de nos autovalorizarmos.
Seja qual for o motivo, a diferença entre o que uma pessoa diz e o que realmente pensa, é um facto científico comprovado pela diferença entre as respostas das mesmas pessoas em inquéritos idênticos anónimos ou realizados por outra pessoa. O estudo que aborda estes aspetos através da apresentação de inquéritos de satisfação pessoal com presença e não presença de entrevistador, conclui que as pessoas estabelecem comparações sociais com quem os entrevista e tendem a (des)valorizar de acordo com o resultado dessa
comparação.89 A distorção é mais pronunciada se, o entrevistador se apresentar como
autoridade e se houver envolvimento pessoal no assunto avaliado. Uma pessoa que se considera responsável pelo seu insucesso, descreve-o como menos insucesso, na presença de outra pessoa, do que a avaliação que dá intimamente.
Encontro vários exemplos de casos desses, na minha prática clínica de Optometria, envolvendo cirurgia refrativa. Perante resultados medíocres de uma cirurgia refrativa, por vezes com consequências catastróficas, raras vezes encontrei um paciente que se declarasse insatisfeito. O discurso omnipresente é de que tinham melhorado
significativamente a visão e que sentiam justificado o esforço, risco e gasto financeiro perante os resultados. Qualquer consequência como erro refrativo residual, distorção corneal ou erro refrativo inesperado, com complicações por anisometropia, foram considerados como questões menores, dando saldo positivo à cirurgia.
Dependência do contexto
Creio que este é o tipo de erro mais reconhecível de todos. Tanto os profissionais como pacientes, os esquecimentos de mencionar sintomas e eventos, que tínhamos planeado mencionar, para recordar imediatamente após a saída do consultório ou já em casa, são- nos familiares. É fácil entender a sua importância, sobretudo em eventos antigos ligados a contextos muito diferentes do cenário típico de consultório de Optometria.
O profissional deve compreender essa ligação especial da memória com o contexto.81
Infelizmente, é impossível recriar todos os contextos possíveis correspondentes a eventos passados ligados a AS. A exploração, questionando por circunstâncias paralelas aos eventos, pode ajudar a transportar mentalmente o paciente para o contexto adequado. Uma atenção especial para essa memória dependente do contexto deve estar sempre
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presente no nosso pensamento, como Optometristas. Tanto quanto possível, criar condições para que o paciente se recorde e ter atenção que o cenário onde se encontra influencia o acesso a essas memórias, despertando-as ou inibindo-as.
2.5.4 Conclusão
Na minha opinião, a maior contribuição para o meu desenvolvimento como profissional não proveio de desenvolvimento de novas técnicas ou métodos. Nem proveio da reanálise de testes já utilizados. Sem querer menosprezar esses desenvolvimentos, sem dúvida
importantes, creio que os desenvolvimentos mais significativos não custam um cêntimo, não requerem um novo dispositivo, nem implicam novas técnicas.
Pequenas mudanças na interação com o paciente, consciência das armadilhas cognitivas do paciente e terapeuta, e estrutura cuidadosa na obtenção de informação produzem resultados significativos em todas as consultas realizadas. Também fornecem meios para uma autoanálise e crítica, na certeza de que um diagnóstico fantástico não é garantia de desempenho de excelência.