Considerando a utilização do total de menções, o número de óbitos relacionados à doença de Chagas se manteve praticamente o mesmo ao longo do período. Esse padrão descrito enaltece a utilização da metodologia das causas múltiplas nesse estudo, pois observa que não foi o número de óbitos por doença de Chagas que diminuiu no período. Devido ao maior número de óbitos pela doença em pessoas idosas e que estas apresentaram várias comorbidades crônicas, este processo ocasionou a seleção de outras doenças privilegiadas pelas regras de classificação da CID-10 (SANTO, 2009; REZENDE et al., 2010) como causa básica e deslocou a doença de Chagas para a condição de causa associada.
Apesar da pequena diminuição de óbitos no período de 1999 a 2007, em que a doença de Chagas foi mencionada como causa básica de morte, houve um declínio significativo da média anual de óbitos no período em estudo (4.949 óbitos), em comparação aos achados das décadas anteriores, que apresentaram uma média anual de 6.179 óbitos entre 1980 e 1989 (p<0,001) e 5.554 óbitos entre 1990 e 1998 (p<0,001) (DATASUS, 2011b). Esse achado corrobora com o padrão observado de queda do número de óbitos no estado de Minas Gerais entre 1978 e 1989 (GONTIJO; DIAS, 1994) e no estado de São Paulo entre 1986 e 2006 (SANTO, 2006), apesar de este verificar que o número médio de óbitos por doença de Chagas se assemelha a estudo realizado em período anterior (1977-1986) (LITVOC; WANDERLEY; CAMARGO, 1992).
Os possíveis determinantes das diferenças regionais relativas ao número de óbitos por doença de Chagas refletem quão foram efetivas as medidas adotadas para o controle da transmissão vetorial no passado. Uma vez controlada a transmissão vetorial e transfusional da doença de Chagas, diminui o surgimento de casos agudos e decresce o número de indivíduos mais jovens acometidos (ALVES et al., 2009). Com a diminuição da incidência e o aspecto de cronicidade da doença, há um deslocamento da mortalidade para as idades mais avançadas. A hipótese mais plausível para essa diferença no número absoluto de óbitos é que no estado de São Paulo, o controle da transmissão vetorial foi obtido em décadas anteriores (final da
década de 1960 e inicio da década de 1970) (CARVALHO et al., 2011) ao que ocorreu no restante do Brasil e que a pequena diminuição ou equilíbrio do número médio de óbitos nas últimas décadas provavelmente ocorre porque a diminuição acentuada de óbitos entre os jovens já ocorreu no passado. A diminuição do numero de óbitos em Minas Gerais e outros estados endêmicos nos últimos anos possivelmente reflete a diminuição acentuada de casos e óbitos entre os jovens com o controle da transmissão vetorial e transfusional ocorrida recentemente (MORAES-SOUZA; FERREIRA-SILVA, 2011; SILVEIRA, 2011b). Essa diminuição pode perdurar por alguns anos até a estabilização da média anual dos óbitos com a predominância em pacientes chagásicos idosos, já que estimativas mostram que os óbitos por doença de Chagas ainda devem persistir por décadas (MASSAD, 2008; SANTO, 2009).
A redução da transmissão da doença não resultou somente das ações específicas do programa de controle da doença de Chagas, mas também dos intensos processos migratórios que diminuíram relativa e absolutamente o contingente populacional rural (DIAS, 2007; MONCAYO; SILVEIRA, 2009; OSTERMAYER et al., 2011) aliada a mudanças resultantes de transformações ambientais e de ordem econômica e social (SILVEIRA, 2011b; SILVEIRA; DIAS, 2011). A migração fez com que cerca de 70 a 90% dos 2 a 3 milhões de pessoas infectadas por T. cruzi estejam hoje nas cidades, reduzindo assim o reservatório humano do agente na zona rural (WALDAN; SILVA; MONTEIRO, 1999; DIAS, 2007).
