O MARA é composto basicamente de coroas de aço cimentadas nos primeiros molares, muito embora algumas bandas reforçadas também possam ser empregadas. As bandas convencionais não suportam a pressão oclusal e o movimento mandibular e, portanto não são recomendadas. (ALLEN-NOBLE, 2002; ECKHART; WHITE, 2003). As coroas são adquiridas juntamente com outras peças em um estojo, compondo o kit MARA (Figura 1). Encontram-se neste kit as coroas superiores e inferiores, para os lados direito e esquerdo, suficientes para 13 pacientes, com tamanhos que variam do número 4 ao 8; os anéis espaçadores de 1 a 4mm que permitem os avanços mandibulares; as alças verticais curtas e longas e uma chave de torque. Todas as peças são feitas de aço inoxidável.
Figura 1 – Componentes do aparelho dispostos no kit MARA. Um kit foi doado pela SDS Ormco
(Orange/CA, EUA) e dois kits foram comprados com auxílio financeiro da PROAP-CAPES/FOB.
As coroas superiores apresentam um tubo duplo na superfície vestibular, sendo um tubo edgewise de 0.022 polegada e o outro um tubo quadrado, com 0.062 polegada (Figura 2A). As coroas inferiores também apresentam um tubo edgewise para introduzir o fio do tratamento ortodôntico fixo, e uma alça vestibular feita em fio de aço com 0.059 polegada dobrado e que se projeta perpendicularmente à sua face vestibular (Figura 2B).
Figura 2 – Coroas de aço para os primeiros molares superiores (A) e inferiores (B).
As coroas superior e inferior relacionam-se por meio de uma alça vertical confeccionada com um fio quadrado de 0.060 polegada (Figura 3A e 3C) que é encaixada no tubo quadrado da coroa superior e que contata à alça vestibular do molar inferior quando o paciente oclui, mantendo a mandíbula avançada e em relação de Classe I (Figura 3C). Anéis espaçadores (Figura 3B e 3C) podem ser incluídos na alça vertical durante as ativações para o avanço mandibular.
Figura 3 – Peças do MARA utilizadas para o avanço mandibular. A - Alças verticais curtas (acima) e
longas (abaixo). B - Anéis espaçadores de 1 a 4mm. C - Componentes do MARA. A Tubo edgewise 0.022 x 0.030” B
Tubo quadrado 0.062”
Tubo edgewise 0.022 x 0.030” Alça vestibular em fio quadrado 0.059”
Alça vestibular do molar inferior
Alça vertical do tipo longa encaixada no tubo do molar superior
Gancho da alça vertical Anel espaçador A B C Ligadura
Para a montagem do aparelho, as coroas eram selecionadas de acordo com a largura mésio-distal dos molares nos modelos de gesso, seguindo sugestão do fabricante (Tabela 2).
Tabela 2 – Relação entre a largura mésio-distal dos molares com o número da coroa de aço (Ormco). Número da coroa Dentes 3 4 5 6 7 8 Largura mésio-distal do 1º molar superior 9,5 mm 10,0 mm 10,5 mm 11,0 mm 11,5 mm 12,0+ mm Largura mésio-distal do 1º molar inferior 10,0 mm 10,5 mm 11,0 mm 11,5 mm 12,0 mm 12,5+ mm
A coroa selecionada era ajustada diretamente no paciente com os molares devidamente separados. A altura da coroa de aço deveria respeitar as distâncias biológicas do dente e, portanto eram geralmente recortadas na base, e em seguida polidas para alisar as arestas. A base da coroa foram contornadas ao redor da margem gengival para proporcionar a retenção do aparelho. (PANGRAZIO- KULBERSH, 2008). Após os ajustes, as quatro coroas eram posicionadas e realizava-se a moldagem de transferências para confecção laboratorial da barra transpalatina e do arco lingual de Nance. Estes foram confeccionados em fio de aço de 1.0 polegada, sendo que a BTP foi construída distante da mucosa palatina cerca de 2mm. O arco lingual e a barra transpalatina são incorporados ao aparelho para estabilizar os molares inferiores e superiores, respectivamente.
Após a etapa laboratorial, realizava-se a profilaxia dos molares com pasta profilática e pedra pomes utilizando-se escovas de Robson. Em seguida, as coroas eram cimentadas com o cimento ionomérico Vidrion C (SS White, São Paulo, Brasil). Posteriormente, as alças verticais eram ajustadas com torques corretos para prevenir contato com o tubo retangular das coroas inferiores, evitando fraturas. (PANGRAZIO-KULBERSH, 2008). Além disso, as extremidades foram cortadas para evitar danos aos tecidos moles do paciente (Figura 4). Porém, os cortes eram realizados até um limite posterior que eliminasse o risco do paciente ocluir atrás da alça, ou seja, se a extremidade inferior da alça vertical fosse encurtada demais,
haveria a possibilidade de, durante a oclusão, a alça vestibular do molar inferior passar atrás da alça vertical do molar superior.
Figura 4 – Alça vertical com tamanho original (à esquerda) e com tamanho reduzido, após a remoção
do excesso posterior (à direita).
Depois de instalado, o aparelho impede o fechamento da mandíbula numa posição mais retruída ou de Classe II, uma vez que as duas partes, superior e inferior, se contatam e impedem o fechamento em oclusão habitual. Entretanto, o
design do aparelho permite movimentos para anterior da mandíbula, sendo que a
alça vestibular da coroa inferior fica livre para se mover em frente à alça vertical da coroa superior, possibilitando a oclusão.
