3 Metode for innsamling og tolkning av data
3.3 Analyse av data
3.3.2 Koding
Estudo 3
Baseado em:
Fonseca J, Raposo A, Martins IP. (2017). Cognitive functioning in vascular aphasia. International Journal of Language & Communication Disordres, sub- metido.
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Introdução
É reconhecido que os sobreviventes de um acidente vascular cerebral têm uma alta prevalência de alterações cognitivas (Merino, Hachinski, 2013; Ballard, Rowan, Stephens, Kalaria, Kenny, 2003; Oksala, Okinen, Melkas, Oksala, Pohjasvaara, Hietanen, et al., 2009), com impacto na vida quotidiana (Nys, van Zandvoort, de Kort, Jansen, de Haan, Kappelle., 2007), e que comporta um risco acrescido de demência (Lee, 2011). No entanto, não é claro como é que isso se aplica a indivíduos com afasia, apesar da alta prevalência de alte- rações da linguagem em pessoas com um acidente vascular cerebral (Peder- sen, Jorgensen, Nakayama, Raaschou, Olsen, 1995). A maioria dos estudos, sobre o desempenho cognitivo após um acidente vascular cerebral, excluiu as pessoas com afasia (Ballard, Rowan, Stephens, Kalaria, Kenny, 2003; Sri- kanth, Thrift, Saling, Anderson, Dewey, Mcdonell, et al., 2003) ou com afasia grave (Oksala, Okinen, Melkas, Oksala, Pohjasvaara, Hietanen, et al., 2009), uma vez que a perda da capacidade de comunicação interfere com os testes cognitivos padrão. Esses dados, estão de acordo com as crenças conceptuais que postulam que a linguagem e o pensamento não podem ser separados (Arendt, 1978). O conhecimento actual do cérebro humano, e das suas fun- ções, também apoiam esta visão. Por exemplo, enquanto o córtex motor su- porta a função motora, há uma série de estudos que o implicam como um componente da representação de verbos de acção (por exemplo, Hauk, Johnsrude, Pulvermüller, 2004). O córtex pré-frontal dorsolateral sustenta a função executiva, mas também inclui o componente temático das representa- ções verbais (para uma revisão ver, Nadeau, 2012). Assim, uma determinada região pode estar envolvida em vários domínios. A co-activação entre uma dada região e outras áreas cerebrais, resulta em redes neuronais distintas que sustentam diferentes funções.
No entanto, várias observações clínicas indicam que existe uma distinção significativa entre a linguagem e o pensamento. Alterações de fala e lingua- gem, relativamente puras, podem ocorrer em vários tipos de doentes, outras
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alterações, como é o caso da esquizofrenia, apresentam uma alteração, relati- vamente pura, do "pensamento", poupando as capacidades linguísticas (Ben- son, Ardila, 1996). No entanto, é difícil separar a linguagem dos outros domí- nios cognitivos. Na afasia, é bem-sabido que as pessoas com afasia podem, numa avaliação cognitiva formal, apresentarem mais alterações que aquelas que, na realidade, possuem funcionalmente, o que pode proporcionar conse- quências negativas no seu processo de reabilitação (Murray, Coppens, 2017). Apesar de numerosos estudos analisarem as capacidades cognitivas não-ver- bais de pessoas com afasia (por exemplo, Fucetola, Connor, Strube, Corbetta, 2009; Murray, 2012), a relação entre a linguagem e outros domínios cogniti- vos, na afasia, permanece inconclusiva. A revisão sistemática apresentada no Capitulo 3 desta tese vem corroborar a controvérsia desta questão, apresen- tando alguns estudos que indicavam que a afasia pode estar associada a uma variedade de alterações cognitivas (nomeadamente, funções visuoespaciais, atenção, memória e raciocínio), enquanto outros estudos relatavam o normal desempenho cognitivo, de pessoas com afasia, na memória e funções executi- vas (Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage, Bryant, 1995) e na atenção (Erikson, Goldinger, Lapointe, 1996).