Considerando que a transmissão vetorial da doença de Chagas não ocorre na zona urbana, fica óbvio o grande impacto que a urbanização exerceu sobre a dinâmica de transmissão da enfermidade no país (DRUMOND; MARCOPITO, 2006). A transfusão de sangue foi o principal mecanismo de disseminação da doença nas áreas endêmicas ao longo das décadas de 1980 e 1990 (MORAES-SOUZA; FERREIRA-SILVA, 2011). A alta prevalência de indivíduos com doença de Chagas nos centros urbanos e a inexistência de programas de controle fizeram com que a transmissão transfusional de T. cruzi fosse responsável, na década de 1970, por aproximadamente 20 mil novos casos anuais da doença no Brasil (MORAES-SOUZA; FERREIRA-SILVA, 2011). Contudo, a melhoria da cobertura de triagem sorológica dos candidatos à doadores, reduziu substancialmente os índices de transmissão da infecção chagásica por via transfusional no Brasil (DIAS; AMATO NETO, 2011; MORAES-SOUZA; FERREIRA-SILVA, 2011). A transmissão congênita ocorre em níveis pouco importantes no Brasil, exceto no estado do Rio Grande do Sul, que apresenta os maiores índices de transmissão vertical, conforme indica os dados colhidos no recente inquérito de soroprevalência em menores de cinco anos de idade (OSTERMAYER et al., 2011). À medida que foram sendo esgotadas as formas clássicas de transmissão, outros
mecanismos, diretamente dependentes do ciclo enzoótico de transmissão passaram a ter importância, como a transmissão vetorial extradomiciliar, a transmissão vetorial domiciliar por visitação e, também, por via oral, com um número crescente de casos de doença de Chagas aguda sendo conhecidos, especialmente na região Amazônica (SILVEIRA, 2006; CAVALCANTI et al., 2009; OSTERMAYER et al., 2011; SILVEIRA, 2011a; SILVEIRA; DIAS, 2011).
Existe uma variabilidade estatisticamente significante dos riscos para óbitos relacionados à doença de Chagas entre as regiões, com destaque para as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Nordeste que apresentaram os maiores percentuais e riscos de morrer por doença de Chagas. Um dos maiores riscos para mortalidade relacionada à doença de Chagas na análise bivariada foi observado nos falecidos residentes na região Centro-Oeste (RR>10). Outros indicadores importantes para a mortalidade foram residir na região Sudeste e Nordeste, especialmente nas três UF (GO, MG e DF) que apresentaram maiores percentuais de mortalidade por doença de Chagas em relação ao total de óbitos.
A análise multivariada revelou a residência nos estados de Minas Gerais, Goiás e Distrito Federal como fator independentemente associado à mortalidade por doença de Chagas. A predominância do maior percentual e risco de óbitos nos estados Minas Gerais e Goiás reflete a presença de altas taxas de infestação vetorial e extensas áreas endêmicas nesses estados em décadas anteriores, traduzidas pelos percentuais de infecção e infestação, observadas nos inquéritos entomológicos de 1975-1983 (SILVEIRA, 2011a) e sorológico de 1975-1980 (SILVEIRA; SILVA; PRATA, 2011). Os altos índices de mortalidade e risco no Distrito Federal podem ser explicados pela intensa migração no sentido campo-cidade de populações de áreas endêmicas (PEREIRA, 1984; DRUMOND; MARCOPITO, 2006), levando para as cidades grande número de pessoas infectadas por T. cruzi, fenômeno de urbanização observado em todo o Brasil. Pereira (1984) assinalou que aproximadamente um de cada cinco migrantes no Distrito Federal provinha de zona rural endêmica. Esse panorama reafirma como desafio futuro a necessidade de contínua vigilância dos principais mecanismos de transmissão nessas regiões endêmicas, preservando os níveis de controle alcançados (SILVEIRA, 2011b), além de novas estratégias de controle para a emergente transmissão oral na região Amazônica e por vetores, como T. brasiliensis e T. pseudomaculata na região Nordeste (MASSAD, 2008, SILVEIRA, 2011b). Aliado a essas medidas, deve-se garantir adequado acessos aos serviços de saúde e assistência social ao grande número de indivíduos com a doença de Chagas crônica que se acumularam durante as últimas décadas (SILVEIRA, 2011b).
A apresentação clínica da doença de Chagas encontrada com maior frequência foi a forma cardíaca crônica, denotando a sua importância como manifestação mais expressiva da doença, tanto por sua frequência, quanto ao seu prognóstico e condicionante para o impacto da mesma como problema de Saúde Pública, já que atinge especialmente homens na faixa etária de 35 a 60 anos (COURA, 2007), causando incapacidade laborativa (ROCHA; RIBEIRO; TEIXEIRA, 2003). Apesar de sua importância clínico-epidemiológica, a manifestação cardíaca crônica apresentou tendência de declínio significativo do número de óbitos, a passo que as formas digestiva e aguda apresentaram tendências crescentes no período.
