No setor de ambulatório dos SF do CHCB, a dispensa de medicamentos é feita aos doentes, provenientes das consultas externas, do hospital de dia, do internamento no momento da alta e, ainda, em casos excecionais, a doentes atendidos no serviço de urgência do CHCB(6). Este tipo de distribuição resulta da necessidade de efetuar um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas, em que possa haver efeitos secundários graves ou uma necessidade de assegurar a adesão dos doentes, ou simplesmente pelo facto da comparticipação de certos medicamentos só ser a 100% se forem dispensados pelos SF hospitalares(6).
De acordo com a legislação em vigor as patologias legisladas para a cedência de medicamentos, pela farmácia hospitalar no CHCB, a doentes em regime de ambulatório são as seguintes: foro oncológico, insuficiência renal crónica, VIH/SIDA, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, hepatite C, planeamento familiar, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática,
artrite idiopática juvenil poliarticular, psoríase em placas, doença de Cronh, erro congénito do metabolismo, coagulopatias congénitas (tratamento domiciliário). Para além destas, no CHCB é ainda cedida medicação para algumas patologias não legisladas, mas aprovadas pelo conselho de administração: hipertensão pulmonar; hepatite B; VIH/SIDA (outros anti-infeciosos); Outros (xaropes, papéis, colírios fortificados, AUE, órfãos).
Para o auxílio e registo de todo o processo de dispensa, é fundamental a existência de um sistema informático eficiente e que garanta a rastreabilidade do mesmo. Este sistema informático permite obter: nome, nº do processo, nº de beneficiário e entidade financiadora, morada e contacto telefónico do doente; consultas efetuadas, episódios e respetivas datas; médico prescritor; farmacêutico responsável pela dispensa; medicamentos dispensados e respetivas datas da dispensa; histórico farmacoterapêutico do doente dos medicamentos cedidos; observações. Neste circuito de distribuição, a dispensa é efetuada apenas mediante prescrição médica eletrónica (online ou em papel) emitida por um médico do CHCB (exceto as situações contempladas no despacho nº18419/2010, de 2 de Dezembro)(6). Na prescrição médica tem que constar os seguintes elementos: identificação do doente e nº de beneficiário; data de emissão; designação dos medicamentos, dose, posologia, forma farmacêutica, e nº de unidades a dispensar/duração prevista da terapêutica. Todas as prescrições são validadas pelo farmacêutico (dose, quantidade, terapêutica anterior).
Quando a duração do tratamento é superior a um mês, a dispensa é efetuada parcelarmente, sendo cada dispensa correspondente a um mês de tratamento, exceto para os anticoncecionais cuja dispensa é efetuada para 3 meses.
No primeiro ato da dispensa deve ser sempre o utente a dirigir-se aos SF, nas vezes subsequentes os medicamentos podem ser cedidos ao próprio ou ao seu representante. Quando a dispensa é efetuada ao doente, este deve ser identificado através do seu bilhete de identidade/cartão do cidadão ou cartão do hospital. No caso do representante, este deve mostrar a sua identificação e a do doente. De forma a promover uma utilização correta e fomentar a adesão à terapêutica, ao dispensar a medicação ao doente, o farmacêutico cede informação verbal reforçada com informação escrita simples e compreensível (folhetos informativos), onde consta: o nome, a dosagem e forma farmacêutica do medicamento, via e forma de administração, condições de armazenamento, advertências e precauções a tomar durante a administração, efeitos indesejáveis mais comuns que podem surgir, cuidados gerais e o contacto telefónico dos SF.
Em alguns casos excecionais, se o doente residir a mais de 25km do CHCB e não tiver possibilidade de se deslocar para efetuar o levantamento da medicação, esta pode ser enviada por correio para um período de tratamento de 2 meses, uma vez que é mais vantajoso a nível financeiro do que enviar a terapêutica relativa a um mês. Este fornecimento apenas foi autorizado para um número restrito de medicamentos e cujo valor económico é baixo, como por exemplo: anastrozol, bicalutamida, ciproterona, letrozol e tamoxifeno.