Em virtude da escassez de dados claros sobre esta temática, este estudo tem como objectivo avaliar como a gravidade da afasia, as capacidades de compre- ensão verbal e a fluência do discurso se relacionam com o desempenho em várias tarefas cognitivas que não são estritamente dependentes da linguagem. Este é um objetivo importante, pois o impacto de diferentes componentes lin- guísticos sobre a cognição, ainda não foi explicitamente abordado. Este estudo também informará sobre a aplicabilidade do teste, pois contribuirá para iden- tificar testes relativamente insensíveis às alterações da linguagem, a fim de obter uma imagem real do estado cognitivo dos doentes.
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Materiais e métodos
Desenho do estudo
Neste estudo observacional, transversal e prospectivo, comparou-se o desem- penho de participantes afásicos (PA) e participantes controles não-afásicos (PC) com lesões isquémicas isoladas do hemisfério esquerdo numa série de testes cognitivos parcialmente independentes da linguagem.
Participantes
Os participantes no período crónico do seu primeiro acidente vascular cerebral isquémico do hemisfério esquerdo, com ou sem afasia, foram recrutados em cinco hospitais do distrito de Lisboa.
Os indivíduos foram contactados pelo seu neurologista ou terapeuta de fala sendo-lhes explicado o propósito do estudo e solicitados a participarem de forma voluntária. O consentimento informado foi assinado pelos doentes ou familiares. Os seus médicos/terapeutas da fala assistentes confirmaram os seguintes critérios de inclusão: a) idade ≥ 50 anos; b) um mínimo de 4 anos de escolaridade; c) acidente vascular cerebral isquémico, único, do hemisfério esquerdo e confirmado por imagem (TAC ou RMN); d) tempo de evolução ≥ 6 meses e e) ausência de evidência de demência (diagnóstico clínico). Os parti- cipantes foram excluídos se tivessem novas lesões sintomáticas, história de álcool ou toxicodependência, outras doenças neurológicas ou psiquiátricas e doença médica grave.
O objectivo de seleccionar participantes com lesões do hemisfério esquerdo sem afasia como controles foi minimizar o efeito da lateralidade da lesão e da localização, com a intenção de controlar o mais possível as prováveis altera- ções cognitivas serem devidas à presença de uma lesão do hemisfério es- querdo, independentemente das alterações da linguagem. Participantes com
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lesões no hemisfério direito provavelmente apresentarão um perfil cognitivo diferente.
O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética para a saúde conjunta da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e do Centro Hospitalar de Lisboa Norte.
Material
Todos os sujeitos foram avaliados por um único terapeuta da fala com uma bateria de linguagem padronizada (Damásio, 1973, Castro Caldas, 1979, Ferro, 1986) para excluir ou confirmar o diagnóstico de afasia e avaliar a sua gravidade.
Todos os participantes foram depois submetidos a uma bateria de testes neu- ropsicológicos que não requeriam a produção oral, direccionados à avaliação de três domínios cognitivos: memória, funções executivas e atenção e veloci- dade de processamento. A bateria incluiu 10 testes. No domínio da memória, os testes utilizados foram: Teste de Memória de 5 Objectos (que avalia a me- mória episódica - evocação imediata e após interferência, Papageorgiou, Eco- nomou, Routsis, 2014), Span Espacial da Escala de Memória Wechsler III (uma medida de memória imediata, Wechsler 1997), Memória de faces, tanto na evocação imediata como após interferência (Wechsler 1997); e o teste Ca- melos e Cactos (teste de memória semântica, Bozeat, Lambon Ralph, Patter- son, Garrard, Hodges, 2000). Para avaliar as funções executivas, utilizou-se a Torre de Hanói (uma medida de planeamento e resolução de problemas, Shal- lice, 1982), as Matrizes da WASI (que avaliam o raciocínio abstracto, Wechsler 1999) o desenho do relógio e a iniciativa grafomotora, BLAD (um teste de al- ternância gráfica, Garcia 1984). Mesmo que o teste de desenho do relógio possa ser usado para diferentes propósitos (tais como, rastreio cognitivo, ca- pacidade visual e construtiva, etc.), neste estudo foi seleccionado com o intuito
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de avaliar funções executivas como em Juby, Tench, Baker, (2002). Para ava- liar a atenção e o processamento de velocidade, foram utilizados os seguintes testes: Pesquisa de símbolos da WAIS (teste de atenção sustentada e veloci- dade de processamento) e Corte de AA da BLAD (para avaliar a atenção sus- tentada). A enumeração dos testes é apresentada na tabela 1.
