O estudo de caso realizado, tal como já referenciado anteriormente, reporta ao período de acompanhamento do Sr.J.F.S. que decorre entre 4/10/2011 e 21/11/2011, o qual corresponde à minha incursão na Unidade de saúde de Mafra/Ericeira (de 3/10 a 25/11) e no qual senti necessidade de aprofundar a situação de cuidados deste utente/família.
Realizei, com a elaboração deste trabalho, uma recolha de dados deste utente com AVC e respectiva família; a neuroavaliação de enfermagem e exame objectivo; aplicação de instrumentos de avaliação da dependência, funcionalidade e risco; e respectivo plano de cuidados, de acordo com os objectivos do utente e família, direccionando sempre a minha actuação para a promoção da sua autonomia, adaptação à nova realidade e reinserção na família e sociedade.
Os problemas de enfermagem levantados foram enquadrados nas actividades de vida do modelo de enfermagem de Nancy Roper que se encontravam alteradas, para as quais foram delineadas as intervenções de enfermagem que achei serem pertinentes e adequadas ao contexto de cuidados do utente e família.
A aplicação dos diversos instrumentos de avaliação da dependência, da funcionalidade e de avaliação de risco, deu-se em três momentos distintos: 4/10/2011; 2/11/2011 e 21/11/2011; conjuntamente com a realização das três avaliações neurológicas de enfermagem realizadas ao Sr.J.F.S. e que correspondem a uma avaliação inicial, intermédia e final. Como também já referenciado, na primeira utilização recorri ao uso das escalas em vigor no serviço, sendo que as duas últimas aplicações foram efectuadas após reformulação das mesmas e introdução no processo dos utentes da Unidade de Saúde. Foi realizada uma avaliação de enfermagem no respectivo plano de cuidados e que compreende o período que decorre entre a primeira (4/10/2011) e segunda (2/11/2011) neuroavaliação de enfermagem e aplicação dos respectivos instrumentos de avaliação já elencados anteriormente. Irei agora proceder a uma breve apreciação de enfermagem do utente e família aquando a realização da última neuroavaliação de enfermagem e respectiva aplicação das escalas, a 21/11 e evolução desde a precedente, sendo esta a situação actual de cuidados deste utente após intervenção de enfermagem de reabilitação, no período referente ao meu ensino clínico nesta unidade.
Seguindo a ordem dos problemas de enfermagem levantados no plano de intervenção, a 21/11/2011 o Sr. J.F.S. encontra-se calmo, consciente, orientado na pessoa, tempo e espaço,
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Isabel Costa apresentando um discurso contextualizado, perceptível, fluente, repetindo e nomeando quando solicitado, pelo que já não apresenta alteração da comunicação, ou seja disartria. No que reporta à eliminação vesical o utente já não apresenta urgência urinária, que como já referenciado anteriormente esta poderá ser uma situação transitória, a qual se encontra na origem de várias patologias ou situações, nomeadamente o AVC (BRANCO e SANTOS, 2010). O tratamento desta situação poderá passar pela instituição de uma terapêutica comportamental ou se necessário uma terapêutica medicamentosa. Nesta situação de cuidados com a terapêutica comportamental instituída, mais concretamente: treino vesical; treino de hábitos; micção imediata e reforço positivo e com sessões de formação e informação à família/cuidador, conseguiu-se resolver grandemente as perdas involuntárias de urina na fralda, mantendo à data este dispositivo externo apenas no período nocturno, para protecção do utente e sempre após micção antes de dormir. No referente à eliminação intestinal o utente passou a solicitar a arrastadeira para evacuar, deixando de haver perdas involuntárias de fezes na fralda e a evacuar na casa de banho sempre que tinha auxilio para se deslocar à mesma. Todo um treino intestinal está na base desta situação actual.
