O obstáculo identificado que mais chama atenção diz respeito à dificuldade de se desenvolver um trabalho consistente e eficaz dentro da lógica de atenção à saúde instituída e priorizada pelo DF - o modelo biomédico -, muito embora já tenham sido demonstradas as limitações e incapacidade desta abordagem de resolver a contento as demandas de saúde atuais29, 30.
DSC E.15.R.. O que atrapalha é essa visão que o pessoal tem de que o nutricionista tem que atender, atender e atender (...) Eu acho que o mais difícil é quebrar esse paradigma que eles têm de atendimento, encaminhamento, ambulatório. Também é muito difícil porque a população tá acostumada com isso. Ela ainda quer ali o médico. Se a equipe num tem médico, parece que não existe equipe, porque fica muito focado no médico. Tem que mudar isso. O modelo de atenção precisa ser revisto pra que a gente seja um profissional que atue de outro jeito. Porque tem outros jeitos. A gente nunca pode jogar fora o que a gente criou, mas é que existem outras maneiras que podem ser acrescidas, e às vezes isso é emperrado (...) Enquanto for desse jeito, fica complicado.(Grifo nosso).
O impacto que o modelo biomédico gera no processo de trabalho dos nutricionistas da ABS do DF não se resume apenas na cobrança de uma atenção nutricional voltada para a atenção individual e curativa. Expressa-se também na manutenção no ideário da população que procura os serviços da ABS de que só existe
77
cuidado se houver o profissional médico presente, desconsiderando, assim, a capacidade dos demais profissionais das equipes, inclusive a do nutricionista.
Historicamente, o atendimento à saúde se caracterizou pela centralidade na figura do médico. Peduzzi31 argumenta que esse fato se deve porque a prática dos médicos é o núcleo original do qual outros trabalhos especializados derivam. O problema é que dessa derivação surgiram não somente diferentes especialidades técnicas, mas também desigual valorização social de cada uma dessas áreas.
Conforme indicam Reis e colaboradores7 e Peduzzi12, cabe ressaltar que falar de modelo assistencial médico–centrado significa referir-se também à conduta de todos os trabalhadores, já que esse modelo ainda orienta a maioria das práticas em saúde e é reforçado pelo trabalho de outras categorias profissionais que delegam ao médico todo o diagnóstico situacional e o projeto terapêutico. Em outras palavras, os profissionais médicos e não médicos tendem a reforçar as relações assimétricas de subordinação, devido ao contexto no qual estão inseridos31.
A dificuldade de interação entre a categoria médica e a não médica tem início ainda na formação acadêmica inicial, quando princípios éticos e corporativos de cada profissão não possibilitam o conhecimento sobre os potenciais em cada área do saber, por falta de interação e espaços que promovam ação inter e multidisciplinar. Assim, superando a hegemonia médica no trabalho em equipe, com início na reestruturação de currículos e metodologias acadêmicas, será possível o compartilhamento das responsabilidades e a co-produção de saúde entre todos os profissionais que integram uma equipe multidisciplinar de uma maneira mais equitativa3.
Além da questão da centralidade nos atos e profissionais médicos, o DSC acima também reafirma a cobrança feita quanto à atenção individual como foco prioritário nos serviços da ABS, incluindo-se aí o espaço do NASF.
DSC E.6.B. (...) o NASF veio pra apoiar o Saúde da Família. O trabalho é pra ser a primeira porta de promoção e prevenção de saúde. É uma proposta nova, com um foco de atenção diferenciado na teoria. O nutricionista do NASF deveria ser mais focado nas equipes, em passar o conhecimento para os outros profissionais que estão mais ligados à população (...) Ele era pra tá nos bastidores, fazer matriciamento, capacitações, ver qual que seria a necessidade das equipes, e apoiar elas em qualquer coisa que elas queiram fazer (...) mas o NASF nunca funcionou direito aqui porque os nutricionistas estão desviados de
78
função, tão fazendo trabalho que deveria ser de outra pessoa. Se tivesse nutricionista em todos os centros de saúde, talvez elas tivessem fazendo o que elas deveriam. Como não tem, elas tão tapando buraco (...). (Grifo nosso). De fato o foco prioritário de atuação do NASF deveria ser as equipes de Saúde da Família. E de acordo com o documento que o instituiu32, cabe ao nutricionista do NASF, junto aos outros profissionais das equipes da ESF, desenvolver estratégias integradas para identificar oportunamente problemas relacionados à AN e estabelecer os critérios de encaminhamento a outros pontos da rede assistencial, reiterando os conceitos de matriciamento e equipe de referência que embasam o processo de trabalho adotado no NASF33.
Significa afirmar que a inserção do nutricionista não se esgota na equipe do NASF, já que a atenção nutricional na ABS, embora deva ter início com a atuação desta equipe, extrapola inclusive o nível básico de atenção, exigindo mecanismos de referência e contra-referência sólidos. Assim, a análise deste ponto por outros estudos é um aspecto importante a ser considerado.
O que se constata no DF é a baixa inserção do nutricionista na ABS tradicional - somente 37,3%-, fortemente ligada a razões políticas34,35, e que gera como consequências lacunas no processo de integração entre as ações realizadas pelos nutricionistas que compõem as diversas equipes da ABS. Fica apontada, então, a fragilidade da articulação das ações de AN dentro da ABS entre outros aspectos por não haver profissionais em quantidade suficiente.
Assim, como conseqüência da insuficiência de nutricionistas nas equipes tradicionais da ABS, o nutricionista do NASF se vê obrigado a fazer aquilo que não lhe foi atribuído oficialmente como responsabilidade, e dois grandes problemas surgem: profissionais desviados de sua função e o risco dos NASFs não cumprirem com seus objetivos.
79
POSSIBILIDADE: RECONSTRUÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO EM NUTRIÇÃO