A selecção dos testes foi feita com base num componente mínimo de lingua- gem, com utilização prévia em populações com afasia (Fonseca, Ferreira, Mar- tins, 2016) e na existência de dados normativos ajustados à idade e à escola- ridade para a população portuguesa. Cada teste foi precedido por dois itens de treino para avaliar a compreensão do teste. Apenas os sujeitos que com- preenderam esses itens de treino é que passaram à fase de avaliação. Os testes foram sempre administrados na mesma ordem. As pontuações brutas foram convertidas para pontuações padrão (pontuações Z), ajustadas por idade e es- colaridade, de acordo com valores normativos.
A linguagem foi avaliada por alguns testes da Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa (Damásio 1973, Castro Caldas, 1979, Ferro, 1986), descrita na Ta- bela 1. A bateria inclui testes de fluência verbal, nomeação de objectos, com- preensão de palavras e frases, repetição de palavras e a versão de 22 itens do teste Token (de Renzi e Vignolo 1962). A gravidade da afasia foi medida pelo Quociente de Afasia (QA), correspondente à média aritmética da pontuação, em percentagem, obtida nos 4 testes nucleares (fluência do discurso, nomea- ção de objectos, repetição de palavras e compreensão de frases) e classificada como grave (QA de 0 a 34), ou moderada/ligeira (35 a 99). A compreensão verbal foi medida em um score compósito de compreensão (CCS) variando en- tre 0 e 24, correspondendo à soma dos testes identificação do objectos (vari- ando entre 0 e 16) e compreensão da de ordens (variando entre 0 e 8).
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Tabela 1 – Bateria de testes cognitivos e de linguagem Domínio
Cognitivo
Teste
Memória Teste de Memória dos 5 Objectos (Imediata e após in- terferência)
Span espacial da Wechsler Memory Scale III (WMS)
Memória de Faces da WMS (Imediata e após interferên- cia)
Teste Camelos e Cactos Funções
Executivas
Torre de Hanói
Matrizes da Wechsler Abbreviate Scale of Intelligence (WASI)
Desenho do relógio da Bateria de Lisboa de Avaliação da Demência (BLAD)
Initiciativa grafomotora da BLAD Atenção e
velocidade de processamento
Pesquisa de símbolos da Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)
Corte de AA da BLAD
Linguagem Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa (BAAL): Fluência do discurso
Nomeação de objectos
Compreensão verbal (Identificação de objectos e com- preensão de frases)
Repetição de palavras
Teste Token (versão de 22 -itens)
Os participantes também foram avaliados com o Índice de Barthel Modificado (Araújo, Ribeiro, Oliveira, Pinto, 2007) para verificar o seu nível de autonomia em actividades da vida diária e da mobilidade e com o Questionário de depres- são para pessoas com afasia após AVC (SAD-Q) (Rodrigues, Santos, Leal, 2006), para avaliar a sintomatologia depressiva.
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JOSÉ FONSECA Análise estatística
A análise estatística foi realizada com o software Statistical Package for Social
Sciences (versão 21.0). Utilizou-se estatística descritiva para caracterizar a
amostra. O teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar médias entre os grupos com e sem afasia. As correlações de Spearman testaram as associ- ações entre o desempenho no teste e as capacidades verbais. Os resultados foram considerados significativos para p <0,05.
