RESUMO
Objetivo: avaliar os fatores associados ao consumo de leite materno, fórmulas lácteas e leite de vaca em crianças. Métodos: Estudo de coorte com 256 crianças acompanhadas no 1°, 4° e 6° mês de vida, em Viçosa-MG. Para o leite de vaca e fórmulas lácteas contabilizou-se o consumo independentemente da ingestão de leite materno. Para o leite materno, considerou-se apenas seu consumo de forma exclusiva ou predominante. Resultados: Do 1° ao 6° mês observou-se o aumento do número de crianças que não consumiam leite materno de forma exclusiva ou predominante (30,7%), bem como do consumo de leite de vaca (27,9%) e fórmulas lácteas (8,7%). O leite materno associou-se ao peso ao nascer e uso de chupeta no 1° mês, e ao trabalho materno e uso de chupeta no 4° e 6° mês. O uso de chupeta foi fator de risco para o consumo de fórmulas lácteas em todos os meses, enquanto pertencer ao grupo de menor renda foi fator de proteção no 6° mês. Para o leite de vaca, o número de consultas pré-natal foi fator de risco no 1° mês, o trabalho materno e o uso de chupeta no 4° mês, e a renda familiar, trabalho materno, número de consultas pré-natal e uso de chupeta no 6° mês. Conclusão: desde o 1° mês o percentual de introdução de outros tipos de leite é elevado, revelando que ainda há muito a se percorrer para a garantia do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the factors associated with the consumption of breast milk, infant formula and cow's milk in children. Methods: Cohort study with 256 children followed at 1st, 4th and 6th months of age, in Viçosa, MG. For cow's milk and infant formula, it was recorded the consumption irrespective of breastmilk intake. Into breast milk, it was considered only their consumption of exclusive or predominant form. Results: From the 1st to the 6th month there was an increase in the number of children who did not consume breast milk exclusively or predominantly (30.7 %), as well as the consumption of cow's milk (27.9%) and formula (8.7%). Breast milk was associated with birth weight and pacifier use at 1 month, and maternal work and pacifier use in the 4th and 6th month. Pacifier use was a risk factor for the consumption of infant formula in every month, while belonging to lower income group was a protective factor in the 6th month. For cow's milk the number of prenatal visits was a risk factor in the 1st month, maternal work and pacifier use in the 4th month, and family income, maternal employment, number of prenatal visits and use pacifier at 6 months. Conclusion: since the 1st month the percentage of introduction of other types of milk is high, revealing that there is still much to go to the guarantee of exclusive breastfeeding up to 6 months.
INTRODUÇÃO
O aleitamento materno exclusivo até os seis meses é recomendado como prática alimentar ideal para a saúde e desenvolvimento infantil1,2. O leite materno possui todos os nutrientes necessários à criança nesse período, além de contribuir para o fortalecimento do sistema imunológico, diminuir o risco de mortalidade infantil e trazer benefícios motores e cognitivos3. Crianças não amamentadas possuem maior risco de inadequação de micronutrientes, pois tendem a ter piores práticas alimentares (introdução precoce de outros tipos leite, de líquidos como chás e água e alimentos semi-sólidos)4.
De acordo com a II Pesquisa Nacional de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, a introdução de outros tipos de leite na alimentação de menores de seis meses é precoce, com prevalência de 18% no primeiro mês e 48,8% entre o quarto e sexto mês5. Essa introdução pode aumentar a morbimortalidade infantil, devido à menor ingestão dos fatores de proteção presentes no leite materno e maior risco de contaminações6. Por isso, apenas em situações de absoluta impossibilidade da realização do aleitamento materno, recomenda-se a introdução de fórmulas infantis como substituto do leite materno na alimentação de crianças menores de um ano7. Todavia, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) analisados por Bortolini et al.8, apontaram o elevado consumo de leite de vaca em crianças menores de seis de meses.
