Justifying my choice of cases

As principais doenças crónicas não transmissíveis são as doenças cardiovasculares, os acidentes vasculares cerebrais, o cancro, as doenças respiratórias e a diabetes, que constituem atualmente as principais causas de mortalidade em todo o mundo, com um peso cada vez mais significativo. Estas doenças apresentam geralmente um quadro evolutivo lento, podendo iniciar-se precocemente e manifestar-se muitos anos depois, mantendo-se com o indivíduo durante um longo período do tempo ou por toda a vida (WHO, 2012). Em 2008 as doenças crónicas não transmissíveis continuaram a assumir-se como a principal causa de morte em todo o mundo (WHO, 2012) e, foram responsáveis por 63% da mortalidade geral (36 milhões de mortes do total de 57 milhões) (WHO, 2012b), o que representa um aumento de 3% relativamente a 2005 (Beaglehole et al, 2008). Dados referentes a 2001 apontam as doenças do aparelho circulatório (doença isquémica do coração e doenças cerebrovasculares) como as principais causas de morte no mundo, e como as duas principais, quer nos países menos desenvolvidos, em desenvolvimento e desenvolvidos. Nos países desenvolvidos estas doenças são também a principal causa de anos de vida perdidos, enquanto que nos países menos desenvolvidos e em desenvolvimento constituem a 3ª e 5ª causa. (Lopez et al, 2006). Estima-se que em 2008, 17,3 milhões de indivíduos tenham morrido por doenças cardiovasculares e que destes, 7,3 milhões por doença coronária e 6,2 milhões por acidente vascular cerebral (AVC) (WHO, 2012), estimando-se ainda que o número de anos de vida perdidos aumente de 17 milhões, em 2008, para 25 milhões em 2030, prevendo-se que as doenças crónicas continuem a acentuar-se em oposição à tendência para redução da mortalidade provocada pelas doenças infecciosas. Verifica-se ainda que 80% desta mortalidade se concentra nos países menos desenvolvidos e em desenvolvimento e ainda que 48% da mortalidade ocorre em indivíduos com idade inferior a 70 anos, valores mais elevados quando comparados com a mortalidade para a mesma idade dos países desenvolvidos (26%) ou com a mortalidade global (44%) (WHO, 2012b).

Os cinco fatores de risco mais importantes para a mortalidade global são a pressão arterial elevada, o tabaco, a hiperglicémia e inatividade física e o excesso de peso e obesidade. Estes fatores são responsáveis pelo aumento das doenças crónicas, como as doenças cardiovasculares e o cancro, afetando indivíduos de todos os países e estratos socioeconómicos (WHO & FAO, 2003; WHO, 2012b).

De todas as doenças crónicas, as doenças cardiovasculares são, sem dúvida, as que têm maior expressão, representando 48% do total - figura 2 (WHO, 2009).

Figura 2– Doenças crónicas

Fonte: Adaptado de WHO, 2009

Os fatores de risco que mais contribuem para as doenças cardiovasculares, nomeadamente, doença isquémica cardíaca e hipertensão arterial são: consumo de álcool, tabaco, pressão arterial elevada, índice de massa corporal elevado, colesterol alto, hiperglicémia, baixo consumo de frutas e vegetais e inatividade física. Estes fatores contribuem com mais de três quartos da mortalidade atribuída a estas doenças e com 61% para os anos de vida perdidos por doença cardiovascular (WHO, 2009). Acresce que, estes fatores exercem diferentes tipos de influência sobre o organismo, considerando-se que os mais relevantes são a pressão arterial elevada, o excesso de peso, a hiperglicémia e a hiperlipidémia. Destes, o que se considera ter maior expressão é o aumento da pressão arterial (12,8%), estimando-se que seja responsável por 51% da mortalidade por acidente vascular cerebral e 45% da mortalidade por doença coronária. Apesar de existirem algumas diferenças entre as diferentes regiões da OMS, a principal causa de mortalidade por doença cardiovascular é sempre atribuível à pressão arterial que varia entre 37% no Sudeste Asiático e 54% na Europa (WHO, 2009). A figura 3 ilustra o peso dos diferentes fatores na mortalidade mundial, verificando-se que um

terço da mortalidade global pode ser atribuída aos dez primeiros fatores de risco e mais de um quarto aos primeiros cinco.

Figura 3 - Mortalidade pelos principais fatores de risco, por nível de rendimento do país

Fonte: WHO, 2009

A figura 4 ilustra o peso dos fatores de risco nos anos de vida perdidos, verificando-se que os primeiros dez fatores são responsáveis por um quarto do total de anos de vida perdidos.

