Incident Response and the States of a Crime Scene

10.1.1–RECOLHA E SELECÇÃO DE DADOS

Para a realização do trabalho foram utilizadas as seguintes fontes de dados:

- Serviço Nacional de Saúde, Relatório e Contas 2007, elaborado pela Administração Central do Sistema de Saúde, onde constam os resultados dos hospitais públicos (SPA), referentes ao ano

de 2007, disponível em http://www.acss.min-

saude.pt/Portals/0/InFormacao/Relatorio%20e%20Contas%20-%202007.pdf.

-Relatório e contas dos hospitais EPE referentes ao ano de 2007, disponível em http://www.hospitaisepe.min-saude.pt/Informacao_Gestao/Relatorios_Contas/

- Resumos informatizados de alta dos doentes classificados na V Grande Categoria de Diagnóstico (Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório) dos hospitais públicos Portugueses, referentes ao ano de 2007, disponibilizados pela ENSP.

Optou-se pelo estudo dos episódios pertencente à V GCD por serem os que se encontravam disponíveis para estudo e por se considerar que a análise de um grupo específico de doenças permite uma melhor compreensão das relações de causalidade entre as variáveis. Sendo as doenças cardiovasculares a principal causa de morte em Portugal (INE, 2002) considerou-se que o estudo deste grupo de doenças seria particularmente relevante.

Da base de dados supracitada foram excluídos os episódios considerados excepcionais, ou seja, “… aqueles cujo tempo de internamento é significativamente mais longo, ou significativamente

mais curto, do que a média do GDH a que pertence, ultrapassando os limiares de excepção …”

(Santana, 2005) por serem considerados pela literatura internacional como outliers. De acordo com Macmahon e Newbold (1986) é importante, do ponto de vista estatístico, que se proceda à eliminação de outliers (doentes não semelhantes) sempre que se analisa causas de variabilidade no consumo de recursos intra GDH. Assim sendo, dos 111.335 episódios de internamento que constam da base de dados foram excluídos 41.430 por compreenderem 1.732 episódios acima do limiar máximo e 39.698 abaixo do limiar mínimo do respectivo GDH a que pertencem. Foram assim seleccionados 69.905 episódios correspondentes aos episódios considerados normais, ou seja que não de excepção, ficando abrangidos pelo estudo 76 hospitais públicos Portugueses.

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A base de dados utilizada continha, entre outras, as seguintes variáveis utilizadas no estudo: Ano a que os dados se referem (2007), Identificação do Hospital, Idade e Sexo dos doentes, GDH segundo o agrupador AP 21, Tipo de GDH, Tipo de Admissão, Distrito, Concelho e Freguesia do Doente, Tempo de Internamento por Episódio e Tempo de internamento em unidade de cuidados intensivos. Foram ainda utilizadas as variáveis referentes às comorbilidades mais comuns nas doenças cardiovasculares, baseadas em Perelman et al. (2010), insuficiência cardíaca congestiva, disritmia cardíaca, doenças cérebro vasculares, edema pulmonar, diabetes com complicação, insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca crónica, malignidade e choque. Tendo em vista a análise do impacte da condição económica do doente na variação do tempo de internamento foi acrescentada à base de dados inicial, e utilizada como proxy da condição económica dos doentes, a variável poder de compra, conforme calculada pelo INE, o que permitiu atribuir a cada doente (episódio de doença) um valor de poder de compra de acordo com concelho de residência. Para a construção da variável poder de compra concelhio o INE recorreu a uma análise factorial da qual constavam 17 variáveis relacionadas com o rendimento, consumo, bens móveis e imóveis da população residente no concelho ao qual o poder de compra dizia respeito, para o ano de 2009.

10.2–C

ONCEPTUALIZAÇÃO DO

E

STUDO

Por procurar investigar o impacte que a actual metodologia de financiamento tem no comportamento dos prestadores de cuidados no que concerne o incentivo à selecção de doentes, em Portugal, o presente estudo pode ser considerado quantitativo - visto recorrer a dados numéricos para obter informações, descrever e testar relações (Fortin, 1999) –, correlacional – na medida em que visa explorar e determinar a existência de relações entre as variáveis, tendo em vista a sua descrição (Fortin, 1999)- e de cariz retrospectivo - visto reportar ao internamento nos hospitais públicos Portugueses referentes ao ano de 2007.