O padrão da mortalidade segundo forma clínica da doença de Chagas também mostrou diferenças regionais, com uma grande variabilidade da evolução anual do número de óbitos, tanto na gravidade da doença como na predominância da localização das lesões no ser humano (GONÇALVES et al., 2011). Essas discrepâncias regionais podem ter sido influenciadas por determinados fatores, alguns ligados ao ambiente (infestação pelo vetor, condições socioeconômicas), ao indivíduo parasitado (estado imunológico, estado nutricional, fator genético, esforço físico) e outros relacionados ao parasito (diferentes cepas de T. cruzi, intensidade do parasitismo, reinfecções) (GONÇALVES et al., 2011). O declínio da mortalidade devido à cardiopatia chagásica crônica nos últimos anos pode ser explicado em parte, devido ao aumento da sobrevida pela melhoria do desempenho do transplante cardíaco e implante de marca-passos, além da ampliação de intervenções de saúde de média e alta complexidade pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (ALVES et al., 2009). Fica mais complexa a explicação para o aumento do número óbitos pela forma digestiva crônica, que pode estar relacionado ao processo de envelhecimento dos pacientes com doença de Chagas, envolvendo a presença de outras comorbidades e assim aumentando os riscos para os procedimentos cirúrgicos largamente empregados tanto para o megaesôfago como para o megacólon Chagásico (KAMIJI; OLIVEIRA, 2005).
O número de óbitos pela forma aguda da doença de Chagas apresentou crescimento não constante no período. O achado surpreendente é que, diferente do visualizado com a ocorrência de casos agudos da doença de Chagas confirmados no período de 2001 a 2007, distribuídos predominantemente nas regiões Nordeste 59,3% (1.426/2.405) e Norte 19% (457/2.405), o padrão das mortes pela forma aguda verificado em âmbito nacional foi ponderado principalmente pelo aumento ocorrido na região Sudeste nos últimos anos (DATASUS, 2011a). As regiões Sudeste e Centro-Oeste foram as que menos tiveram casos novos notificados nesse período, 193 (8,0%) e 76 (3,2%), respectivamente, e se apresentaram
na primeira 50,7% (484/954) e a terceira 13,2% (126/954) posições no total de óbitos pela doença de Chagas aguda. Por isso, é possível que exista uma importante subnotificação dos casos de doença de Chagas nestas regiões. Realizando descritivamente um pareamento entre os registros de doença de Chagas do SIM e SINAN entre 2001 e 2007, mesmo se todos os indivíduos notificados com a doença tivessem falecidos nas regiões Sudeste e Centro-Oeste no período, apenas 39,9% e 60,3% dos óbitos teriam sidos notificados, respectivamente. Esse fenômeno se manteve ao longo do período estudado, sugerindo falhas na vigilância epidemiológica na investigação oportuna dos óbitos notificados (OLIVEIRA, 2005), limitando a representatividade e a abrangência dos dados, impedindo o conhecimento da real magnitude da doença de Chagas no Brasil, além comprometer ou inviabilizar o planejamento das ações para o seu controle (OLIVEIRA et al., 2004). Esse cenário urge como alerta aos sistemas de vigilância dos estados e municípios endêmicos, na utilização de métodos alternativos, como o cruzamento de dados, para diminuir a subnotificação e conhecer a real magnitude e a situação epidemiológica da doença de Chagas (OLIVEIRA et al., 2004; OLIVEIRA, 2008), principalmente no que concerne o modo de transmissão e a forma clínica da doença.
De modo consistente com os resultados de estudos anteriores (PEREIRA, 1984; LITVOC; WANDERLEY; CARDOSO, 1992; GONTIJO; DIAS, 1994; SANTO, 2009), os maiores percentuais de óbitos relacionados à doença de Chagas foram observados no sexo masculino e entre os grupos avançados de idade. No entanto, os resultados obtidos não trouxeram evidencia suficiente para a associação entre o sexo masculino e mortalidade relacionada à doença de Chagas. Na análise bivariada, a variável sexo teve resultado conflitante nos óbitos como causa múltipla e não significativo como causa básica (dados não demonstrados). Em geral, a associação entre sexo e infecção é muitas vezes contraditória e seu valor em predizer o risco de infecção é ineficiente (RESENDES; SOUZA-SANTOS; BARBOSA, 2005). Tal fato pode ser explicado por questões sociais, culturais e comportamentais (LAURENTI et al., 1987; RESENDES; SOUZA-SANTOS; BARBOSA, 2005).
