Investigation of contamination sources

Após mais de três décadas que a adesão se constituiu em importante demanda de estudo, as contribuições científicas ainda não garantem uma boa compreensão do processo. As pesquisas são complexas, fragmentadas e apesar das muitas teorias sobre o porquê pacientes seguem seus tratamentos de modo irregular, ainda existem lacunas neste conhecimento (Vermeire et al., 2001; Barber, 2002; Bernardini, 2004). As explicações sugeridas não são suficientes para contemplar toda a diversidade observada na não-adesão, não existindo até agora um modelo ou teoria que integre os diferentes estudos e permita construir um grande quadro explicativo (Vermeire et al., 2001). O entendimento do fenômeno permanece como tema de fundamental importância para a melhoria das políticas e práticas de saúde.

Estudos desenvolvidos em pessoas com diabetes, doença cardíaca, epilepsia, tuberculose, hipertensão arterial, aids, entre outras patologias, há muito se ocupam em identificar preditores da não-adesão. Apesar de mais de 200 variáveis terem sido observadas até hoje, nenhuma pôde ser consistentemente relacionada ou completamente preditora (Vermeire et al., 2001; Barber, 2002; Fogarty et al., 2002). Influenciam o tratamento de modo distinto dependendo de determinadas particularidades, como por exemplo, faixa etária (crianças, adultos ou idosos), natureza da patologia (aguda ou crônica) e tipo de doença (hipertensão, tuberculose, aids, osteoporose, artrite reumatóide, etc.) (Vermeire et al., 2001). Adicionalmente, as discrepâncias nas

metodologias das pesquisas também são responsáveis pela divergência dos resultados (variáveis semelhantes com diferentes correlações com a adesão).

Em seu artigo de revisão Osterberg et al. (2005) ponderam que as dificuldades mais comuns estão sob o controle dos pacientes, sendo as mais freqüentes esquecimento (30%), outras prioridades (16%), decisão de pular doses (11%), desinformação (9%) e fatores emocionais (7%). Ainda segundo os autores, os médicos contribuem para a não-adesão quando prescrevem regimes medicamentosos complexos, explicam pobremente os benefícios e efeitos colaterais, não consideram o estilo de vida dos pacientes ou o custo das medicações. A parcela de responsabilidade do sistema de saúde recai principalmente no acesso limitado aos cuidados.

Em artigo do ano de 2001 que revisou os últimos 30 anos de pesquisas na área, os autores afirmam que as variáveis demográficas (idade, sexo, estado marital, classe social, etc.) e tipo de doenças são fracos indicadores da adesão, apesar terem sido encontradas algumas associações (Vermeire et al., 2001). Por outro lado, desordens psiquiátricas, baixo nível educacional, número de medicações prescritas, custo, frequência das doses e efeitos adversos, possuem relação estreita e inversa: quanto mais significativos, menor a adesão. A relação médico-paciente parece exercer relevante influência na adesão, incluindo o processo de prescrição e falhas de comunicação (Vermeire et al., 2001; Barber, 2002). Outros fatores abrangem ausência de sintomas, tempo entre tomar o remédio e sentir o efeito, medo de efeitos adversos e preocupações não resolvidas dos pacientes, inclusive o diagnóstico. Acredita- se que as crenças do paciente no tratamento e na medicina em geral exercem importante influência no comportamento de uso dos remédios. Seus

conhecimentos, idéias e experiências, bem como aqueles de membros da família e amigos, mostram correlação com a adesão. A administração de medicação parenteral e o grau de incapacidade relacionam-se com maior adesão, talvez pela maior supervisão.

Para Martin et al. (2005) quando medicações profiláticas ou terapêuticas têm regime complexo e/ou necessitam de mudanças no estilo de vida a não adesão pode atingir 70%. Além disto, o número de comprimidos e de medicações ao dia influencia significativamente a adesão. Relatam que a adesão ao tratamento da hipertensão arterial com esquema terapêutico três vezes ao dia foi 59% e com dose única diária, 84%.

Como contraponto, muitos autores argumentam que os estudos ainda não conseguem explicar mais que uma modesta parte da variedade observada no processo de adesão (Vermeire et al., 2001; Ruddy et al., 2009). De modo geral, os trabalhos afirmam que não existe um perfil ou características que identifiquem o paciente não aderente de modo consistente. Para Chesney, (1997) são exceções as situações de depressão ou estresse psicológico. Corroborando este artigo, a metanálise realizada no ano 2000 por DiMatteo et al. (2000) conclui que pacientes deprimidos tem odds três vezes maior para não-adesão que os não deprimidos.

Embora as variáveis descritas sejam similares, são retratadas na literatura de modo diverso e conforme as perspectivas e referenciais teóricos dos autores, gerando diferentes formas de classificação (Vermeire et al., 2001;, Barber, 2002).

Davis (1968) as distribuiu em quatro grupos: características pessoais, influências pessoais (exercida por familiares e amigos), natureza do regime e

da relação médico-paciente. Durante os últimos 40 anos, muitas outras surgiram com diferentes arranjos (Griffith, 1990; WHO, 2003; Martin et al., 2005). Mais recentemente Ruddy et al. (2009) classificaram as variáveis em apenas três grupos: características dos pacientes, da doença e tratamento e do sistema de saúde.

