IMPLEMENTERING OG ANVENDING AV FORSKNING I PRAKSIS

Existem várias classificações para graduar a intensidade de mucosite oral, no sentido de avaliar tanto a incidência, quando auxiliar na escolha do tratamento mais adequado, ou seja, para que ocorra uma adequada intervenção terapêutica. É fundamental, também, que exista uma correta avaliação do grau de comprometimento da mucosa (KEEFE; SCHUBERT e ELTING, 2007; SONIS, 2011).

As escalas de classificação da mucosite oral foram criadas a partir da necessidade de se avaliar a gravidade da lesão da mucosa resultante de terapêuticas com radioterapia e quimioterapia isoladas ou associadas, em pacientes com câncer (Quadro 1). Nessas escalas de avaliação são levados, em consideração, fatores como os aspectos clínicos da mucosa oral, graduação de dor e preservação de funções como a deglutição e a capacidade de falar. Dentro dessas escalas, as mais apropriadas para conduzir o tratamento clínico foramdesenvolvidas pela OMS, Instituto Nacional de Câncer (NCI) e Grupo Oncológico de Radioterapia (RTOG).

As orientações atualmente preconizadas para a prevenção e o tratamento da mucosite oral são encontradas em consensos publicados (KEEFE; SCHUBERT e ELTING, 2007; PETERSON; BENSADOUN e ROILA, 2009; WORTHINGTON et al., 2011;CLARKSON;WORTHINGTON; CLARKSON e EDEN, 2006). No entanto, um protocolo padronizado, relacionando tratamento e medidas preventivas, faz-se ainda necessário, visto que muitos regimes terapêuticos não possuem sua eficácia claramente estabelecida (SONIS, 2011). Não existe um consenso sobre a melhor abordagem terapêutica para a mucosite oral. Os tratamentos são diversificados e buscam atenuar a sintomatologia dolorosa das lesões ou mesmo preveni-las (ANTUNES, 2011).

Vários estudos são descritos, na literatura, com foco na prevenção, ou mesmo diminuição de eventos adversos da radioterapia; entretanto, até o presente momento, o tratamento da mucosite oral é considerado paliativo e de efetividade limitada, tido como suporte, até pelo fato de se restringir às complicações, como as infecções, e no alivio do quadro de dor e desconforto dos pacientes (KEEFE; SCHUBERT e ELTING, 2007). Essa é, ainda, uma complicação inevitável para pacientes irradiados na região da cabeça e pescoço, muito embora medidas de proteção da mucosa venham sendo propostas, com o

objetivo de evitar ou reduzir a intensidade dessas lesões (WORTHINGTON; CLARKSON e EDEN, 2006; WORTHINGTON et al., 2011).

QUADRO 1 - Escores associados à mucosite oral. Fonte: Graus para mucosite

definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) e National Cancer Institute - Common Toxicity Criteria for Adverse Events v3.0 (NCI-CTC).

Escore para Lesão Mucosite Oral Mucosite Oral por Radiação OMS NCI-CTC RTOG

Grau 0 (Nenhum) Sem achados objetivos Sem achados objetivos Sem achados objetivos Grau 1 (Leve) Descamação associada ou não com eritema e dor

Eritema da Mucosa

Irritação, possível quadro de dor leve

que não requer analgesia Grau 2 (Moderado) Ulcerações com ou sem eritema. Capacidade de ingestão de sólidos Com manchas, reações pseudomembranosas (manchas de maiores dimensões > 1,5cm, não contíguas) Mucosite com manchas que podem produzir um exsudato

inflamatório; dor moderada que requer

analgesia Grau 3 (Grave) Ulcerações com ou sem eritema extenso. Capacidade de ingestão de líquidos somente Reação Pseudomembranosa (manchas contíguas às de maiores dimensões > 1,5cm, não contíguas) Mucosite confluente fibrinosa; dor grave que requer narcótico

Grau 4 (Risco à Vida) Ulceração, alimentação não é possível. Líquidos apenas na forma de suspensão para medicação. Nutrição parenteral requerida Úlceras ou sangramentos ocasionais, não causados por traumas

menores ou abrasões Úlceras hemorrágicas ou necróticas Grau 5 (Morte) - Morte devido à Toxicidade -

Em uma meta-análise, envolvendo 15 trabalhos que avaliaram e testaram diferentes formas de tratamento, não foram encontradas evidências definitivas que recomendem uma prática clínica de prevenção ou tratamento para a mucosite oral (SCULLY; EPSTEIN e

SONIS, 2004).Não obstante, diversos trabalhos na literatura têm discutido vários protocolos da boa prática clínica, quanto ao tratamento e prevenção da mucosite oral (PETERSON; BENSADOUN e ROILA, 2009; KEEFE; SCHUBERT e ELTING, 2007; McGUIRE et al., 2006; BRENNAN et al., 2006).

Uma meta-análise da Cochrane Library utilizou 131 estudos clínicos, envolvendo 10.514 pacientes, para avaliar a efetividade de agentes profiláticos na mucosite oral (WORTHINGTON al., 2011); outros 32 estudos clínicos foram utilizados, envolvendo 1505 pacientes, para avaliar a efetividade de agentes no tratamento da mucosite oral(WORTHINGTON; CLARKSON e EDEN, 2006).Alguns dos trabalhos demonstraram evidências de beneficio, em prevenir, tratar, ou mesmo diminuir a gravidade da mucosite. Dessas potenciais intervenções, destacaram-se: uso de aloe vera, amisfotina, antibióticos tópicos, benzidamina, fator estimulador de colônia de granulócitos e monócitos, glutamina intravenosa, crioterapia, laserenzimas hidrolíticas.

Um estudo experimental com ratos, assim como estudos clínicos com pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia, e tratados com palifermin (fator de crescimento de keratinócito humano recombinante) tem demonstrado redução da mucosite induzida por radioterapia e quimioterapia (WOLFGANG DORR et al., 2006; HENKE et al., 2011; LE et al., 2011).

A terapia com laser em baixa intensidade tem sido investigada em recentes estudos para prevenir e tratar a mucosite oral, pois se presume que essa modalidade tem efeitos analgésico, antiinflamatório e cicatrizante, além de não apresentar efeitos tóxicos (GENOT-KLASTERSKY et al., 2008; FRANÇA et al., 2009; BJORDAL et al., 2011; LINO et al., 2011).

Alguns estudos clínicos com laser de baixa intensidade mostram resultados positivos na redução da gravidade da mucosite oral e da dor, principalmente em ensaios randomizados que envolvem pacientes com doenças hematológicas que necessitam de transplante de medula óssea. A Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) sugere a utilização de laser nesses pacientes, mas não faz nenhuma recomendação específica sobre a utilização do laser para mucosite radioinduzida em pacientes com câncer em cabeça e pescoço (ROSENTHAL e TROTTI, 2009).

Recentemente, com o desenvolvimento dos modificadores de resposta biológica e dos agentes biológico-moleculares, tidos como alvos específicos, na oncologia clínica, e

em função dos avanços tecnológicos, na radioterapia, grande tem sido a contribuição para a diminuição dos efeitos colaterais e das toxicidades, aumentando a efetividade do tratamento e melhorando a qualidade de vida do paciente oncológico (FERREIRA; DIENSTMANN e RODRIGUES, 2006). A abordagem preventiva e o tratamento das complicações da cavidade oral, decorrentes das terapêuticas antineoplásicas, são importantes para melhorar a qualidade de vida, diminuir as morbidades e reduzir os custos dos tratamentos, assim como influenciar no controle local e na sobrevida dos pacientes (EPSTEIN et al., 2004).