PARA RESPONDER ALGUMAS PERGUNTAS CONTINUE COM UM INFORMANTE AUXILIAR
HÁBITOS ALIMETARES
PARTE 4
PERGUTAS RESPOSTAS
4.1 Quantas refeições você faz por dia? 1. uma 2. duas 3. três
4. quatro ou mais 4.2 Tem apresentado problemas digestivos
ou falta de apetite ou dificuldade de mastigação ou de engolir no últimos 3 meses?
1. sim, muito
2. sim, mais ou menos 3. não
4.3 Quantos copos ou xícaras de líquido consome diariamente? (incluir água, café, chá, leite, suco, etc)
1. menos de 3 copos 2. de 3 a 5 copos 3. mais de 5 copos 4.4 Nos últimos 3 meses tem diminuído de
peso sem fazer nenhuma dieta?
1. sim, entre 1 e 3 kg 2. sim, mais de 3 kg 3. não perdeu 4.5 Com relação ao seu estado nutricional
você se considera bem nutrido?
1. sim 2. não 4.6 Você gostaria de ganhar ou perder
peso?
1. sim, de ganhar peso 2. sim, de perder peso 3. não
4.7 Você faz alguma coisa para emagrecer? 1. sim 2. não 4.8 O que você faz para emagrecer?
(Pode assinalar mais de uma resposta)
1. nada
2. cuidado com o que vai comer 3. faz dieta
4. pratica exercício, esporte, caminhada
5. usa medicamento:______________________ 6. deixa de fazer alguma refeição
7 Outro:________________________________ Com que frequencia você normalmente come ou bebe estes alimentos 1 Todo dia 2 4 a 6 dias/sem 3 1 a 3 dias/sem 4 < 1 x semana 5 < 1x por mês 4.9 Frutas 4. 10 Verduras- hortaliças (saladas cruas) 4.11 Verduras e legumes cozidos 4.12 Feijão 4.13 Refrigerante 4.14 Leite TABAGISMO PARTE 5 PERGUTAS RESPOSTAS
5.1 Você fuma ou já fumou? 1.sim
5.2 Com que idade começou a fumar regularmente ( pelo menos um cigarro/semana)?
99 não fuma
5.3 Você fuma atualmente? 1.sim, diariamente
2. sim mas não diariamente 3.não
5.4 Há quanto tempo você parou de fumar? 0. Nunca fumou 99. não parou
[_____] anos [_____] meses 5.5 Quantos cigarros fuma (fumava) por dia? 1. Nunca fumou
[_____] cigarros 5.6 Você já tentou parar de fumar? 1. Sim
2. Não 3. Não fuma 5.7 Quantas vezes já tentou parou de fumar? 1. Não fuma
[____] vezes 5.8 Que idade tinha quando começou a fumar
regularmente (pelo menos um cigarro/semana)?
1. não fuma [_____] anos 5.9 Você já procurou ajuda de algum serviço
de saúde para parar de fumar?
1. Sim 2. Não 5.10 Sabe da existência de medicamentos
distribuídos pelo SUS para auxiliar a parar de fumar? 1. sim 2. não ETILISMO PARTE 6 PERGUTAS RESPOSTAS
6.1 Qual a bebida de sua preferência? 1.água 2.refrigerante 3.suco 4.leite
5.Outros [_____________________________] 6.2 Qual a bebida alcoólica de sua preferência? 1.cerveja
2.cachaça 3.vinho 4.vodka
5.Outros [_____________________________] 6. não bebe (VÁ PARA PARTE 7)
6.3 Há quanto tempo você não ingere bebida alcoólica ?
1. nunca bebeu
2. não bebe a mais de um ano
4. ainda bebe 6.4 Com que freqüência você consome bebidas
alcoólicas?
0.nunca
1.uma vez por mês ou menos 2. duas a quatro vezes por mês 3. duas a três vezes por mês
4. quatro ou mais vezes por semana 5. não bebo mais
6.5 Quantas doses de álcool você consome num dia normal? 0. 0 – 1 1. 2 – 3 2. 4 – 5 3. 6 – 7 4. 8 ou mais 5. não bebe 6. não bebe mais 6.6 Com que freqüência você consome cinco ou
mais doses em uma única ocasião?
0.nunca
1. menos que uma vez por mês 2. uma vez por mês
3.uma vez por semana 4. quase todos dias 5. não bebe 6.7 Quantas vezes ao longo dos últimos doze meses
você não conseguiu fazer o que era esperado de você por causa do álcool?
0.nunca
1. menos que uma vez por mês 2. uma vez por mês
3.uma vez por semana 4. quase todos dias 5. não bebe 6.8 Quantas vezes ao longo dos últimos doze meses
você precisou beber pela manhã para poder sentir- se bem ao longo do dia após ter bebido bastante no dia anterior?
0.nunca
1. menos que uma vez por mês 2. uma vez por mês
3.uma vez por semana 4. quase todos dias 5. não bebe 6.9 Quantas vezes ao longo dos últimos doze meses
você se sentiu culpado ou com remorso após ter bebido?
0.nunca
1. menos que uma vez por mês 2. uma vez por mês
3.uma vez por semana 4. quase todos dias 5. não bebe 6.10 Quantas vezes ao longo dos últimos doze
meses você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido a bebida?
0.nunca
1. menos que uma vez por mês 2. uma vez por mês
3.uma vez por semana 4. quase todos dias 5. não bebe 6.11 Você já causou ferimentos ou prejuízos a você
mesmo o a outra pessoa após ter bebido?
0. não
1. sim, mas não no ultimo ano 2. sim,durante o ultimo ano 5. não bebe
a quantidade de bebida ou parar de beber? 2.Não 5.não bebe 6.13 Você procurou o serviço de saúde para ajudá-
lo a diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.14 Quando fala com as outras pessoas você
sempre subestima o quanto bebe?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.15 Depois de algumas doses você não come ou é
capaz de pular uma refeição porque não sente fome?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.16 Tomar algumas doses ajuda a diminuir os seus
tremores?
1.Sim 2.Não 3. não treme 5.não bebe 6.17 O álcool as vezes dificulta a lembrança das
partes do dia ou da noite?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.18 Você usualmente toma bebida para relaxar ou
acalmar os nervos?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.19 Você bebe para esquecer seus problemas? 1.Sim
2.Não 5.não bebe 6.20 Você alguma vez aumentou a bebida depois
de ter uma perda na sua vida?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.21 Alguma vez um médico ou enfermeira falou
que estava preocupado com seu habito de beber?
1.Sim 2.Não 5.não bebe 6.22 Quando você se sente só, tomar uma bebida
melhora? 1.Sim 2.Não 5.não bebe ATIVIDADE FÍSICA PARTE 7
Para responder as questões lembre que :
ATIVIDADES FÍSICAS RIGOROSAS são aquelas que precisam de esforço físico e fazem respirar MAIS FORTE que o normal.
ATIVIDADES FÍSICAS MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e fazem respirar UM POUCO MAIS FORTE que o normal.
OBS: PACIENTES ACAMADOS OU COM IMPOSSIBILIDADE DE LOCOMOÇÃO RESPONDERÃO ESTA PARTE.
1. Há quanto tempo você está nessa situação?
[____] anos 2. Qual o motivo?
PERGUTAS RESPOSTAS