Resultados
Dados demográficos, autonomia funcional e capacidades linguísticas
Foram incluídos 80 sujeitos, sendo 48 participantes com afasia (PA) e 32 par- ticipantes controle (PC). Conforme é apresentado na Tabela 2, não se encon- traram diferenças significativas entre os grupos na idade, sexo e escolaridade. Embora ambos os grupos estivessem no estadio crónico do acidente vascular cerebral, os PA apresentaram, significativamente, menos tempo de evolução que os PC. O grupo PC apresentou valores significativamente maiores no Ín- dice de Barthel Modificado, indicando uma maior autonomia funcional e maior pontuação no SAD-Q, indicando uma presença significativamente menor de sintomas depressivos.
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Tabela 2 – Dados Demográficos, de autonomia, de depressão e resultados nos testes de linguagem Valor
Máximo Média±DP PA (N=48) Média±DP PC (N=32) Teste P confiança 95% Intervalo de
Idade (anos) 64.1±10.8 66.3±7.2 U=926.000 0.12 -6.29;1.73
Sexo (M:F) (42:38) 22:26 20:12 2=2.139 0.17 -0.39;0.06 Escolaridade 9.3±5.4 10.2±5.6 U=836.500 0.48 -3.36;1.59 Lateralidade (D:E) (79:1) 47:1 30:2 2=3.701 0.16 -0.29;0.08 Tempo de evo-
lução (dias) 1403.2±2050.9 1668.7±1738.9 U=1.001.000 0.02 -1143.81;612.66
Escala Modifi- cada de Barthel (EMB)
100 88.5±17.0 95.9±12.2 U=987.500 0.01 -13.90;-0.91
EMB – Autono-
mia pessoal 53 47.2±8.1 51.7±3.9 U=1.004.500 0.00 -7.21;-1.81
EMB – Mobilidade 47 41.4±10.3 44.3±8.8 U=936.000 0.03 -7.32;1.53
SAD-Q 63 16.6±9.7 13.0±9.3 U=539.000 0.05 -0.85;7.91 Discurso (NF/F) 29/19 1/31 2=26.889 <0.001 -0.73;-0.42 Grau de fluência 5 3.1±1.3 4.8±0.3 2=57.854 <0.001 -2.15;-1.35 Nomeação 16 7.3±6.0 16±0.0 U =1.520.000 <0.001 -10.48;-7.02 Compreensão 24 21.1±4.2 24±0.1 U =1.253.000 <0.001 -4.12;-1.68 Repetição de palavras 30 20.9±16.6 30±0.0 U =1.232.000 <0.001 -14.01;-7.08 Teste Token 22 8.7±6.6 18.8±2.9 U =1.363.500 <0.001 -12.32;-7.78 QA 100 59.9±27.7 98.8±2.9 U =1.534.000 <0.001 -46.99;-30.81
EMB – Escala Modificada de Barthel; SAD-Q - Stroke Aphasic Depression Questionnaire; NF – Não-fluente; F - Fluente; QA – Quociente de Afasia
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A maioria (N = 29; 60,4%) dos participantes com afasia tinham um discurso não-fluente, 12 (25%) tinham uma afasia grave e 20 (41,7%) tinham alterações da compreensão, com CCS <24. Os PA apresentaram diferentes tipos de diag- nóstico de afasia, com predominância da afasia anómica (25%) e da afasia global (22,9%), seguidos da afasia transcortical motora (18,8%), de Broca (10,4%), transcortical mista (10,4%), de Wernicke (6,3%), transcortical senso- rial (4,2%) e afasia de condução (2,1%).
A avaliação da linguagem confirmou a ausência de afasia no grupo PC (Tabela 2), apesar da presença de alterações minor no discurso ou de alterações mo- toras da fala, nomeadamente, na evocação de palavras e na compreensão au- ditiva de material verbal complexo medida pelo teste Token, mas que não eram compatíveis com o diagnóstico de afasia.
