Os estudos cintilográficos cardíacos utilizando a 123I-MIBG estão restritos à pesquisas tanto em humanos como em animais, devido às dificuldades para seu uso clínico rotineiro, em função da complexa marcação da metaiodobenzilguanidina (MIBG), dos custos e da pouca disponibilidade 123iodo (123I) - (DEPUEY et al., 1998). Apesar destes
fatos, é crescente o número de publicações a respeito da exeqüibilidade e utilidade da 123I- MIBG em investigações sobre a inervação simpática cardíaca em diferentes doenças, como: miocardiopatias dilatadas, isquêmicas e hipertróficas; hipertensão arterial; diabetes
mellitus; DRC e hipotireoidismo (DEPUEY et al., 1998; PATEL; ISKANDRIAN, 2002).
A metaiodobenzilguanidina marcada com 131iodo (131I-MIBG) é adotada desde
longa data no nosso meio para diagnóstico e terapêutica dos tumores neuroendócrinos (WIELAND et al., 1981). No entanto, a produção nacional do 123I-MIBG só teve início em 2001, com a instalação de dois cíclotrons de maior potência, um na cidade do Rio de Janeiro e outro em São Paulo, exigindo a implantação de estratégias para comercialização em outras cidades do País devido à pequena meia-vida do radioisótopo. Dificuldades para obtenção de 123I-MIBG não ocorrem apenas no Brasil ou em regiões fora do eixo Rio-São Paulo, mas também nos Estados Unidos, exceto na Europa, onde é rotineiramente comercializada e no Japão, onde é usualmente empregada na prática clínica (DEPUEY et
al., 1998; SCOTT; KENCH, 2004). Acredita-se que a realização de estudos multicêntricos
e análises de viabilidade econômica, capazes de definir adequadamente o papel do método cintilográfico (123I-MIBG) na estratificação de risco de morte súbita por arritmias e na avaliação terapêutica dos pacientes, determinarão a sua efetiva aplicação na prática clínica. Avanços tecnológicos como os novos métodos de correção da atenuação, do “espalhamento” da radiação e o desenvolvimento de análogos da MIBG capazes de se
ligarem ao 99tecnécio metaestável (99mTc) serão importantes para o emprego generalizado
do método (DEPUEY et al., 1998; PATEL; ISKANDRIAN, 2002).
O protocolo de aquisição das imagens cintilográficas, no presente estudo seguiu o descrito pela ampla maioria dos autores, utilizando-se colimador de baixa energia e alta resolução (HENDERSON et al., 1988; MIYANAGA et al.,1996; AMERICAN SOCIETY OF NUCLEAR CARDIOLOGY, 1999). Os colimadores de média energia proporcionam imagens de melhor qualidade em função da blindagem dos fótons de 400 keV do 123I (INOUE et al., 2003), porém não estão disponíveis na maioria dos serviços de Medicina Nuclear. Não foram empregados, também, métodos de correção da atenuação da radiação, pela falta de validação de algoritmos para o 123I, em concordância com a grande maioria dos estudos publicados (MIYANAGA et al., 1996; KURATA et al., 2000; PATEL; ISKANDRIAN, 2002; SOMSEN et al., 2004).
A maioria dos trabalhos que adotam a 123I-MIBG não realiza correção da taxa de contagens radioativas em função do decaimento do 123I, considerada por alguns autores como extremamente teórica para ser aplicada à estimativa de um washout biológico, acreditando-se, inclusive, que resulte em maior variabilidade interobservador (SOMSEN et
al., 2004). No presente estudo, o washout cardíaco da 123I-MIBG foi estimado com e sem
correção do decaimento do 123I, obtendo-se valores cerca de 10% mais baixos com o primeiro método, sem diferença nos resultados obtidos (p = 0,301), de maneira semelhante ao descrito por Somsen et al. (2004).