Rassi Jr., Rassi e Rassi (2007) verificaram que há uma controvérsia sobre o valor prognóstico do sexo masculino com a mortalidade por doença de Chagas, demonstrado estar associada a um pior prognóstico em alguns estudos (LOPES et al., 1982; RASSI Jr. et al., 2006), porém esse achado não foi reproduzido em outros (BARRETTO et al., 1993; LEITE et al., 2001; ARAS et al., 2003; FREITAS et al., 2005; GONÇALVES et al., 2010; LIMA- COSTA;MATOS; RIBEIRO, 2010). Vale ressaltar que os estudos utilizados, em contraste ao
presente estudo, envolveram subgrupos restritos e analisavam fatores preditivos clínicos, laboratoriais e eletrocardiográficos. Para melhor compreensão deste cenário é fundamental realizar estudos sistematizados amplos com introdução de outras variáveis relacionadas às condições de vida e saúde das populações e variáveis ligadas aos aspectos sociodemográficos, ambientais e comportamentais envolvidos na mortalidade relacionada à doença de Chagas.
O maior número de óbitos encontrados nas faixas etárias mais avançadas corrobora com a literatura (PEREIRA, 1984; LITVOC; WANDERLEY; CARDOSO, 1992; SANTO, 2009) e permite inferir que há uma evidente tendência ao envelhecimento do paciente com doença de Chagas. Essa transição pode ser explicada principalmente devido a um efeito de coorte, consequência da exposição à infecção por T. cruzi no passado e corresponde basicamente a fase crônica da doença (LIMA-COSTA; PEIXOTO; GIATTI, 2004). Isso se deve ao fato das principais formas de transmissão da infecção chagásica, vetorial e transfusional, estarem sobre eventual controle no Brasil (DIAS; SILVEIRA, 2011; MORAES-SOUZA; FERREIRA-SILVA, 2011). A presença da doença de Chagas como uma das importantes causas de morte entre idosos brasileiros indica que as consequências da infecção adquirida no passado ainda estão presentes para uma importante parcela desta população (LIMA-COSTA et al., 2000; PAES, 2004).
Observou-se um desvio significativo de maiores riscos de morte relacionada à doença de Chagas para os grupos adultos (a partir da faixa etária de 30 anos ou mais), constituindo-se entre as variáveis disponíveis, um dos fatores independentemente associado importante à mortalidade relacionada à doença de Chagas (RR = 10,6). Esse achado confirma os resultados de outros estudos epidemiológicos (PEREIRA; WILLCOX; COURA; 1985; MAGUIRE et al., 1987; SALLES et al., 2003; ARAS et al., 2003; GONÇALVES et al., 2010; LIMA-COSTA; MATOS; RIBEIRO, 2010), porém não foi reproduzido em outros (FREITAS et al., 2005; RASSI Jr. et al., 2006). Diferentemente deste estudo, que utilizou base populacional nacional, a maioria dos trabalhos foi realizada com amostras pequenas, geralmente baseadas em coortes hospitalares utilizando subpopulações especificas e buscando diferentes desfechos. Nesse estudo, como se utilizou a totalidade de óbitos relacionados à doença de Chagas no Brasil, os achados são dignos de confiabilidade e foram representativos para confirmar que o risco para morrer pela doença de Chagas é maior em pacientes com idades avançadas.
A partir desse contexto epidemiológico, ressalta-se que associação da doença de Chagas ao processo de envelhecimento dos seus portadores merece especial ênfase (GUARIENTO et al., 2011). De fato, os pacientes com a doença de Chagas idosos são uma
população especialmente vulnerável e o desafio é oferecer assistência levando em consideração os efeitos nocivos de uma combinação de doença de Chagas e outras doenças crônico-degenerativas (ALVES et al., 2009).
Ressalta-se a existência de óbitos por doença de Chagas em menores 15 anos de idade, embora em pequeno número no período de estudo (n=118), sugerindo que esses pacientes adquiriram a doença de Chagas por transmissão congênita, em detrimento a uma virtual inexistência da transmissão por via vetorial no Brasil em anos recentes (DRUMOND; MARCOPITO, 2006; OSTERMAYER et al., 2011). No entanto, a questão da forma de transmissão vetorial, transfusional ou congênita que originou a doença e, consequentemente, o óbito não pode ser avaliada por dados secundários de mortalidade como os deste estudo.