Para proceder à análise estatística dos dados disponibilizados foi utilizado o programa

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) visto este ser, tradicionalmente, o software

utilizado nas ciências sociais e humanas (Maroco, 2007). Para averiguar a existência de uma relação entre a variável dependente e as variáveis independentes foram realizadas regressões lineares simples, inicialmente, e múltiplas, posteriormente.

10.2.1–VARIÁVEIS DE ESTUDO

Tratando-se este de um estudo correlacional, a selecção das variáveis foi feita de acordo com os objectivos estabelecidos e a revisão bibliográfica efectuada.

10.2.1.1 – ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE AS CARACTERÍSTICAS DOS DOENTES E A VARIAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAMENTO

Segundo Macmahon e Newbold (1986) o recurso ao Tempo de Internamento (TI) para medir o uso de recursos é utilizado, em grande parte, por defeito, isto porque o TI é uma das poucas medidas de consumo de recursos hospitalar disponível por rotina que tem igual significado de umas instituições para as outras. Outras medidas de consumo de recursos, tais como os encargos, diferem de um hospital para outro e até de um serviço para outro, dentro de um mesmo hospital.

De acordo com os autores supracitados apesar de esta não ser a única variável disponível é, provavelmente, a melhor variável dependente a ser utilizada neste tipo de análise.

Assim sendo, foi seleccionada como variável dependente o tempo de permanência no hospital/duração de internamento.

Como variáveis independentes, e porque o objectivo do estudo é inferir acerca das características dos doentes que os tornam passíveis de selecção adversa, tendo em vista a obtenção de melhores resultados, seleccionaram-se as variáveis idade, género, comorbilidades (insuficiência cardíaca congestiva, disritmia cardíaca, doença cerebrovascular, edema pulmonar, diabetes com complicação, insuficiência cardíaca crónica, Insuficiência renal aguda, malignidade e choque), passagem por unidade de cuidados intensivos durante o internamento hospitalar, tipo de admissão (urgente ou programada), poder de compra e diagnóstico (GDH), conforme consta no quadro I.

As variáveis comorbilidades, passagem por unidade de cuidados intensivos e o tipo de admissão foram seleccionadas como proxy da severidade.

A variável poder de compra, calculada pelo INE, que indica o poder de compra diferenciado por concelho nacional, permitiu atribuir a cada doente, com base no concelho onde reside, um valor de poder de compra, sendo por isso utilizada como proxy da condição económica. Relativamente a esta variável optou-se por dividir o valor inicial por 1000 tendo em vista a obtenção de coeficientes que não fossem demasiado pequenos e pudessem ser mais facilmente interpretados.

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No que concerne à variável diagnóstico foi utilizada no estudo essencialmente para evitar “confundimento”, uma vez que a actual metodologia de financiamento hospitalar é feita com base nos GDH, considerando-se portanto que já se encontra ajustada por diagnóstico.

Uma vez seleccionadas as variáveis inerentes às características dos doentes procurou averiguar-se o impacte que as mesmas tinham na variação do tempo de internamento, proxy do consumo de recursos. Para tal realizou-se inicialmente uma análise univariada, cujo resultado permitiu inferir acerca do impacte de cada variável no tempo de internamento. Tendo em vista a anulação de efeitos de confundimento efectuou-se posteriormente uma regressão multivariada, através do método dos mínimos quadrados ordinários (MMQO), com a totalidade das variáveis explicativas.

Uma vez que para viabilizar a utilização do método de regressão linear pelo MMQO, era indispensável confirmar a normalidade da distribuição da variável tempo de internamento realizou-se um teste de Kolmogorov- Smirnov, sendo que o mesmo rejeitou esta normalidade (teste=0,196; p-value <0,01). Efectivamente, os valores obtidos para a assimetria e curtose foram respectivamente de 2.796 e 12.004, o que indica uma distribuição assimétrica à direita e uma distribuição mais alta e concentrada que a distribuição normal. Além disso a distribuição do tempo de internamento era sempre não negativa, o que levou a que se rejeitasse a distribuição normal. Assim, decidiu-se trabalhar com o logaritmo do tempo de internamento, para o qual os valores de assimetria (0.195) e curtose (-0.471) são muito próximos do valor de uma distribuição normal, embora o teste de Kolmogorov- Smirnnov ainda rejeite esta normalidade (teste=0.081; p-value <0,01).