No que diz respeito à realização dos cuidados de higiene e conforto aquando a aplicação dos instrumentos de avaliação de AVD: índice de Katz e índice de Barthel, o utente ainda apresenta um grau elevado de ajuda para a sua realização, no entanto estes cuidados já são realizados na casa de banho, no duche, com ajuda de terceiros, com evolução notória desde a última avaliação (2/11) em que ainda eram realizados no leito. O Sr. J.F.S. ajuda parcialmente a lavar e secar algumas partes do corpo, não conseguindo no entanto entrar e sair sozinho do banho. Realiza a higiene oral apenas com ajuda parcial para fornecer o material necessário e penteia- se sozinho se lhe for fornecido pente, sempre em frente ao espelho. Necessita de ajuda de terceiros para vestir e despir, apresentando gradualmente maior autonomia para a sua realização e demonstrando bastante interesse em realizar sozinho tudo aquilo que consegue, bem como na aprendizagem. Necessita de ajuda para preparar a roupa e fornecer-lhe mas já veste o tronco com ajuda mínima. Esta evolução notória de maior grau de independência e autonomia na realização dos cuidados de higiene e conforto e no vestir/despir deve-se também ao facto de o utente já apresentar uma força muscular de grau 5 a nível do membro superior direito, excepto punho e dedos da mão com grau 4, à aplicação da escala de Lower. Apresenta uma força grau 4 no membro inferior direito, com excepção da tibiotársica e dedos do pé com
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Isabel Costa força grau 3, o que já lhe permite apresentar equilíbrio estático em pé presente, mesmo que ainda diminuído, permitindo-lhe caminhar curtas distâncias com ajuda de terceiros, percorrendo já o espaço presente entre o quarto e a casa de banho, bem como entrar com ajuda para o duche. Permanece levantado grande parte do dia, sentado no cadeirão junto ao leito, dirigindo-se com ajuda parcial na marcha à sala de refeições para se alimentar conjuntamente com os familiares, o que realiza de forma independente, necessitando apenas de ajuda para cortar os alimentos. Apenas faz um período de repouso no leito de cerca de 2 horas após o almoço, voltando a levantar-se para o lanche.
No que diz respeito à alteração da AVD Expressão da Sexualidade, encontra-se minimizada ou quase ausente a preocupação com a sua imagem corporal, visto a assimetria facial já não ser perceptível (recuperação do tónus muscular do andar inferior da face direita) e a parésia braquial quase inexistente. O facto de já conseguir ter uma imagem reflectida no espelho mais semelhante à anterior, bem como o facto de se conseguir barbear (com máquina de barbear entretanto adquirida pelos familiares), pentear e vestir o tronco com ajuda parcial, contribuíram para que o utente demostra-se maior grau de satisfação com a sua imagem corporal, minimizando em muito esta alteração.
Pode-se constatar que aquando a aplicação inicial dos instrumentos de avaliação o Sr. J.F.S. apresentava um grau de dependência máxima da funcionalidade para realização das Actividades Instrumentais de Vida Diária; encontrava-se totalmente dependente para satisfação de todas as AVD à aplicação do índice de Katz e índice de Barthel e apresentava um risco elevado de aquisição de úlceras de pressão bem como um risco médio de quedas, à
aplicação das escalas de Braden e Morse respectivamente. Actualmenteo risco de aquisição de
úlceras de pressão bem como de quedas reduziu para baixo risco, à aplicação dos mesmos instrumentos de avaliação.
A evolução do seu grau de dependência e autonomia é notório, à aplicação dos mesmos instrumentos numa avaliação intermédia e final, passando de um grau de totalmente dependente para satisfação das AVD para um grau de dependente de terceiros, sendo que analisadas separadamente nalgumas AVD como a Alimentação, Eliminação, Mobilidade e Vestuário o utente apenas necessita de uma ajuda parcial para a sua satisfação. Mantem no entanto desde a 1ª avaliação uma dependência máxima para realização das Actividades
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Isabel Costa Instrumentais de Vida Diária, muito relacionado também com a substituição familiar nestas actividades.
No que reporta à alteração de papéis e funções desta família encontram-se todos os membros mais adaptados à nova condição, denotando-se maior estabilidade familiar. O facto de o utente se encontrar com maior grau de autonomia promove maior estabilidade familiar, bem como o facto de a filha partilhar a prestação de cuidados com nova cuidadora, tendo minimizado a situação de stress e cansaço da primeira. Esta família encontra-se no entanto expectante no ingresso deste utente com AVC numa Unidade de convalescença e reabilitação da RNCCI, visando a continuidade do processo de reabilitação deste, por forma à aquisição do maior grau de autonomia possível.
Com o acompanhamento deste utente com AVC e respectiva família, bem como com a elaboração do seu Estudo de Caso, é notória e muito reconfortante a aquisição de independência e autonomia destes após a intervenção do enfermeiro especialista de reabilitação. O seu objectivo primordial, tendo-se também constituído para mim um grande objectivo, consiste em melhorar a qualidade de vida da pessoa, maximizando o seu potencial funcional e independência e ajudando-a bem como à respectiva família a adaptar-se à nova situação com a máxima satisfação.
Após reflexão sobre a evolução do grau de dependência e autonomia do utente, passando de um grau de totalmente dependente para satisfação das AVD para um grau de dependente de terceiros, posso concluir que a minha intervenção enquanto enfermeira de reabilitação deverá ter o seu início o mais precocemente possível, qualquer que seja o contexto de cuidados, com total benefício para a pessoa e família, implicando a mesma como parceira activa do processo de cuidados, nunca deixando à margem a individualização da pessoa como um todo, inserida numa família, numa comunidade, numa sociedade e atendendo às suas particularidades.
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