O processo de descentralização20 política e financeira vigente no Brasil levou o Estado a dividir as responsabilidades da Política Social de Saúde com os estados e municípios, primando pela universalidade do acesso à saúde previsto na Constituição. A partir daí, entram em cena as parcerias com a sociedade civil21, no sentido de implementar tal política. Assim, para reafirmar o papel da descentralização com poder de gestão aos municípios foram aprovadas as leis 8.080 e 814222 (BRASIL, 1990a, 1990b), Leis Orgânicas da Saúde (LOS)s. Esta última estabeleceu percentual financeiro a ser transferido a Estados, Distrito Federal e Municípios, utilizando a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: perfil demográfico da região; perfil epidemiológico da população a ser coberta; características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; previsão do plano quinquenal de investimentos da rede; ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. (BRASIL, 1990b).
Segundo Cunha (2000), a dificuldade em praticar esses critérios fez com que o Governo Federal editasse as Normas Operacionais Básicas (NOB), iniciadas pela NOB nº. 01/91- SUS, a partir da qual, os gestores municipais e estaduais foram
20 Ver análise de Teixeira (2007).
21 Formada por Instituições filantrópicas e ONGs. 22 Lei Orgânica de Saúde Complementar.
igualados aos de natureza privada ou filantrópica, ou seja, passaram a ser ressarcidos conforme a produção dos serviços na saúde.
A NOB/SUS de 1993 institucionalizou a questão da pactuação com o intuito de fortalecer a descentralização do SUS a partir das Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e as Comissões Intergestores Tripartites (CIT). Além disso, estabeleceu para os municípios três modalidades de gestão: incipiente, parcial e semiplena avançando assim, no processo de descentralização. Estabeleceu ainda, os mecanismos de financiamentos das ações de saúde, em particular, a assistência hospitalar, ambulatorial e as diretrizes para investimento no setor. (BRAVO; MATOS, 2002).
Já a NOB/SUS de 1996 intensificou o processo de responsabilização do poder local com a Política de Saúde, reduzindo as condições de habilitação há duas modalidades: a Gestão Plena de Atenção Básica (primária) do Sistema Municipal, desarticulada da atenção secundária (Média complexidade) e terciária (Alta complexidade), e a Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde. Dividindo assim, o SUS em duas modalidades: hospitalar e básico.
Para Mendonça (2002), uma preocupação que marca a NOB/96 é a reorientação do modelo assistencial, a partir do estabelecimento do Piso de Atenção Básica fixo (PAB), Fração Assistencial Especializada (FAE), Programas de Saúde da Família (PSF), Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Incentivo ao Combate das Carências Nutricionais (ICCN), Ações Básicas de Vigilância Sanitária (VISA) e Assistência Farmacêutica Básica (AFB).
Assim, ainda de acordo com Mendonça (2002), para o aprofundamento da descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais, e, portanto, sob responsabilidade coordenada pela Secretaria Estadual de Saúde (SES). Neste sentido, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS–SUS/2001) atualiza a regulamentação da assistência à saúde, considerando os avanços já obtidos com as NOBs, enfocando os desafios a serem superados no processo permanente de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde.
Desse modo, a retomada da instância estadual como lócus de definição e implementação da política de saúde no processo de descentralização para as três esferas de governo conforme a NOAS/01 tem como principais objetivos: a
elaboração do plano diretor de regionalização; a ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica; a qualificação das microrregiões na assistência à saúde; a organização dos serviços de média complexidade; a organização da política de atenção de alta complexidade e custo; o processo de programação da assistência; a responsabilização a cada nível de governo na garantia do acesso da população referenciada; do processo de controle, da avaliação e regulação da assistência; da gestão dos hospitais públicos sob outro nível de governo; e das condições de habilitação dos municípios e estados como um conjunto de estratégias essenciais ao avanço do SUS (BRASIL, 2002a). Portanto, atualiza a regulamentação da assistência, considerando os avanços ocorridos enfocando os desafios a serem superados no processo permanente de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde.
Para Rezende (2006), a Lei Orgânica da Saúde estabeleceu como atribuição comum da união, dos estados, do distrito federal e dos municípios, a elaboração e atualização periódica do plano de saúde, bem como promover a articulação da política e dos planos de saúde, base das atividades e programações dos gestores do SUS e seu financiamento que será de acordo com a proposta orçamentária.