QUADRO 3. Síntese das variáveis usadas

NOME DEFINIÇÃO

Totdias Tempo de internamento

Icu Passagem por Unidade Cuidados Intensivos durante o internamento Adm_tip Tipo de Admissão (Urgente ou Programada)

Age Idade

Gdh_ap21 Grupo de Diagnóstico Homogéneo de acordo com a classificação AP21 Ppower 1000 Poder de compra / 1000

Sexo Sexo do doente

COMORBILIDADES

Cochf_1 Insuficiência Cardíaca Congestiva Card_1 Disritmia cardíaca

Cervas_1 Doença Cerebrovascular

Puled_1 Edema Pulmonar

Crf_1 Insuficiência Cardíaca Crónica Arf_1 Insuficiência Renal Aguda Mal_1 Malignidade

Schock_1 Choque

QUADRO 4. Síntese estatística da variável Total de dias de internamento

Variável Observações _{Média Moda Desvio Padrão. Mínimo} Max

Totdias 69905 8,88 2 8,035 2 85

Log (Totdias) 69905 1,88 0,69 0,768 0,69 4,44

10.2.1.2–ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DOS DOENTES PELOS HOSPITAIS DE ACORDO COM OS RESULTADOS ALCANÇADOS

Após a análise da relação existente entre as características dos doentes e o tempo de internamento, tendo em conta os objectivos iniciais do presente estudo, e na impossibilidade de se analisar a relação existente entre as variáveis e os custos, tentou-se ir além do tempo de internamento que, conforme referido anteriormente é apenas um proxy dos custos. Para tal optou-se por apurar os resultados alcançados pelos hospitais no ano de 2007 e proceder a uma análise da distribuição das variáveis (características dos doentes), indutoras de variação dos custos, pelos hospitais, conforme os resultados alcançados pelos mesmos sejam positivos ou negativos. Pretendeu-se assim inferir acerca do impacte que as características dos doentes podem ter nos resultados apresentados pelos hospitais, e que poderão tornar os doentes passíveis de selecção, e inferir acerca da relação entre as características da população que os hospitais servem e os resultados apresentados pelos mesmos, tendo em vista especular acerca da necessidade de ajustamento do financiamento dos hospitais pelas características da população que serve.

Tendo presente que os resultados financeiros dos hospitais reflectem uma diversidade de factores (eficiência, preço dos recursos, economias de escala, etc. …) a actual análise trata-se de um simples exercício exploratório sobre a capacidade de influência de certas variáveis nos resultados alcançados pelos hospitais.

Por se trabalhar apenas com variáveis agregadas e uma amostra de pequenas dimensões (76 hospitais), o que não permite grande robustez, a análise estatística é meramente descritiva.

No que concerne a variável resultados esta diz respeito aos resultados financeiros (receitas menos custos), apurados por hospital, para o ano de 2007, não estando portanto incluídas as perdas ou ganhos passados.

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Importa referir que 2007 foi um ano de mudança no sector hospitalar, tendo-se assistido à continuação de dois fenómenos distintos:

- A transformação de Hospitais do Sector Público Administrativo (SPA) em Entidades Públicas Empresariais (EPE);

-Fusão de alguns hospitais em Centros Hospitalares

Para estes hospitais houve necessidade de calcular os resultados anuais visto apresentarem dois relatórios anuais de contas, um para o período pré empresarialização ou pré fusão e outro para o período pós empresarialização ou pós fusão.

Assim, no que concerne os hospitais inseridos em centros hospitalares optou-se por assumir o resultado do Centro Hospitalar para os diferentes hospitais que o compõe, por exemplo, se o Centro Hospitalar do Baixo Alentejo apresentasse um resultado positivo em 5 milhões, assumia-se esse resultado para os hospitais de Serpa e Beja.

Sempre que os resultados apurados compreendiam 2 valores, referentes a dois períodos distintos do ano (pré empresarialização e pós empresarialização) optou-se por somar os dois resultados e assumir como resultado anual do hospital.

No caso dos hospitais que se fundiram em centros hospitalares, decidiu-se somar o resultado dos hospitais que compõe o centro hospitalar (período pré fusão) com o resultado de centro hospitalar e assumir esse total como apuramento do resultado anual.

Uma vez apurados os resultados para os hospitais, com episódios na amostra em estudo, dividiram-se os mesmos por dois grupos, o grupo de hospitais com resultados positivos e o grupo de hospitais com resultados negativos, tendo-se analisado posteriormente a distribuição das características identificadas como indutoras de variação de custos por estes dois grupos. No quadro 5 encontramos uma síntese estatística da variável resultados.

QUADRO 5. Síntese estatística da variável resultados

Variável Obs. Média Moda Desvio Padrão Mínimo Máximo

In document Forensic Key Discovery and Identification: Finding Cryptographic Keys in Physical Memory (sider 70-74)