Os dados utilizados nesta pesquisa advêm de interações médico-paciente geradas em um ambulatório do hospital do Sistema Único de Saúde (SUS) localizado na região sul do Brasil. Esse hospital possui um setor especializado para receber gestantes de gravidez de médio e alto risco. Segundo Caldeyro-Barcia et al. (1973, apud BRASIL, 2010, p. 11), “[...] gestação de alto risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do/a recém-nascido/a tem maiores chances de ser atingida que as da média da população considerada”.
A Secretaria de Atenção à Saúde, departamento do Ministério da Saúde do Brasil, desenvolveu um manual técnico em que constam os marcadores e fatores de risco gestacionais (BRASIL, 2010, p.11-13):
Quadro 4 - Marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação
1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
Idade maior que 35 anos;
Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos72; Altura menor que 1,45m;
Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
72 Segundo BRASIL (2010, p.11), “[a] adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez (tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o acompanhamento pré-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades dessa fase e considerar a possível imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação clínica. Cabe salientar que, por força do Estatuto da Criança e do Adolescente, além da Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto, e deve ser informada desse direito durante o acompanhamento pré-natal”.
Situação conjugal insegura; Conflitos familiares;
Baixa escolaridade;
Condições ambientais desfavoráveis; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Hábitos de vida – fumo e álcool;
Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
2. História reprodutiva anterior:
Abortamento habitual;
Morte perinatal explicada e inexplicada;
História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; Parto pré-termo anterior;
Esterilidade/infertilidade;
Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e grande multiparidade;
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; Diabetes gestacional;
Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
3. Condições clínicas preexistentes:
Hipertensão arterial; Cardiopatias;
Pneumopatias; Nefropatias;
Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); Hemopatias;
Epilepsia;
Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); Doenças autoimunes;
Ginecopatias; Neoplasias.
Quadro 5 - Outros grupos de fatores de risco: condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco
1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos. 2. Doença obstétrica na gravidez atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado;
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestação; Insuficiência istmo-cervical; Aloimunização; Óbito fetal. 3. Intercorrências clínicas:
Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);
Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias).
Fonte: Brasil (2010, p. 11-13).
Os casos mais conhecidos considerados gestação de médio e alto risco são gestações gemelares, gestantes diabéticas e hipertensas, e gestantes com idade inferior a 15 anos, com toxoplasmose e com fetos com alguma malformação.
O hospital em que foram gerados os dados possibilita às pacientes a realização do pré-natal e do pós-natal completo na ala de medicina fetal especializada, caso seja confirmado que sua gestação seja de médio ou alto risco. Quanto à equipe de profissionais, o hospital dispunha, à época da geração de dados da pesquisa à qual este projeto está vinculado, de quatro médicos/as obstetras, cinco ecografistas, uma ecocardiografista, um geneticista, uma nutricionista, duas psicólogas, quatro ginecologistas, um cirurgião pediatra, dois/duas pediatras e enfermeiros/as. Além disso, trata-se de um hospital-escola, em que é comum a
presença de um/a preceptor/a na residência médica em exames, diagnósticos, cirurgias, entre outras práticas de formação do/a estudante/residente.
Como já mencionado, esta pesquisa constitui um subprojeto do projeto de pesquisa maior, coordenado pela professora Dra. Ana Cristina Ostermann, intitulado A mobilização do saber e do fazer: episteme e deonticidade na fala-em-interação institucional e na conversa cotidiana. Os dados foram gerados nos anos de 2013 e 2014 por integrantes do grupo de pesquisa do CNPq Fala-em-Interação em Contextos Institucionais e Não-institucionais (FEI), do qual faço parte. Infelizmente, não participei nem da geração de dados, nem do processo de transcrição das gravações, pois ainda não fazia parte do grupo, porém, participei das rodadas de revisão das transcrições73. Contudo, devido à importância dos elementos etnográficos e do interesse e necessidade gerados ao longo do desenvolvimento desta dissertação, realizei, neste ano, uma visita a campo, conforme Registro de Visita ao Local Pesquisado74. Além disso, li as anotações de campo realizadas por colegas do FEI durante as consultas gravadas e conversei com duas delas75 a fim de obter informações extras e sanar dúvidas que surgiram ao longo da realização deste trabalho.