Dessa forma, o Plano Diretor requer a gestão compartilhada entre as três esferas do governo, possibilitando o acompanhamento da execução das ações e a avaliação de sua eficácia e efetividade. Destarte, isso não seria possível sem a participação popular garantida na Constituição Federal de 1988. O controle social foi regulamentado em 1990 com a promulgação da Lei 8.142 (BRASIL, 1990b), a qual determina como se dará esse controle social na saúde. A Lei garante o controle em duas instâncias que são também espaços de luta: o Conselho de Saúde e as Conferências de Saúde. Os conselhos são compostos por 50% de usuários e 50% de gestores da saúde, prestadores de serviços e trabalhadores em saúde.
Aqui encontra-se um dos maiores desafios: o acompanhamento e execução em consonância com os ideais da reforma sanitária, pois o que se tem visto são gestões descontínuas balizadas por interesses político partidários com discursos em prol de uma política de saúde universal e integral.
Bravo e Matos (2002) observam que historicamente o controle social era entendido como o controle do Estado sobre a sociedade civil, entretanto na realidade histórica a partir da Constituição Federal de 1988, o termo significando a
participação da população na elaboração, implementação e fiscalização das políticas sociais, ou seja, seria a própria sociedade controlando as ações do Estado.
Nos dias atuais este controle social sofre uma crise de objetividade, com esvaziamento de participação efetiva de usuários que tenham a percepção e consciência crítica da necessidade de confrontação com os interesses dominantes diante dos direitos sociais.
O Ministério da Saúde instituiu a programação da assistência à saúde em âmbito nacional, especificamente a política de alta complexidade/custo, que é gerida através de normas e cadastros nacionais dos prestadores de serviços, possibilitando os procedimentos de alta complexidade23 e de acesso equânime, garantia de melhoria e qualidade dos serviços prestados à população.
Entretanto, haja visto o avanço no texto legal o que se verifica ainda são aspectos clientelistas, até mesmo coronelistas nas relações de poder no âmbito municipal.
No plano institucional, o governo deveria dar ênfase ao fortalecimento técnico e financeiro de estados e municípios, com vistas à efetiva gestão descentralizada do SUS, e valorização da política de recursos humanos no intuito da formação profissional qualificada, implementando a democratização nas relações de trabalho e humanização do atendimento à população a fim de reduzir os impactos na vida dos trabalhadores.
Quanto à gestão, o Ministério da Saúde formulou o Pacto pela Saúde como um conjunto de reformas institucionais pactuadas entre as três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde, tendo por objetivo promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente desde 2006, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação.
Desta forma, o processo de descentralização ampliou o contato do SUS com a realidade social, política e administrativa do país com suas especificidades regionais, colocando os gestores à frente de desafios que buscassem superar a
23 Segundo Camilo (apud SILVA, 2000) a alta complexidade constitui-se no serviço de maior
densidade tecnológica com procedimentos de alto custo, destinado a uma pequena parcela da população, contando com prestadores de serviço do setor público [...] e do setor privado.
fragmentação das políticas e programas de saúde por meio da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão.
Frente a esta necessidade, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) pactuaram responsabilidades entre os três gestores do SUS no campo da gestão do Sistema e da atenção à saúde.
A partir do documento das Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de Saúde, publicado na Portaria/GM nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006 que contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Pacto que apresenta mudanças significativas para a execução do SUS, dentre as quais se destacam a substituição do atual processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão; a regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralização; a integração das várias formas de repasse dos recursos24 federais; e a unificação dos vários pactos existentes.
Dentre as pactuações ressalta-se o Pacto pela Vida como um compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira, nela incluindo os trabalhadores. A definição das prioridades deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Prioridades estaduais ou regionais que podem ser agregadas às prioridades nacionais, conforme pactuação local. Os estados/regiões/municípios devem pactuar as ações necessárias ao alcance das metas e objetivos propostos.
Desta maneira, a efetivação do SUS ampliou a concepção de saúde a partir de novos discursos e práticas profissionais voltados para a educação em saúde. Como uma diretriz constitucional que preconiza a atenção integral à saúde e aponta para a concretização dos princípios da universalidade de acesso e equidade em relação aos direitos sociais. Colocando a partir da descentralização das ações e serviços, as intervenções profissionais, em todos os níveis do sistema de saúde,
24 Os recursos correspondentes ao financiamento dos procedimentos relativos à média e alta
complexidade em saúde compõem o Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos municípios, do Distrito Federal e dos estados. Os recursos destinados ao custeio, dos procedimentos pagos atualmente através do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) deverão ser incorporados ao Limite Financeiro de cada município, Distrito Federal e Estado, conforme pactuação entre os gestores. Para maiores informações sobre o Financiamento das Políticas Públicas, consultar Salvador (2010).
numa busca permanente de comunicação25, ou seja, devem efetivar o canal de
referência e contra referência para que possam ser atendidas as reais demandas de saúde da população. (MENESES, 2010).
