Inferential statistic

Como mencionado na seção anterior, os modelos de remuneração são uma fonte de conflitos e geração de ônus no processo de faturamento entre hospitais e planos de saúde. Nesse sentido, uma visão sobre os principais modelos praticados no país é apresentada. Segundo Andreazzi (2003), as estratégias de controle de gastos e custos utilizados pelo sistema público e privado de saúde estão sustentadas no modelo de remuneração dos profissionais da saúde, pois o consumo e a intensidade desses serviços passam diretamente pela indicação dos médicos.

Os modelos de remuneração da saúde permitem aos gestores incentivar ou reduzir os custos e a qualidade dos serviços médicos prestados aos pacientes, interferindo na estratégia e na tática de relacionamento entre os atores do setor. Os modelos de remuneração dividem-se em pós-pagamento, pré-pagamento, orçamento global, entre outros, como será apresentado a seguir.

2.2.1.1 Pós Pagamento - fee for service

No modelo de remuneração pós-pagamento fee for service, o pagamento é realizado após a realização do serviço médico, ou seja, ocorre por produção de serviço. Este modelo é o mais utilizado na relação entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços. (ANS, 2017). Neste modelo, as partes envolvidas

negociam uma tabela de preços por procedimentos, podendo estes preços variar entre os diferentes prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde. (HBR, 2016). O acordo das tabelas de remuneração por procedimentos é um mecanismo orientador para a oferta dos profissionais, a escolha da especialidade e os procedimentos adotados.

As tabelas de remuneração podem ser negociadas a partir de um determinado processo de produção (tempo gasto, auxiliares envolvidos, uso de procedimentos), que muda ao longo do tempo, sem acompanhamento por parte do financiador. Alternativamente, as tabelas de remuneração refletem uma negociação entre grupos profissionais de diferentes capacidades de pressão. Tais tabelas podem não refletir diferenças regionais de custos de mão-de-obra, aluguéis, importação de equipamentos etc., o que implica direcionar a oferta segundo seus preços, atraindo-a ou rechaçando-a. (ANDREAZZI, 2003).

A teoria dos incentivos menciona que o que está oculto nessa forma de remuneração é a superprodução de serviços, uma vez que os prestadores de serviços são estimulados a induzirem a estadia prolongada de internações e adoção de medicamentos e exames muitas vezes desnecessários, com preferencia aqueles mais avançados tecnologicamente e, portanto, mais caros. (MODELOS..., 2016).

Neste modelo de remuneração os hospitais não compartilham os riscos com as operadoras de planos de saúde, as quais necessitam investir em auditorias e outros sistemas de controle de utilização, como os processos de autorização prévia de procedimentos. Dentre os sistemas de controle, as estruturas de auditorias dos planos de saúde atuam desde a avaliação de solicitações de procedimentos até a identificação de distorções nas contas médico-hospitalares da rede de prestadores de serviços. (MODELOS..., 2016).

2.2.1.2 Pós Pagamento - DRG

O DRG é um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais, criado no final da década de 1960 por uma equipe da universidade de Yale, nos Estados Unidos. O DRG relaciona os tipos de pacientes atendidos pelo hospital com os recursos consumidos durante a internação, criando grupos de pacientes coerentes do ponto de vista clínico e similares homogêneos quanto ao consumo dos recursos

hospitalares. O seu objetivo principal era permitir o monitoramento da qualidade da assistência e utilização dos serviços hospitalares. (ANS, 2017).

No final da década de 1970, o DRG foi adaptado para servir de base de pagamento. Este modelo de pagamento constitui-se a partir de um método de comercialização de serviços e pacotes de procedimentos, materiais e medicamentos hospitalares que toma como base as informações coletadas dos pacientes, por meio de perfis epidemiológicos e de evolução de tratamento. Neste modelo, a remuneração é realizada pelo desempenho e pelo alcance dos objetivos de produção e qualidade. (ANS, 2017).

Por meio de uma classificação detalhada do produto hospitalar, é estabelecido um preço fixo por procedimentos ou diagnósticos, baseado em valores médios estatisticamente representativos. O incentivo, para o hospital, é manter o seu custo de tratamento do caso abaixo do preço estabelecido em tabela, seja aumentando a eficiência (utilizando melhor os recursos empregados no caso), seja, no limite, utilizando menos recursos do que seria adequado. A principal questão levantada é que os custos dos diagnósticos podem variar com uma série de fatores como idade do paciente, gravidade do caso, patologias associadas. (REUSCH, 2015).

2.2.1.3 Pré Pagamento (per capita)

No modelo de remuneração pré-pagamento, a remuneração por serviços é realizada através de um valor pré-acordado independente da produção, com base em vários critérios, em geral populacional. (TAKAHASHI, 2011). No modelo de pré- pagamento, os prestadores recebem um valor fixo por mês, por paciente coberto, o qual remunera todos os serviços de saúde ao longo de um período. O acordo de uma quantidade limite na lista de pacientes tem sido uma medida tomada para a preservação da qualidade dos atendimentos.

Outra medida dentro do contexto do modelo por pré-pagamento é o ajuste da remuneração em função do risco da população, para evitar a seleção de risco. Uma das dificuldades desse modo de remuneração é o pouco desenvolvimento de indicadores “positivos” da atenção à saúde, que meçam não a doença, como tradicionalmente fazem os indicadores de utilização, mas a sua ausência a manutenção da saúde, a doença e a complicação evitáveis etc. (ANDREAZZI, 2003).

2.2.1.4 Orçamento Global

No modelo de remuneração por orçamento global, os pagamentos ocorrem por os repasses periódicos de um montante de recursos por meio de uma programação orçamentária. Esta, em geral, separa o investimento (recursos novos) da manutenção ou custeio da unidade de saúde. A versão conservadora do método, mais utilizada no Brasil, consiste em uma proposta, em geral elaborada pela unidade prestadora, baseada em um gasto efetuado em período anterior, acrescido de uma taxa de inflação, de uma previsão de investimentos, de uma previsão de aumento de demanda etc.

Em casos que a programação fique abaixo do real, o financiador suplementa o orçamento, ou não, mediante pressões, ameaças de interrupção de serviços e outros. Dependendo da facilidade ou não da suplementação, há ou não um incentivo para o cumprimento do orçamento.

O modelo de remuneração por orçamento global é baseado em uma história prévia, não necessariamente representa a forma mais eficiente de prestar serviços. É dito conservador, porque tende a manter as coisas como estão sem incentivar a administração a estudar formas melhores de organização. Uma de suas principais virtudes deste modelo de pagamento é a previsibilidade de gastos. (ANDREAZZI, 2003).