Considerando-se que os métodos de avaliação da cinética dos radiofármacos nos organismos são de baixa reprodutibilidade, foram adotadas as seguintes medidas objetivando minorar essa situação: a mensuração das regiões de interesse (RIs) foi obtida a partir das imagens planares anteriores do tórax e não das oblíquas anteriores; padronizou- se o tamanho e a posição da região de interesse (RI) do mediastino e, prolongou-se o
tempo de aquisição tomográfica (40segundos/imagem) a fim de aumentar a estatística das contagens.
Embora, o emprego da 123I-MIBG não seja rotineiro é considerado um método refinado na avaliação da disfunção autonômica, ainda assim as imagens obtidas empregando- se emissores de pósitrons (positron emission tomography - PET) são as consideradas “padrão-ouro” decorrente das vantagens que apresentam sobre as imagens tomográficas (single photon emission computer tomography – SPECT) com 123I-MIBG, resultado da alta qualidade das imagens (melhor resolução espacial e temporal) e da maior especificidade dos radiotraçadores utilizados, que permitem estudar os receptores pré e pós-sinápticos, simpáticos e parassimpáticos (PATEL; ISKANDRIAN, 2002). Até a conclusão do presente estudo, a obtenção de imagens pela tecnologia PET não se encontrava disponível em Belo Horizonte, estando em andamento o projeto de instalação de um cíclotron no Centro de Desenvolvimento Tecnológico (CDTN/CNEN) localizado no Campus da Pampulha da UFMG. Também, ainda não existem nesta cidade equipamentos adequados para trabalhar com a tecnologia PET.
A cintilografia de inervação miocárdica com 123I-MIBG é um método de
reconhecido valor nos estudos da disfunção autonômica cardíaca por ser método de investigação direto e não invasivo, pela sua precocidade diagnóstica mesmo em pacientes assintomáticos e por estar relacionado a índ ices de sobrevida e de prognóstico (DEPUEY
et al., 1998; PATEL; ISKANDRIAN, 2002). No estudo de Arimoto et al. (2004), valores
para o washout cardíaco da 123I-MIBG de 17,1% mensurados na fase aguda da ICC foram
adequadamente capazes de estratificar os pacientes em alto e baixo risco para eventos cardiovasculares.
Os traçadores pré-sinápticos utilizados na aquisição PET são verdadeiros neurotransmissores e não análogos como a 123I-MIBG, apresentando mais especificidade e
afinidade pelo mecanismo de captação do “tipo1” e pelo armazenamento nas vesículas pré- sinápticas. Os radiotraçadores pré-sinápticos simpáticos disponíveis até o momento são a
11C-metahidroxiefedrina, 11C-epinefrina e 18F-fluorodopamina (CALDWELL et al., 1998;
BENGEL; SCHWAIGER, 2004). Os pós-sinápticos estão ainda restritos a laboratórios de pesquisa (CALDWELL et al., 1998; BENGEL; SCHWAIGER, 2004). A obtenção de traçadores específicos para o estudo dos receptores pré-sinápticos parassimpáticos enfrenta dificuldades técnicas como: mecanismo de captação e armazenamento altamente específicos para a acetilcolina, degradação rápida das substâncias colinérgicas e a baixa densidade dos receptores parassimpáticos no miocárdio.
As vantagens das imagens PET sobre as SPECT estão nas características dos radiotraçadores adotados e na qualidade das imagens. Os traçadores SPECT permitem avaliar apenas o simpático, são inespecíficos e têm meia-vida mais longa. A análise no sistema PET é facilitada pela melhor resolução espacial (maior taxa de contagens) e por permitir correção da atenuação pelo pulmão (PATEL; ISKANDRIAN, 2002). Em termos de logística, no entanto, envolve tecnologia mais cara, pouco disponível e a necessidade da proximidade de um cíclotron para a produção de radiotraçadores de meia-vida muito curta, ainda não disponível em Belo Horizonte.