Chama atenção a diferença entre a média e mediana de idade do óbito na doença de Chagas como causa básica em relação aos óbitos como causa associada, mostrando a mortalidade mais precoce na primeira, provavelmente refletindo ao acúmulo e a presença de várias comorbidades crônicas entre os idosos (LAURENTI; BUCHALA, 2000). Em relação às medianas de idade de ocorrência dos óbitos por doença de Chagas como causa básica, seguindo o padrão encontrado por Drumond e Marcopito (2006) no Brasil em período anterior a este estudo (1981 a 1998), houve uma tendência de crescimento progressivo em todo o país, com idade mediana de 54 anos no triênio de 1981-1983, 61 anos no triênio de 1996-1998 e de 64 anos no período de 1999-2007, ocasionando um aumento final de 18,5% na idade mediana. Nas capitais nacionais, os dados de óbito por ocorrência foram mais elevados do que óbitos por residência. Isso revela, muito provavelmente, a significativa tendência à transferência de pacientes mais graves ou mesmo em fases terminais para o atendimento saúde nas capitais. Os maiores percentuais de invasão de óbitos foram encontradas na regiões mais desenvolvidas do país, Sudeste e Sul, seguida pela região Nordeste, enquanto os menores percentuais ocorrem nas regiões Centro-Oeste e Norte. É preciso considerar que nas capitais este processo é motivado pela concentração de recursos assistenciais quando comparadas às grandes dificuldades enfrentadas pelos demais municípios brasileiros nesse aspecto (DI COLLI; CORDONI Jr.; MATSUO, 2010).
Vir a falecer em outro município pode significar - em termos de assistência de saúde - duas situações antagônicas: por um lado, um procedimento correto, na medida em que o doente buscou o acesso a recursos de saúde necessários e compatíveis com a gravidade do seu caso, inexistentes em seu município; por outro lado, ainda na perspectiva da atenção à saúde, pode significar um procedimento inadequado na medida em que esses recursos, humanos e materiais, muitas vezes existem no próprio município de sua residência. Deve-se
agregar a essa interpretação, razões de natureza não ligadas à assistência de saúde, que podem determinar a decisão da mobilidade da pessoa em questão. Infelizmente, as informações da declaração de óbito não permitem diferenciar as diversas situações que determinam a decisão do paciente em buscar assistência médica no município que não reside (LITVOC; WANDERLEY; CARDOSO, 1992).
Confirmando que a doença de Chagas é marcada por um forte cunho social e pode ser considerada uma doença negligenciada, observou-se no estudo a raça/cor como um importante indicador de desigualdade social e de saúde. O risco de morte por doença de Chagas foi maior entre os negros e pardos em comparação com a população branca, indicando disparidades sociais na determinação do óbito relacionado à doença de Chagas. Este fato corrobora com o achado de Gonçalves et al., (2010), que durante um seguimento de uma coorte de pacientes crônicos de uma área endêmica verificaram que pessoas de raça/cor preta aprese ntaram mau prognóstico para mortalidade por doença de Chagas. Existe a necessidade de estudos epidemiológicos sistemáticos que estabeleçam essa associação, ao passo que essa variável não entrou no modelo multivariado. No entanto, considera-se que esta constituiu um fator preditor para mortalidade relacionada à doença de Chagas, não pela raça/cor em si, mas pela condição socioeconômica que os falecidos apresentaram. Os dados deste estudo sugerem que fatores socioeconômicos contribuíram para o maior risco de mortalidade relacionada à doença de Chagas nessa população.
O número médio de diagnósticos informados nas declarações de óbito é usado como indicador de qualidade dos dados de mortalidade (LAURENTI, 1974; SANTO; PINHEIRO, 1999). Pode-se inferir que ao menos três causas de morte são descritas nas linhas da parte I dos atestados médicos corretos, uma vez que a sequência patológica que levou à morte inclui as causas básica, interveniente e terminal. Quando apropriado, uma ou mais causas contribuintes podem ser acrescentadas na parte II do atestado médico. Quanto maior o número informado de causas melhor será o conhecimento da história natural de doenças e, consequentemente, maiores as possibilidades de prevenção dessas mortes (SANTO, 2009).
O número de diagnósticos informados nas declarações de óbito estudadas mostrou-se adequado para análise de causa múltipla. O valor médio do número de diagnósticos por declaração de óbito encontrado neste estudo, tendo o óbito por doença de Chagas como causa básica e associada foi de 3,2 e 4,2 causas por declaração de óbito, respectivamente. Este resultado foi similar ao encontrado por Santo (2009) para o estado de São Paulo entre 1986 a 2006, porém sem comparabilidade para o restante do país, devido à escassez de estudos. Além disso, os estudos que usaram as causas múltiplas de morte, não
investigaram esse aspecto nos estudos realizados. A indisponibilidade dessa informação limitou uma visão abrangente das diferenças regionais e evolução temporal deste indicador em âmbito nacional.
Além desses aspectos, a análise do número de diagnósticos mencionados na declaração de óbito poderá revelar tanto a qualidade da assistência médica recebida como a qualidade do preenchimento da declaração (SANTO; PINHEIRO, 1999) e o número de diagnósticos por atestado de óbito pode refletir ainda vários fatores como o tipo da doença envolvida, características da população, como cor branca ou negra, variação geográfica de residência rural ou urbana e capacidade instalada, como número de hospitais e outros serviços