Mesmo sem nenhuma união física permanente entre as partes superior e inferior do aparelho, o paciente aprende rapidamente a posicionar a mandíbula anteriormente, tanto em função como em repouso.
Pode-se selecionar a quantidade do avanço mandibular inserindo anéis de aço na alça vertical antes de inseri-la na coroa superior. Existem 4 tamanhos de anéis que variam de 1 a 4mm de comprimento. Dessa forma, o avanço pode ser gradual, enquanto o paciente ajusta-se com o aparelho (Figura 5). A alça vertical pode ser fixada na coroa superior com ligadura e/ou fio de amarrilho 0.10 polegada.
As quebras do aparelho ocorreram em diferentes situações: o desencaixe da alça vertical seja por perda da ligadura ou quebra do gancho; a quebra do arco lingual; e a quebra da alça vestibular do molar inferior. A primeira situação, o desencaixe da alça vertical, permitia o reparo clínico, que era realizado assim que o paciente informava a quebra. Quando o paciente trazia a alça vertical para ser fixada na coroa superior, o atendimento clínico compreendia apenas em amarrar a alça vertical. Este reparo ocorreu em 13 pacientes (59% do grupo), sendo que em 7 deles este fato ocorreu apenas uma vez. Porém, quando havia a necessidade de se adaptar uma nova alça vertical (6 ocorrências), um tempo clínico maior era exigido e isto ocorria em duas situações: quando o gancho da alça quebrava ou quando o paciente perdia a alça. As outras duas situações, a quebra do arco lingual e a quebra da alça vestibular, não permitiam reparo clínico, necessitando de uma fase laboratorial, e foram observadas em 4 pacientes (18% do grupo).
O aparelho MARA permite o uso concomitante com o aparelho de expansão rápida da maxila e com o aparelho fixo. Porém, neste estudo, instalou-se apenas o aparelho MARA, sem outros aparelhos associados. A seguir, as figuras 6, 7 e 8 apresentam as fotografias extrabucais e intrabucais de um caso clínico ao início do tratamento, após a instalação do MARA e após a remoção do MARA.
Figura 6 – Fotografias extra e intrabucais iniciais de uma paciente com 10,5 anos de idade que se
Figura 7 – Fotografias extra e intrabucais da paciente durante o tratamento com o aparelho de
Figura 8 – Fotografias extra e intrabucais da paciente ao final do tratamento ortopédico, após um ano
Após a remoção do aparelho MARA, todos os pacientes receberam tratamento com aparelho ortodôntico fixo para um adequado alinhamento e nivelamento dentário e fechamento dos espaços.
4.1.2.2 Bionator
O aparelho Bionator consiste num aparelho funcional removível confeccionado em laboratório com resina acrílica quimicamente ativada e fio de aço inoxidável. Esse aparelho constitui-se de quatro componentes básicos: a base de acrílico, a alça palatina, o arco vestibular e as dobras do bucinador (Figura 9). Utilizou-se na clínica de Pós-graduação em Ortodontia da FOB-USP o Bionator de Balters modificado por Ascher (ASCHER, 1977). Algumas características deste aparelho diferiram da forma original proposta por Balters, como o recobrimento acrílico dos incisivos inferiores, com o intuito de minimizar a protrusão e extrusão dos mesmos. (JANSON; NOACHTAR, 1998). Além disso, a alça palatina manteve- se passiva, não agindo como um posicionador postural da língua, e o arco vestibular, construído originalmente afastado dos incisivos superiores com o objetivo de guiar ou facilitar o selamento labial, passou a tocar os incisivos superiores, exercendo uma pressão suave nos mesmos, agindo assim como um elemento ativo do tratamento (Figura 10).
Figura 9 – Componentes do aparelho Bionator.
A mordida construtiva para a confecção do Bionator buscou a relação de topo-a-topo entre os incisivos, desde que o avanço mandibular não ultrapassasse 7mm, observando concomitantemente as relações de normalidade dos caninos e primeiros molares permanentes. Para os casos que apresentaram uma sobressaliência maior que 7mm, realizou-se um avanço mandibular gradual, ou seja, a cada 3 meses respeitando o limite de 2 a 3 mm a cada avanço. (ALMEIDA, 2000). No sentido vertical, realizou-se uma abertura entre os dentes posteriores de aproximadamente 5mm ou até que se corrigisse a sobremordida (BRANGELI, 2000). No sentido transversal, manteve-se a coincidência das linhas medianas esqueléticas superior e inferior. Nos casos de desvio da linha média dentária, manteve-se o desvio durante a confecção da mordida construtiva. (ALMEIDA, 2000)
Os pacientes foram recomendados a utilizar o Bionator por um período mínimo diário de 18 a 20 horas, removendo-o apenas para as refeições, higienização e prática de esportes. Os desgastes seletivos póstero-inferiores só foram iniciados depois que os pacientes se acostumaram com o aparelho. (BRANGELI, 2000).
Após a correção da relação molar e redução do trespasse horizontal, obteve-se uma adequada relação maxilomandibular nos sentidos ântero-posterior, vertical e transversal. Entretanto, alguns pacientes necessitaram de uma segunda fase de tratamento com aparelho ortodôntico fixo para obtenção de um correto alinhamento e nivelamento dentário.