Figura 4- Anos de vida perdidos pelos principais fatores de risco, por nível de rendimento do país

A observação destas duas figuras permite verificar claramente a importância que a pressão arterial elevada tem, quer na mortalidade, quer nos anos de vida perdidos, seja mundialmente ou por nível de rendimentos dos países, posicionando-se em primeiro lugar no mundo e nos países em desenvolvimento, sendo apenas ultrapassada nos países subdesenvolvidos pelo baixo peso infantil e nos países desenvolvidos pelo consumo de tabaco. A figura 5 ilustra em números e percentagem o impacto dos diferentes fatores de risco na mortalidade, verificando-se que a pressão arterial elevada é responsável por 17,2% da mortalidade nos países em desenvolvimento e 16,8% nos países desenvolvidos (WHO, 2009).

Figura 5 - Fatores de risco para a mortalidade (mundial e por nível de rendimento dos países)

Fonte: WHO, 2009

A pressão arterial conduz a alterações no sistema circulatório dos indivíduos, principalmente ao nível das artérias, aumentando o risco de acidente vascular cerebral, doença cardíaca ou renal, observando-se estes efeitos não apenas nos indivíduos com hipertensão arterial, mas também em indivíduos com pressão arterial dentro dos valores médios, mas ainda assim, próximos dos valores superiores. Existem diversos fatores que contribuem para o aumento da pressão arterial, entre os quais o consumo

de sal e prática de uma alimentação desequilibrada, mas também o álcool, a falta de atividade física e a obesidade, com a agravante dos efeitos se tornarem mais marcados à medida que a idade avança (WHO, 2002a; WHO, 2009).

Nos últimos 30 anosos valores médios da pressão arterial tem vindo a diminuir na grande maioria dos países desenvolvidos, o que contribuiu para a diminuição da mortalidade por doenças cardiovasculares nestes países. No entanto, na generalidade dos países, a pressão arterial da população adulta é normalmente mais alta do que os valores recomendados, sendo particularmente elevada em África e na Europa, onde a mortalidade por doenças cardiovasculares permanece bastante elevada (WHO, 2009). A China, destaca-se como um dos países que tem sofrido uma alteração significativa no padrão de doenças, nomeadamente o aumento das doenças crónicas não transmissíveis. A hipertensão arterial, neste país, tem vindo a acentuar-se nos últimos 30 anos, acompanhado de um aumento das doenças cerebrovasculares. Pensa-se que a ingestão de sal seja dos fatores mais importantes no aumento da pressão arterial, estimando-se que, para um adulto do sexo masculino o consumo seja de 12 g/dia, ou seja mais de duas vezes superior ao recomendado, e que nalgumas zonas rurais, atinja os 14,7 g/dia (Yang et al, 2008).

Capewel (2010) refere ser preocupante a subida da prevalência de hipertensão arterial nos EUA, em particular no sexo feminino, especialmente tendo em consideração a diminuição que se tem verificado noutros países desenvolvidos, chamando a atenção para o fato de que esta redução se ter conseguido à custa da modificação dos hábitos alimentares e não de intervenção terapêutica (Capewell et al, 2010).

O baixo consumo de frutas e vegetais é um outro fator de risco que tem um impacto significativo sobre a saúde por si só, e com efeitos negativos sobre o consumo excessivo de sal e, consequentemente, sobre a pressão arterial (He & MacGregor, 2008). Estima-se que o baixo consumo de frutas e vegetais seja responsável por cerca de 14% dos cancros gastrointestinais, 11% da doença isquémica cardíaca e 9% dos acidentes vasculares cerebrais em todo o mundo. No que diz respeito aos anos de vida perdidos atribuídos a este fator de risco o maior impacto verifica-se na Europa e dno Sudeste Asiático (WHO, 2009).

A figura 6 apresenta a mortalidade e os anos de vida perdidos atribuíveis aos fatores de risco alimentares e à atividade física, verificando-se que, quer globalmente, quer por nível de rendimento dos países, o impacto é muito significativo.

Figura 6 - Mortalidade e anos de vida perdidos atribuíveis a fatores de risco alimentares e atividade física

Fonte: WHO, 2009

Em Portugal, as doenças do aparelho circulatório representam 30,7% da mortalidade geral e, no que diz respeito aos anos de vida perdidos, as doenças do aparelho circulatório têm um peso de 11,5% (INE, 2012). Como se observa no quadro 1 é possível verificar que, dentro destas doenças as cerebrovasculares constituem uma parte relevante (42%).