Independente da maneira como são agrupadas percebemos em alguns artigos o esforço para traduzir a adesão ao tratamento como um processo comportamental complexo e dinâmico resultante da interação de variáveis biológicas, psicológicas, socioeconômicas, culturais e programáticas. Esta pode ser uma tentativa de superar o entendimento fragmentado das alegadas causas, fatores ou razões para não-adesão e perceber o processo composto em dimensões. Para apresentar um panorama geral recorremos ao artifício didático de categorizar as variáveis de acordo com as dimensões que identificamos, ressaltando que na prática elas se entrelaçam e não devem ser consideradas isoladamente. Optamos por adaptar o arcabouço da classificação utilizada por Ruddy et al. (2009) desdobrando-a em quatro grandes grupos. Incluímos nesta estrutura contribuições de outros autores e mantivemos o foco principal nas doenças crônicas, desconsiderando particularidades sobre as doenças e compatibilizando as questões das faixas etárias.

• Dimensão relacionada ao paciente: crença no tratamento, na sua capacidade de enfrentamento (auto-eficácia), expectativas, crenças e atitudes frente a doença e conhecimento sobre a doença. Reconhecer a necessidade do tratamento e seus benefícios, bem como a suscetibilidade para adoecer auxiliam positivamente a tomada das medicações (Griffith, 1990; Vermeire et al., 2001; Ickovics et al., 2002; Horne, 2006). Percepção

de benefícios melhora a possibilidade do uso adequado do medicamento. Habilidade para estabelecer rotina de uso das medicações e identificar corretamente as medicações predizem melhor adesão (Vermeire et al., 2001). As características sócio-demográficas têm sido exaustivamente estudadas e são conflitantes. Alguns estudos demonstraram pior associação da adesão com o sexo feminino, idade (crianças, adolescentes e idosos), etnia (não caucasianos) e principalmente com o nível sócio- econômico (baixo nível de instrução, baixa renda e desemprego) (Griffith, 1990; USA, 1990; Ickovics et al., 2002; Meade, 2002; WHO, 2003; DiMatteo, 2004b). Os aspectos psicossociais são importantes modificadores do comportamento da adesão, em especial, a depressão, outras co- morbidades psiquiátricas, uso abusivo de álcool e outras drogas. Também afetam a adesão sentimentos e emoções como culpa, medo de tomar as medicações, dos efeitos colaterais e de se tornar dependente. Estimulam o uso adequado: sentir-se motivado e incentivado para tratar-se (Griffith, 1990; USA, 1990; Ickovics et al., 2002; WHO, 2003; Ruddy et al., 2009). Rede social: falta apoio da família, amigos e comunidade, leva mais freqüentemente a falhas no uso das medicações, bem como ser estigmatizado e descriminado. (Griffith, 1990; WHO, 2003; DiMatteo, 2004a; Ruddy et al., 2009). Limitações cognitivas, visuais, de memória, locomoção dificultam a autonomia e podem interferir no manejo dos medicamentos. • Dimensão da doença: Morbidades psiquiátricas têm maior associação com

não-adesão. Patologias crônicas oligo ou assintomáticas demonstram pior adesão ao tratamento (Ickovics et al., 2002; WHO, 2003).

• Dimensão do tratamento: complexidade do esquema terapêutico (número de doses ao dia, número de comprimidos por dose, exigências alimentares, dosagens no meio da noite, exigências cognitivas para compreensão do manejo e via de administração), ocorrência de efeitos colaterais, duração longa do tratamento, uso de múltiplas medicações, quimioprofilaxias, falência a tratamentos anteriores, freqüentes mudanças na terapia. Adicionalmente, a adesão a um específico regime parece afetar adesão a outros, no caso da pessoa apresentar mais de uma morbidade (WHO, 2003; Griffith, 1990; Vermeire et al., 2001; Ickovics et al., 2002; Horne, 2006). • Dimensão do serviço de saúde: Poucas pesquisas têm sido conduzidas

nesta área (WHO, 2003). Aspectos estruturais como pouca disponibilidade das medicações, difícil acesso à unidade, facilitação a outras instituições, consultas de curta duração, inexistência de intervenções efetivas de adesão faltas nas consultas (Nemes, 2000; WHO, 2003; McDonald et al., 2002), questões de ambiência e conveniência no agendamento de consultas estão associados a piores taxas de adesão (USA, 1990). A falta de capacitação dos profissionais de saúde, de conhecimento sobre adesão, ausência de incentivos aos pacientes e inabilidade comunicacional, igualmente dificultam o processo de adesão (Barber et al., 2003; Martin et al 2005). Por sua vez, o bom relacionamento entre paciente e profissional pode influenciar positivamente a adesão (incluem satisfação e confiança no profissional, a opinião sobre sua competência, tom cooperativo, etc.) (Griffith, 1990; Vermeire et al., 2001; Ickovics et al., 2002; Barber et al., 2003; Beach et al 2006).