O baixo nível socioeconômico das famílias, a baixa escolaridade e idade materna, o retorno da mãe ao trabalho e o uso de chupeta são alguns dos fatores associados à introdução precoce de outros tipos de leite e demais alimentos, descritos na literatura9,10. Existem diversos estudos dedicados a avaliar os fatores associados à interrupção do aleitamento materno exclusivo (AME), entretanto, poucos tem verificado os fatores relacionados ao consumo de leite de vaca e fórmulas lácteas para lactentes, principais substitutos do leite materno nos primeiros seis meses de vida11,12. O tipo de leite consumido pela criança tem reflexos no crescimento e desenvolvimento saudáveis13. Por isso, torna-se relevante a investigação de fatores associados aos leites ingeridos pelas crianças desde fases precoces, como no primeiro semestre de vida, a fim de gerar subsídios para a promoção da alimentação adequada.
Nesse sentido, o presente estudo tem como objetivo avaliar os fatores associados ao consumo de leite materno, leite de vaca e fórmulas lácteas em crianças acompanhadas no 1°, 4° e 6° mês de vida.
MÉTODOS
Estudo de coorte originado ao nascer com acompanhamento de crianças no 1°, 4° e 6° mês de vida, no município de Viçosa-MG. O município está localizado na Zona da Mata Mineira, a 227 km da capital Belo Horizonte, com uma área de 299.418 km2 e população estimada em 76.745 residentes no ano de 201414.
Realizou-se um estudo piloto na Policlínica Municipal de Viçosa, com todos os integrantes da equipe, a fim de testar a aplicação do questionário semi-estruturado e aferição de medidas antropométricas. Avaliou-se crianças de mesma faixa etária e com características similares as do presente estudo, as quais não foram incluídas na análise.
O convite para ingressar no estudo foi realizado entre outubro de 2011 e outubro de 2012, no único hospital da cidade que realizava partos. As gestantes foram contactadas no hospital por um membro da equipe, durante a internação para o parto. Nesta ocasião ocorreu o convite para participar da pesquisa e o agendamento das próximas consultas com as mães que aceitaram participar.
Os critérios de inclusão foram: residir em Viçosa-MG, ter nascido no único hospital-maternidade da cidade, não possuir doenças crônicas ou episódios de doenças agudas que alterassem o estado nutricional infantil; não ser de gestação gemelar; e não consumir medicamentos de uso contínuo. As crianças com essas características também foram acompanhadas, porém não incluídas no estudo.
No decorrer do estudo foram acompanhadas 460 crianças do município, entretanto, para esse manuscrito foram selecionadas 256 crianças que possuíam todos os registros das variáveis de interesse no 1°, 4° e 6° mês. Optou-se por trabalhar com esses meses a fim de se observar os fatores associados aos desfechos precocemente (no 1° mês); no 4° e 6° mês, pois são momentos cruciais para o desmame visto o retorno das mães ao trabalho; e, no caso do 6° mês, por também ser a idade limite da recomendação do aleitamento materno exclusivo.
Calculou-se o poder do estudo, uma vez que não obteve-se um tamanho amostral inicialmente. Para tanto, utilizou-se o programa OpenEpi (Dean AG,
Sullivan KM, Soe MM. OpenEpi: Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health, http://www.Open Epi.com). Considerando-se um intervalo de confiança de 95% e as estimativas de risco para a variável uso de chupeta e leite materno, fórmula láctea e leite de vaca, obteve-se um poder de 99% para o estudo dos fatores associados ao consumo de leite materno, 94% para fórmula lácteas e de 79% para o leite de vaca.
A primeira entrevista com as mães foi realizada no primeiro mês de vida, na ocasião da vacinação, na Policlínica Municipal de Viçosa, local de referência para imunização infantil da cidade. As entrevistas seguintes foram realizadas no 4° e 6° mês. As informações sobre os tipos de leite consumidos pelas crianças, as variáveis socioeconômicas, as relacionadas à criança e à mãe foram obtidas através de questionários semi-estruturados.
Para o leite de vaca e fórmulas lácteas contabilizou-se o consumo independentemente da ingestão de leite materno, considerando-se, portanto, a introdução desses tipos de leite na alimentação infantil. Para o leite materno, avaliou- se apenas o seu consumo de forma exclusiva ou predominante (quando além do leite materno, são consumidos líquidos como água e chás)15.
As variáveis socioeconômicas foram a renda familiar, idade materna, escolaridade materna, escolaridade do chefe de família e trabalho materno. A idade da mãe foi categorizada utilizando-se o ponto de corte de 19 anos completos, para definir mães adolescentes e adultas16. O chefe de família foi aquele que possuía maior renda no domicílio.