Para a geração dos dados, foi explicado a todos/as os/as participantes (pacientes, acompanhantes e médicos/as) os fins da pesquisa e àqueles que permitiram que suas interações fossem gravadas, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)76 para que pudessem ler com maior detalhamento o que o projeto de pesquisa buscava no hospital. Ao aceitarem participar, os/as participantes assinaram em duas vias o termo, uma via para o grupo de pesquisa, e outra para ficar consigo. No TCLE consta a informação de que o/a participante pode encerrar sua participação a qualquer momento da pesquisa e de que o seu anonimato é assegurado pelos/as pesquisadores/as com o uso de nomes fictícios.
A Tabela 2 apresenta o corpus total dos dados do grupo FEI gerados nesse hospital para o projeto maior A mobilização do saber e do fazer: episteme e deonticidade na fala-em-interação institucional e na conversa cotidiana, coordenado pela Profa. Dra. Ana Cristina Ostermann, no qual este estudo se insere. Segue o
73 Houve três rodadas de revisão das transcrições.
74 O Registro de Visita ao local pesquisado é apresentado no Apêndice A.
75 Agradecimento especial às colegas do grupo FEI Minéia Frezza e Caroline Inês Egwart.
76 O projeto ao qual este estudo faz parte foi homologado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Unisinos – Universidade do Vale do Rio dos Sinos, a fim de garantir a integridade de todos/as participantes envolvidos/as na pesquisa.
detalhamento dos tipos de exames e consultas, número de gravações em áudio e em vídeo, e nomes fictícios dos/as médicos/as participantes.
Tabela 2 - Atendimentos gravados
ÁUDIO VÍDEO ACONSELHAMENTO GENÉTICO Jeferson 54 - Total 54 - ECOCARDIOGRAFIAS Luana 52 50 Total 52 50 ECOGRAFIAS MORFOLÓGICAS Deise 8 8 Emilia 2 2 Fernanda 8 8 Rafaela 3 3 Rosângela 1 1 Total 22 22 ECOGRAFIAS OBSTÉTRICAS Deise 33 32 Fernanda 29 25 João 1 1 Rosângela 2 2 Total 65 60 TOTAL 193 132
Fonte: Elaborada pelo grupo FEI.
Cabe ressaltar que para fins desta dissertação, foram analisadas apenas as interações médico-paciente advindas das consultas de aconselhamento genético, conforme informação da Tabela 3.
Tabela 3 - Consultas de Aconselhamento Genético gravadas ÁUDIO VÍDEO ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Jeferson 54 -
Total 54 -
Fonte: Elaborada pelo grupo FEI.
Nos aconselhamentos genéticos em específico, foi autorizada a gravação em áudio das consultas, não sendo solicitada a gravação em vídeo. Sabe-se que a análise multimodal, incluindo as ações corporificadas, agregaria diversas
considerações a esta pesquisa, tais como a análise das ações gestuais, olhares, lágrimas (que por vezes ocorrem durante as consultas). Isso porque seria possível analisar o que não está sendo feito verbalmente pelos/as participantes e que pode também ser relevante por influenciar nas ações realizadas. Contudo, como afirmam Clayman e Gill (2004, p. 12277, tradução nossa),
[...] as gravações em áudio ainda oferecem o mesmo serviço básico que elas ofereciam a Sacks78 nos anos 60: acesso à interação social ao nível de detalhamento que se aproxima do que está disponível para os/as próprios/as participantes, e a capacidade de verificação repetitiva.
Durante as gravações, o gravador era posicionado sobre a mesa do médico geneticista e a pesquisadora79 sentava-se próxima ao profissional. A sua frente, sentava-se a paciente e, por vezes, seu/sua acompanhante de consulta (e.g. o pai da criança, familiar ou amiga/o). O primeiro mês de acompanhamento das pesquisadoras no local da pesquisa foi apenas para conhecer o ambiente e o dia a dia institucional dos/as participantes. Após esse período, iniciou-se a gravação dos atendimentos.