Desempenho cognitivo
Os valores de Z ajustados por idade e escolaridade por teste e grupo são apre- sentados na tabela 3. A percentagem de indivíduos em cada grupo que obti- veram resultados abaixo do intervalo normal (isto é, Z ≤ -1,5) também é apre- sentada. A maioria dos PA teve valores baixos na memória semântica Teste Camelos e Cactos (60,5%), no Teste de Memória dos 5 Objectos, na evocação imediata da localização dos objetos (54,2%) e no Teste de Span espacial de memória imediata da WMS (50%). Comparado com o grupo PC, os sujeitos PA obtiveram valores significativamente menores em todos os testes, excepto nos testes de Memória de Faces (recuperação após interferência), Pesquisa de sím- bolos da WAIS, Torre de Hanói e Matrizes da WASI (Tabela 3).
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Tabela 3 – Desempenho cognitivo nos grupos PA e PC
PA
(N=48) (N=32) PC Teste P Intervalo de confiança 95%
Teste de Memória dos 5 Objectos:
Evocação Imediata -2.5±3.0 (54.2) -0.5±1.6 (25) U = 1.168.500 <0.001 -3.02;-0.98
Evocação após in-
terferência -0.4±1.7 (16.7) -0.4±1.5 (18.8) U = 952.000 0.054 -0.81;0.68 Span espacial da WMS -1.2±1.5 (50) -0.2±1.6 (25) U = 1.038.000 0.008 -1.72;-0.37 Memória de faces da WMS: Evocação Imediata -0.2±1.2 (0) 0.9±1.7 (0) U = 1.022.000 0.004 -1.75;-0.44
Evocação após in-
terferência 0.0±1.3 (4.2) 0.4±1.4 (3.1) U = 862.500 0.197 -1.04;0.19 Teste Camelos e Cactos -2.9±3.3 (60.5) -0.4±0.7 (6.3) U = 1.080.500 <0.001 -3.74;-1.40 Torre de Hanói 0.5±1.7 (14.6) 0.1±1.1 (0) U = 575.500 0.695 -0.26;1.09 Matrizes da WASI -0.5±1.2 (4.8) -0.4±0.7 (0) U = 895.000 0.211 -0.53;0.33 Desenho do Reló- gio da BLAD 0.6±0.9 (7.5) 1.0±0.3 (0) 2= 17.78 0.013 -0.75;-0.13 Iniciativa grafomo- tora da BLAD 0.0±1.2 (21.1) 0.5±0.4 (6.3) 2= 17.98 0.003 -0.88;-0.07 Pesquisa de símbo- los da WAIS -0.5±1.2 (7.1) 0.1±1.3 (0) U = 767.500 0.060 -1.19;-0.00 Corte de AA da BLAD 0.1±1.1 (19.6) 1.0±1.2 (6.3) U = 980.000 0.001 -1.45;-0.38 Nota: Média de valores Z e desvios-padrão são apresentados por teste e grupo. Os números entre parênteses representam a percentagem de participantes com valores inferiores (z ≤ -1.5) às normas dos controles comparados por idade e escolaridade.
Impacto da gravidade da afasia, compreensão verbal e fluência do discurso no desempenho cognitivo
Encontrou-se uma correlação significativa entre o Quociente de Afasia e as pontuações obtidas no Teste de Camelos e Cactos (memória semântica), Me- mória de Faces (recuperação da memória episódica após interferência), Dese- nho do relógio da BLAD (função executiva) e Pesquisa de símbolos da WAIS
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(atenção e velocidade de processamento). As capacidades de compreensão ver- bal também se correlacionaram com o desempenho nesses testes, excepto com a Memória de faces – evocação após interferência. Correlacionou-se, igual- mente, com o desempenho no Teste de Span espacial da WMS e no Teste Corte de AA da BLAD (Tabela 4).
Como os participantes com afasia e do grupo de controle apresentaram dife- renças significativas na sintomatologia depressiva, revelada por valores signi- ficativamente maiores na escala de depressão (SAD-Q) no grupo PA, foi impor- tante eliminar a hipótese do desempenho cognitivo poder ser explicado por sintomas depressivos. As correlações de Pearson demonstraram que não houve associação significativa entre a gravidade da afasia (QA) e os valores da escala de depressão (SAD-Q) (r = -0,245 p = 0,101) nem entre o desempenho cognitivo global (Média de todos os testes aplicados) e a SAD-Q (r = -0,245 p = 0,100).