Quadro 1- Mortalidade geral e por doenças do aparelho circulatório

Causas de morte Total H M Total H M

Mortalidade geral 102848 52544 50301

Doenças do aparelho circulatório 31565 13799 17766 30,7% 26,3% 35,3% Doença Isquémica Cardíaca 6970 3737 3233

Doenças Cerebrovasulares 13250 5625 7625 42,0% 40,8% 42,9% Outras Doenças do aparelho circulatório 17422 6837 10585

Fonte: INE, 2012

Figura 7 - Evolução das doenças do aparelho circulatório e das doenças cerebrovasculares (2002 a 2011)

Como destaca a Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral (SPAVC) o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a 1ª causa de morte em Portugal, e da qual resultam diferentes graus de incapacidade (SPAVC, 2006).

Considerando a importância do problema, a Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) lançou em 2006 uma campanha de sensibilização relativamente às doenças cardiovasculares, com o slogan “As doenças cardiovasculares matam 1 português em cada 15 minutos” (SPC, 2006).

As doenças cardiovasculares incluem a hipertensão, doenças coronárias e doenças cerebrovasculares, doenças vasculares periféricas, falência cardíaca, doença cardíaca reumática, doenças congénitas e miocardiopatias. Destas consideramos particularmente relevantes, pelo impacto que têm em saúde pública, quer em termos de mortalidade, quer ao nível da carga de doença, as doenças cerebrovasculares e a hipertensão, como fator de risco para a anterior.

É ainda essencial considerar outros fatores de risco que agravam o problema, nomeadamente a obesidade (He & Whelton, 2002), o consumo de álcool ou de tabaco (WHO, 2002a). Em todo o Mundo, a obesidade tem aumentado de forma alarmante, sendo já reconhecida pela OMS, como um problema que urge combater (WHO, 2000).

O relatório europeu de saúde faz referência ao facto de estes indicadores serem o reflexo de aspetos de saúde, intimamente relacionados com comportamentos e estilos de vida, por sua vez condicionados por fatores económicos, sociais e ambientais (WHO, 2002a). 0,0%$ 10,0%$ 20,0%$ 30,0%$ 40,0%$ 50,0%$ 60,0%$ 70,0%$ 80,0%$ 90,0%$ 100,0%$ 2002$ 2003$ 2004$ 2005$ 2006$ 2007$ 2008$ 2009$ 2010$ 2011$ Total$ H$ M$ Doenças cerebrovasculares 0,0%$ 10,0%$ 20,0%$ 30,0%$ 40,0%$ 50,0%$ 60,0%$ 70,0%$ 80,0%$ 90,0%$ 100,0%$ 2002$ 2003$ 2004$ 2005$ 2006$ 2007$ 2008$ 2009$ 2010$ 2011$ Total$ H$ M$

As duas formas de abordagem mais eficientes na redução dos riscos são intervenções sobre os indivíduos com risco elevado, os quais poderão obter um benefício elevado, e intervenções dirigidas a toda a população, independentemente do risco de cada indivíduo e do benefício que daí poderá advir. A OMS recomenda as estratégias dirigidas às populações no seu todo na prevenção da doença cardiovascular, em particular as que incluem modificações dos padrões alimentares (WHO, 2002c; WHO & FAO, 2003).

No caso da redução da pressão arterial, mais do que dirigir campanhas e ações para os indivíduos hipertensos, importa direcionar as intervenções para toda a população, uma vez que mesmo indivíduos não clinicamente hipertensos apresentam valores de pressão arterial acima da média o que representa um risco para a saúde, especialmente considerando o número elevado de indivíduos que se encontram nesta situação. Neste caso específico é importante que os decisores das políticas que têm influência direta ou indireta na saúde, compreendam o impacto que a pressão arterial tem como fator de risco para a saúde para todos os indivíduos e não apenas nos hipertensos. As estratégias de intervenção populacional, que podem ser concretizadas através de legislação, impostos ou incentivos fiscais, campanhas de promoção ou outro tipo de soluções, devem procurar melhorar o estilo de vida dos indivíduos no sentido de encorajar os comportamentos saudáveis e a partir daí reduzir o risco, não esquecendo que, para além do indivíduo em si, os governos têm responsabilidades no reconhecimento de que as condições socioeconómicas têm uma influencia significativa sobre a saúde (WHO, 2002c; WHO, 2009; WHO, 2011).