As variáveis relacionadas à criança foram peso ao nascer e prematuridade, as quais foram obtidas no cartão da criança no momento da primeira avaliação. O peso ao nascer foi categorizado em baixo (<2500g) e não baixo17. A prematuridade foi considerada em crianças que nasceram com menos de 37 semanas17. O uso de chupeta também foi investigado, sendo reportado pela mãe em todos os meses de acompanhamento. Analisou-se o número de consultas pré-natal como variável relacionada à mãe, sendo inadequado menos de seis consultas18.
Todas as crianças envolvidas no estudo tiveram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pela mãe ou responsável. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa, sob o número de protocolo 051/2012/CEPH e financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (APQ 00846-11).
A digitação dos dados foi realizada na planilha de dados do Microsoft Office Excel 2010 e as análises estatísticas foram realizadas no software Stata 10.0. Comparou-se a distribuição das perdas de acordo com os tipos de leite consumidos, as variáveis socioeconômicas e de nascimento, número de consultas pré-natal e uso de chupeta. No início do seguimento nenhuma mãe estava trabalhando, por isso não foi possível comparar a distribuição da variável trabalho materno entre acompanhados e não acompanhados. Então, utilizou-se a variável trabalho durante a gestação como uma proxy do trabalho materno, pois acredita-se que grande parte das mães que trabalharam durante a gestação, voltaram a trabalhar até os seis meses de vida da criança. Para verificar as diferenças entre as características das crianças acompanhadas e não acompanhadas empregou-se o teste qui-quadrado de Pearson.
As variáveis categóricas e os tipos de leite consumidos foram apresentados em frequências simples. A análise de regressão foi realizada para avaliar os fatores relacionados aos tipos de leite consumidos pelas criança. Os consumos de leite de vaca, fórmulas lácteas e leite materno foram considerados variáveis dependentes e as demais variáveis como independentes. As categorias de referência foram codificadas em 0 e as de risco em 1. O consumo de leite de vaca e fórmulas lácteas, e o não consumo de leite materno de forma exclusiva ou predominante foram definidos como situações de risco. A Regressão de Poisson com variância robusta foi utilizada para calcular o risco relativo e intervalos de 95% de confiança (IC95%).
Inicialmente, realizou-se a análise de regressão bivariada e as variáveis independentes que apresentaram valor de p<0,20, foram incluídas na análise multivariada. Para todas as análises considerou-se p<0,05 como nível de significância.
RESULTADOS
Observou-se a presença de viés de seleção devido a perdas diferenciais na comparação da variável prematuridade entre as crianças acompanhadas e as não acompanhadas. Entre os não acompanhados existiam mais crianças prematuras.
Tabela 1. Comparação das características das crianças não acompanhadas e das acompanhadas até o 6° mês de vida, Viçosa-MG, 2011-13.
*Os totais podem não somar 460 em todas as variáveis devido a alguns valores perdidos. **Teste qui-quadrado de Pearson, p<0,05
VARIÁVEIS SEGUIMENTO Acompanhados (256)* % (n) Não acompanhados (204)* % (n) p-valor Leite Materno Sim 57,99 (196) 42,01 (142) 0,093 Não 49,18 (60) 50,82 (62) Fórmula láctea Não 56,90 (198) 43,10 (150) 0,344 Sim 51,79 (58) 48,21 (54) Leite de vaca Não 56,43 (250) 43,57 (193) 0,085 Sim 35,29 (6) 64,71 (11) Renda Familiar >p75 (>R$ 1700) 49,18 (60) 50,82 (62) 0,050 ≤p75 (≤R$ 1700) 59,55 (184) 40,45 (125) Idade materna >19 anos 55,94 (212) 44,06 (167) 0,878 ≤19 anos 55,00 (44) 45,00 (36) Escolaridade materna >8 anos 57,59 (167) 42,41 (123) 0,275 ≤8 anos 52,35 (89) 47,65 (81) Escolaridade do chefe de família >8 anos 55,30 (120) 44,70 (97) 0,534 ≤8 anos 58,26 (127) 41,74 (91) Trabalho materno na gestação Não 50,00 (88) 50,00 (88) 0,055 Sim 59,15 (168) 40,85 (116) Peso ao nascer Não baixo 56,61 (244) 43,39 (187) 0,104 Baixo 40,00 (12) 60,00 (15) Prematuridade Não 57,21 (246) 42,79 (184) 0,012** Sim 33,33 (10) 66,67 (20) Consultas pré-natal ≥6 57,14 (212) 42,86 (159) 0,482 <6 52,70 (39) 47,30 (35) Uso de chupeta Não 53,88 (139) 46,12 (119) 0,386 Sim 57,92 (117) 42,08 (85)
Acompanhou-se 256 crianças no 1°, 4° e 6° mês de vida, sendo 50,4% do sexo feminino. A maioria das crianças tinham mães com escolaridade maior que 8 anos (65,6%) e renda familiar menor ou igual ao percentil 75 (75,4%).