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Tabela 4 – Correlações entre a gravidade da afasia (QA), medida compósita de compreensão (CCS) e desempenho cognitivo
QA CCS N Correlação de Spear- man p Correlação de Spear- man p
Teste de Memória dos 5 Objectos
Evocação Imediata 48 -0.005 0.973 0.058 0.694
Evocação após inter-
ferência 48 0.161 0.273 0.015 0.917
Span espacial da WMS 48 0.220 0.132 0.375 0.009**
Memóry de Faces da WMS
Evocação imediata 46 0.039 0.799 0.107 0.478
Evocação após inter-
ferência 46 0.800 <0.001
** 0.265 0.075
Teste Camelos e Cac-
tos 43 0.629 <0.001 ** 0.686 <0.001** Torre de Hanói 42 -0.223 0.156 -0.140 0.378 Matrizes da WASI 48 0.056 0.706 0.103 0.485 Desenho do relógio da BLAD 42 0.406 0.008 ** 0.366 0.017* Iniciativa grafomo- tora da BLAD 40 0.010 0.952 0.074 0.652 Pesquisa de símbolos da WAIS 38 0.365 0.024 * 0.443 0.005** Corte de AA da BLAD 42 0.276 0.077 0.423 0.005**
*Correlação significativa para α=.05 (2-tailed) **Correlação significativa para α=.01 (2-tailed)
Por fim, dividiu-se o grupo de pessoas com afasia em dois subgrupos: sujeitos com discurso fluente (N = 19) e sujeitos com discurso não-fluente (N = 29).
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Isso permitiu avaliar directamente o impacto da fluência do discurso nos ou- tros domínios cognitivos e também explorar, embora de forma indirecta, os efeitos da localização da lesão. Os participantes com afasia não-fluente diferi- ram em todos os domínios cognitivos, quando comparados ao grupo PC (Ta- bela 5). Em contraste, os participantes com afasia fluente obtiveram resulta- dos ao nível do grupo PC, excepto em três testes de memória (evocação imedi- ata no Teste de Memória dos 5 Objectos, Span espacial da WMS e evocação imediata na Memória de faces) e dois testes de função executiva (Matrizes da WASI e Iniciativa grafomotora da BLAD).
Tabela 5 – Comparação do desempenho cognitivo obtido por PA fluentes, PA Não-Fluentes e PC PA Fluente s (N=19) PA Não- Fluente s (N=29) PC
(N=32) Teste* P Intervalo de confi- ança 95% Teste de Me- mória dos 5 Objectos Evocação imediata -2.9±3.0 (63.2) -2.2±3.0 (48.3) -0.5±1.6 (25) U=440.500 0.003 -3.69;-1.08 U=709.500 <0.001 -2.97;-0.47 Evocação após inter- ferência -0.7±2.1 (21.1) -0.4±1.5 (18.8) U=343.000 0.298 -1.43;0.69 -0.2±1.3 (13.8) U=591.000 0.048 -0.58;0.89 Span espacial da WMS -1.4±1.1 (52.6) -0.2±1.6 (25) U=423.000 0.010 -2.01;-0.47 -1.1±1.6 (27.6) U=599.500 0.050 -1.73;-0.10 Memória de fa- ces da WMS Evocação imediata -0.0±1.0 (5.6) 0.9±1.7 (0) U=383.000 0.031 -1.87;-0.07 -0.3±1.3 (21.4) U=630.500 0.007 -1.98;-0.40 Evocação após inter- ferência 0.3±1.3 (5.6) 0.4±1.3 (3.1) U=305.500 0.581 -1.00;0.60 -0.2±1.3 (14.2) U=553.500 0.117 -1.29;0.10 Teste Camelos e Cactos -1.3±2.3 (37.5) -3.9±3.4 -0.4±0.7 U=299.000 0.252 -2.18;0.26 (74.1) (6.3 U=773.500 <0.001 -4.91;-2.16
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