Após a dispensa de medicação, é efetuado o respetivo registo informático onde se introduz os dados relativos à sua designação, forma farmacêutica, dosagem, número de unidades dispensadas, respetivo lote, bem como a identificação do episódio no qual o medicamento foi prescrito, o médico prescritor e centro de custo correspondente(6). Com isto, é gerado automaticamente um nº de imputação associado àquela cedência.
No caso da prescrição eletrónica ser em formato de papel, o farmacêutico ainda tem de assinar e escrever na mesma os elementos referidos anteriormente bem como o nº de imputação e é também solicitada a assinatura do doente na receita(6). Caso se trate de uma prescrição eletrónica online é registado pelo farmacêutico, no campo das observações, a data da dispensa, o nome da pessoa que levantou a medicação respetivo nº de identificação (Bilhete de Identidade/Cartão do Cidadão). A fim de sensibilizar o doente para a importância da adesão à terapêutica e respetivo custo da mesma, este deve assinar um termo de responsabilidade bem como ser esclarecido sobre o processo de monitorização da adesão, notificação de efeitos adversos, consequências do não cumprimento ou em caso de perda dos medicamentos ou de roubo.
Todas as cedências efetuadas em ambulatório são conferidas pelo farmacêutico no dia seguinte à dispensa e depois de conferidas as prescrições em formato de papel são arquivadas segundo a sua especialidade. Após a conferência é necessário enviar para a faturação tudo o que for passível de ser faturado, em que a responsabilidade pelos encargos couber legalmente ou contratualmente a qualquer subsistema de saúde ou outra entidade pública ou privada.
Neste setor, os farmacêuticos também fazem o seguimento farmacoterapêutico dos doentes, avaliando desta forma a adesão à terapêutica e controlando também os stocks existentes, garantindo assim a continuidade do tratamento(6). Algumas patologias são monitorizadas de uma forma mais restrita, como a esclerose múltipla, hepatite C, hepatite B, hipertensão pulmonar, esclerose lateral amiotrófica, entre outros, de modo a obter uma maior vigilância e controlo das mesmas(6). Sempre que se verifique que determinado doente não está a cumprir com a terapêutica instituída é elaborada uma notificação de não adesão e esta, é enviada posteriormente ao médico. Sempre que é devolvida medicação ao ambulatório é verificado se a mesma está conforme e se foi conservada em local e condições adequadas.
No que concerne à qualidade, o ambulatório possui diversos indicadores e respetivos objetivos de qualidade a cumprir. Alguns dos objetivos implementados neste setor são: aumentar o nº de folhetos informativos para fornecer aos doentes, monitorizar o nº de erros na dispensa, monitorizar a correta imputação aos centros de custo e diminuir o nº de regularizações efetuadas. Semanalmente, são também efetuadas contagens de stocks constituindo o nº de não conformidades um indicador de qualidade.
Durante o meu período de estágio pude observar a elaboração do pedido de reposição de stock (estupefacientes, hemoderivados, manipulados e outros), que é feito semanalmente, e colaborei no processo de receção dos mesmos. Auxiliei no processo de conferência das prescrições e no processo de faturação. Para além disto, tive também a oportunidade de acompanhar o seguimento dos doentes e efetuar o atendimento destes, bem como efetuei a contagem dos stocks e realizei a verificação da existência de medicamentos cujo prazo de validade estaria a terminar nesse mês (março). Auxiliei também no envio de medicação destinada a enviar aos doentes por correio e efetuei a separação do receituário por mês a fim do mesmo ser arquivado. Por fim, elaborei também uma apresentação sobre a anagrelida e respetivas indicações, mecanismo de ação, posologia, efeitos adversos, interações terapêuticas alternativas (Anexo 2.2).