Dos três níveis de atenção à saúde, de acordo com o Ministério da Saúde o da alta complexidade até 2003, tinha uma ausência de papel definido que se caracterizava pelo predomínio do setor privado contratado e que atualmente complementa a ação do Estado principalmente na saúde. Entretanto, é sabido que, de fato, este predomínio ainda continua sendo prioritário, principalmente nas ações de alta complexidade, devido a influência dos interesses do capital privado.
Behring (2008) ressalta que a centralidade do fundo público para a reprodução do capitalismo reflete as disputas entre as sociedades de classes (trabalhadores) e o capital (participação do Estado através de políticas de subsídios econômicos e do mercado financeiro na alocação do orçamento público). Portanto, segundo Salvador (2010, p. 134) é “uma disputa entre os recursos destinados à reprodução do capital e os fundos destinados à manutenção das políticas sociais”.
Essa construção histórica da estruturação da saúde pública no Brasil perpassou diversas reformas na estrutura do Ministério da Saúde (MS), com destaque a de 1974, na qual as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha.
Foram criadas as Coordenadorias de Saúde, compreendendo cinco regiões: Amazônia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Saúde compreendidas nessas áreas subordinadas às mesmas. As Delegacias Federais de Saúde deixavam, assim, de integrar órgãos de primeira linha. É criada também, a Coordenadoria de Comunicação Social como órgão de assistência direta e imediata do Ministro de Estado e instituído o Conselho de Prevenção Antitóxico, como órgão colegiado, diretamente subordinado ao Ministro de Estado.
Assim, no final da década de 80, a Constituição Federal Brasileira de 1988 legitima a garantia da universalidade da política de saúde a toda a população de
25 Comunicação que na prática ainda não esta articulada, no texto legal seria perfeita, porém o visto
maneira universal e, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde que necessitava de maior especificação das ações, as quais foram delimitadas nas Leis Orgânicas da Saúde nº. 8080 e nº. 8142/90, que detalharam sobre o funcionamento do SUS.
Na atualidade, o decreto nº. 7.508 de junho de 2011 institui um aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS), tanto pela sua abrangência quanto pelo seu nível hierárquico na legislação a partir da busca de atualização de instrumentos de gestão por meio da efetividade da Lei nº. 8.080/90, entre outros aspectos. Desta forma, visa a transparência da estrutura organizativa do SUS com a finalidade de garantir maior segurança jurídica na fixação das responsabilidades dos entes federativos para que o cidadão possa, de fato, conhecer, em detalhes as ações e os serviços de saúde ofertados nas regiões de saúde, em suas redes assistenciais.
Trata-se de um avanço na gestão do SUS, a qual precisa ser transparente, deixando às claras quais os serviços, ações de saúde, responsabilidades, atribuições e recursos financeiros que garantirão a efetividade do direito à saúde do cidadão nas redes assistenciais, permitindo, assim, à população o exercício da democracia participativa, princípio constitucional do SUS.
Nessa evolução histórica da Política Pública de Saúde, apontamos para a Lei Complementar nº. 141, editada em 16 de janeiro de 2012, a qual regulamenta o § 3º do Art. 198 da CF, dispondo sobre valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, DF e Municípios em ações e serviços públicos de saúde. Estabelece, ainda, critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo, revoga dispositivos das Leis nº. 8.080/90 e nº. 8.689/93.
As transferências da União para os Estados, Distrito Federal e Municípios deverão observar critérios da Lei Complementar nº. 141 (Arts. 17 a 21), do art. 35 da Lei nº. 8.080, cabendo à Comissão Intergestores Tripartite (CIT) definir a metodologia de cálculo, que deverá ser aprovada no Conselho Nacional de Saúde (CNS), com os valores dos recursos das transferências da União publicados anualmente, possibilitando aos Conselhos de Saúde e Tribunais de Contas, maior controle sobre os usos dos recursos destinados ao SUS, sendo imprescindível que o Sistema Nacional de Auditoria audite o ente federativo que utilizou os recursos indevidamente repondo-os em reaplicações em ações e serviços de saúde, os quais
foram prejudicados.
Assim, entendemos que, enquanto dispositivo legal sobre o sistema de financiamento e aplicação de recursos, houve avanços significativos, embora encontremos retrocesso ou diria uma ‘apatia’ quanto à intervenção dos Conselhos no controle às infrações cometidas pela gestão pública, que deverá responder administrativa e penalmente conforme os termos das leis específicas. Portanto, depara-se com o desafio da participação social efetiva e não só de regulamentação garantida legalmente.