O gráfico 1 apresenta a evolução do consumo de leite materno, fórmulas lácteas e leite de vaca entre as crianças acompanhadas. Ao longo dos meses observou- se a redução do consumo de leite materno de forma exclusiva ou predominante, passando de 75,00% no 1° mês para 44,31% no 6° mês. Destaca-se que já no primeiro mês, ¼ das crianças não se encontrava mais em aleitamento materno exclusivo ou predominante. Em contrapartida, o consumo de leite de vaca apresentou comportamento ascendente, passando de 2,34% no 1° mês para 30,20% no 6° mês. O consumo de fórmulas lácteas foi de 22,66% no 1° mês, aumentando para 31,37% no 4° mês e permanecendo estável até o 6° mês. Essa evolução demonstra a diminuição do consumo de leite materno de forma exclusiva ou predominante ao longo dos meses, e a adoção do leite de vaca como principal substituto na alimentação dessas crianças durante o acompanhamento.
Gráfico 1. Evolução do consumo de leite materno, fórmula infantil e leite de vaca entre crianças no 1°, 4° e 6° mês de vida, Viçosa-MG, 2011-2013.
* No 4° mês os percentuais não somam 100%, porque 4 crianças consumiam leite de vaca e fórmula infantil concomitantemente. O mesmo ocorre no 6° mês com 15 crianças.
As Tabelas 2, 4 e 6 apresentam os resultados das análises bivariadas dos fatores associados ao consumo de leite materno, fórmulas lácteas e leite de vaca das crianças estudadas, respectivamente. No 1° mês de vida o não consumo de leite materno de forma exclusiva ou predominante, associou-se ao baixo peso ao nascer e ao uso de chupeta, tanto na análise bivariada quanto na ajustada (Tabela 2 e 3). Na análise ajustada, crianças que nasceram com baixo peso tiveram 2,14 vezes mais risco de não consumir leite materno de forma exclusiva ou predominante (IC95% 1,04- 4,36; p= 0,037) e as que usavam chupeta tiveram 1,94 vezes mais risco (IC95% 1,23- 3,05; p= 0,004) (Tabela 3).
No 4° mês, o trabalho materno, o número de consultas pré-natal e o uso de chupeta se associaram ao consumo de leite materno exclusivo ou predominante (Tabela 1). Na análise ajustada, filhos de mães que trabalhavam apresentaram 1,77 vezes mais risco de não consumir leite materno de forma exclusiva ou predominante (IC95% 1,36-2,30; p < 0,001) e em crianças que usavam chupeta esse risco foi 1,90 vezes maior (IC95% 1,43-2,53; p < 0,001) (Tabela 3).
Finalmente, no 6° mês o consumo de leite materno foi associado à escolaridade materna, trabalho materno e uso de chupeta (Tabela 2). Na análise ajustada, crianças cujas mães trabalhavam, apresentaram 1,63 vezes mais risco de não ingerir leite materno de forma exclusiva ou predominante (IC95% 1,30-2,03; p < 0,001), e as que usavam chupeta, 1,58 vezes mais risco (IC95% 1,27-1,97; p < 0,001) (Tabela 3).
Tabela 2. Análise de regressão bivariada dos fatores associados ao consumo de leite materno de forma exclusiva ou predominante de crianças no 1°, 4° e 6° mês de vida, Viçosa-MG, 2011-2013.
RR: Risco Relativo; IC: intervalo de confiança; *p<0,05; **Renda familiar p75= R$ 1700,00