Uma direção vertical de inserção de 30° a 40° com o longo eixo dos dentes superiores e de 10° a 20° com o longo eixo dos dentes inferiores tem sido defendida por alguns autores sob a hipótese de que um maior contato com a cortical óssea e um menor risco de danos às raízes poderiam ser obtidos a partir deste protocolo(KYUNG, H., et al., 2003; LEE, J.S., et al., 2001; MIZRAHI; MIZRAHI, 2007;
MOREA, et al., 2005; MOTOYOSHI, et al., 2007a; PAPADOPOULOS; TARAWNEH, 2007; PARK, H.S., et al., 2001). De fato, um maior contato com a cortical foi observado para mini-implantes inseridos com 30° em relação ao longo eixo dos dentes(DEGUCHI, et al., 2006), mas nenhuma diferença significante foi encontrada entre a estabilidade de mini-implantes inseridos com angulação vertical e aqueles colocados perpendicularmente à superfície óssea(PARK, H.S., et al., 2006a). Considerando que a excessiva proximidade entre o mini-implante e a raiz pode comprometer a estabilidade do mini-implante(ASSCHERICKX, et al., 2005; CHEN, Y.H., et al., 2008; DEGUCHI, et al., 2003; HUJA, et al., 2006; KURODA, et al., 2007a; KURODA, et al., 2007b; PARK, H.S., 2006; WU, et al., 2006) e que a inserção vertical é realizada com o propósito de evitar a excessiva proximidade do mini-implante com as raízes(KYUNG, H., et al., 2003; LEE, J.S., et al., 2001; MIZRAHI; MIZRAHI, 2007; PARK, H.S., et al., 2001), então a inserção vertical do mini-implante deveria resultar numa melhor estabilidade do que a inserção perpendicular, contudo o ângulo de inserção não influenciou a estabilidade dos mini- implantes(PARK, H.S., et al., 2006a).
Quanto ao risco de danos às raízes deve-se considerar que se por um lado, a inserção vertical leva a extremidade do mini-implante para a região apical, onde existe maior quantidade de osso(MIZRAHI; MIZRAHI, 2007; PARK, Y.C., et al., 2005), por outro lado, a inserção perpendicular conduz a extremidade do mini- implante diretamente à região palatina onde uma maior quantidade de osso está disponível entre as raízes(POGGIO, et al., 2006). Considerando este aspecto, a direção de inserção vertical não parece ser mais segura do que a direção de inserção horizontal. A dificuldade para realizar a técnica angulada sem fazer nenhuma incisão na mucosa foi relatada por Herman(HERMAN, et al., 2006) que
reportou um alto índice de insucesso. Além disso, a inserção angulada aumenta o risco de deslizamento da ponta do mini-implante sobre a cortical no momento da inserção, podendo resultar em complicações e danos aos tecidos moles(KRAVITZ; KUSNOTO, 2007; MOON, et al., 2008). Uma inserção excessivamente angulada do mini-implante em relação à superfície óssea também foi relacionada a uma maior inflamação dos tecidos peri-implantares(PARK, H.S., 2006). De acordo com Moon et al.(MOON, et al., 2008) uma direção de inserção mais horizontal com um ângulo de 80° entre o mini-implante e o longo eixo dos dentes pode resolver os problemas associados ao protocolo de inserção mais vertical.
Barros et al.(BARROS, et al., 2006a; BARROS, et al., In press 2007) ressaltou que para assegurar a integridade das raízes dos dentes adjacentes ao local da implantação, o controle do ângulo horizontal (mésio-distal) de inserção é significantemente mais importante do que o controle do ângulo vertical (cérvico- oclusal), pois para cada grau de desvio horizontal da trajetória do mini-implante no septo, a extremidade de um mini-implante com 8mm de comprimento desviará 0,13mm. Assim, um pequeno desvio de 8°no ângulo horizontal de inserção desviará a extremidade do mini-implante de sua trajetória ideal em mais de 1mm(BARROS, et al., 2006a; BARROS, et al., In press 2007; KRAVITZ, et al., 2007). Considerando as restritas dimensões da largura mésio-distal do septo(DEGUCHI, et al., 2006; POGGIO, et al., 2006), esta quantidade de desvio horizontal é suficiente para causar a lesão das raízes dos dentes adjacentes, na maioria dos casos.
Deve-se ainda considerar que se a localização do septo inter-radicular não for precisamente determinada previamente à inserção do mini-implante, a espessura de aproximadamente 2mm da tábua óssea vestibular não será suficiente para acomodar um mini-implante de 8mm de comprimento, ainda que ele tenha sido
inserido com uma extrema angulação vertical(BARROS, et al., 2006a; BARROS, et al., In press 2007; GARIB, et al., 2006; KWAK, et al., 2004). Portanto, a direção de inserção vertical não evita que as raízes dentárias sejam lesadas quando um mini- implante é equivocadamente inserido na tábua óssea que recobre a superfície vestibular das raízes, em vez de ser inserido no septo.
2.7.4 Anestesia
Alguns autores sugerem que a anestesia realizada previamente à inserção do mini-implante deve ser superficial e restrita ao tecido mole no local da inserção, permitindo que a administração de uma pequena quantidade de anestésico (0,3 a 0,5ml) seja suficiente para inserir o mini-implante sem eliminar a sensibilidade do ligamento periodontal. Desta forma, a sensibilidade do ligamento periodontal poderá servir de alerta ao profissional caso uma trajetória inadequada de inserção do mini- implante invada os limites anatômicos desta região(KYUNG, H., et al., 2003; MIZRAHI; MIZRAHI, 2007; PAPADOPOULOS; TARAWNEH, 2007).
A utilização somente de anestésico tópico para a inserção de mini-implantes também tem sido indicada com este mesmo propósito de manter a sensibilidade do ligamento periodontal durante o procedimento de inserção(KRAVITZ; KUSNOTO, 2006, 2007). Embora estes procedimentos possam ser suficientes para o controle da dor nos tecidos moles, uma anestesia muito superficial provavelmente não suprimirá a dor e o desconforto do paciente durante a inserção do mini-implante no tecido ósseo, sendo que este sinal clínico frequentemente não apresenta qualquer relação com uma trajetória de inserção inadequada. Especulou-se, então, que estes sinais falso-positivos de invasão do ligamento periodontal podem ser devido à grande proximidade entre a trajetória do mini-implante e o ligamento periodontal, que recebe
uma abundante inervação sensitiva(BARROS, et al., In press 2007; FUKUDA; TAZAKI, 1994). Desta forma, a dor e o desconforto do paciente fazem com que nem o profissional, nem o paciente sintam-se à vontade durante o procedimento cirúrgico, aumentando o risco de acidentes, pois de acordo com Lee et al.(LEE, J.S., et al., 2007), o procedimento cirúrgico de inserção de mini-implantes requer um alto grau de concentração do operador e deve ser realizado sob uma condição tranquila e confortável. Considerando que os sinais clínicos relatados pelo paciente não são confiáveis para delatar uma inserção inadequada e que a sensação de dor e desconforto do paciente dificulta o procedimento cirúrgico, Barros et al.(BARROS, et al., 2006a; BARROS, et al., In press 2007) têm priorizado e preconizado a utilização de guias cirúrgicos mais precisos e a inserção sob completa anestesia do local cirúrgico, incluindo dentes e tecidos moles, sobretudo no tratamento de crianças e adolescentes.