Nos últimos anos, o município de Fortaleza tem optado pela implantação de uma política de substituição da rede hospitalocêntrica. Com isso, o município vem estruturando e implantando ações estratégicas de substituição a este aparato assistencial, exemplo disso é a expansão dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que passaram de três, em 2005, para 14, em 2006, sendo seis CAPS do tipo geral, um por Secretaria Executiva Regional (SER), seis CAPS ad um por SER e dois CAPS infantil, um na SER III e outro na SER IV. Ainda, há 16 leitos psiquiátricos em hospital geral, três ocas comunitárias e duas residência terapêutica, um serviço hospitalar de álcool e outras drogas - com leitos de observação e dois consultório de rua5. Nesta rede, ainda, há presença de cinco hospitais psiquiátricos. No momento da escrita deste texto, havia sido fechadas a Casa de Saúde São Gerardo (2007) e a Clínica de Saúde Mental Dr. Suliano LTDA (2010) (FORTALEZA, 2011).
No intuito de atingir os princípios norteadores e organizativos do SUS, a Secretaria de Saúde de Fortaleza opta por instituir um modelo integral de atenção à saúde, criando o Sistema Municipal de Saúde Escola (SMSE), composto por Redes Assistenciais (Estratégia Saúde da Família, Especializada, Urgência e Emergência, Saúde Mental),
5 São dispositivos públicos clínico-comunitários que fazem oferta de cuidados em saúde aos usuários em
Vigilância à Saúde (Inteligência Epidemiológica – vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental), Gestão, Pesquisa e Controle social (Figura 1) (FORTALEZA, 2007). Isso motivou diálogos constituídos com outras áreas do conhecimento, fortalecendo a organização e o funcionamento do modelo integral de saúde.
Fonte: ANDRADE, 2006.
Figura 1 – Redes Assistenciais da Atenção Integral à Saúde do Sistema Municipal de Saúde
de Fortaleza-CE.
A estrutura organizacional de redes de atenção à saúde teve início na década de 1920, no Reino Unido, concepção dawsoniana que tomara forma de sistema integrado de saúde no início dos anos de 1990, nos Estados Unidos, e foi inovada com adaptações necessárias, para ser hoje o Sistema de Saúde Público (MENDES, 2007).
Na perspectiva de desenvolver uma atenção à saúde mental, organizada em ações articuladas e compartilhada entre gestão e sociedade civil, estrutura-se a Rede de Saúde Mental (RASM) de Fortaleza. As estruturações de uma RASM articulada, através de ações intersetoriais e interinstitucionais, buscam por enrijecer as parcerias entre poder público e movimentos sociais. VISA INTEGRALIDADE ESF GESTÃO DO CUIDADO REDE DE SAÚDE MENTAL URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITAIS ESPECIALIZADAS
Os novos arranjos organizacionais estabelecidos com a instituição das redes de saúde vêm colaborando para a constituição de um processo democrático, emancipatório e inovador na forma de assistir o sujeito de sofrimento psíquico. Nesta conjuntura, foram realizadas discussões e debates na elaboração da Política de Saúde Mental, realizada contratação de assessores e supervisores para acompanhar a Rede de Saúde Mental, ampliação do número de serviços e profissionais na rede e estabelecimento de parcerias com as demais redes, principalmente, com a Célula de Atenção Básica (CAB) e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) (FORTALEZA, 2007).
Esses pontos foram importantes para a consolidação da RASM, contudo a ampliação dos aparatos assistenciais foram os que mais impactaram na estruturação da rede. Em 2004, o município contava com uma assistência psiquiátrica focada no hospitalocentrismo, com a presença de sete hospitais psiquiátricos: Hospital São Vicente de Paulo, Casa de Saúde São Gerardo, Hospital de Saúde Mental de Messejana, Instituto de Psiquiatria do Ceará, Instituto Espírita Nosso Lar, Hospital Mira y Lopes, Clinica de Saúde Mental Dr. Suliano LTDA. e apenas três Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), localizados nas SER III, IV e VI (CEARÁ, 2008).
A expansão dos novos serviços de atenção em saúde mental em Fortaleza acontece lenta e, geralmente, impulsionada por resoluções do Conselho Municipal de Saúde (CMSF). Em 2001, em sua 14ª reunião extraordinária, o CMSF deliberou sobre a necessidade da existência de uma política de Saúde Mental para o município de Fortaleza, centrada nos CAPS e em ações de saúde mental por área de abrangência (FORTALEZA, 2001).
Todavia, essa deliberação não surtiu o efeito esperado, tendo como possíveis causas o desinteresse político e a pressão da indústria hospitalocêntrica, que sempre procurou por demonstrar a importância do hospital psiquiátrico ao tratamento do sujeito de sofrimento psíquico. No entanto, em 21 de dezembro de 2004, na 33ª reunião extraordinária do CMSF, decidiu-se por aprovar a proposta da Comissão Municipal de Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica de instituir uma Política de Saúde Mental para Fortaleza, a qual teria como base a consolidação do Modelo de Atenção Integral à Saúde Mental, com o sistema de referência e contrarreferência, tendo a atenção básica como porta de entrada do sistema e a retaguarda dos serviços especializados, como os CAPS, Hospitais-Dia e Hospitais Gerais (FORTALEZA, 2004).
A aprovação culminou com a mudança de gestão municipal, que implicou em um projeto de reformulação da administração pública. Na saúde, a proposta de implantação de uma política de saúde mental, ancorada nos princípios do SUS e centrada em uma rede de
serviços públicos substitutivos (CAPS, Residência terapêuticas, Centros de convivência etc.), fundamentada no compromisso de qualidade na assistência, na defesa dos direitos dos sujeitos de sofrimento psíquico e na desconstrução do modelo manicomial (FORTALEZA, 2007).
A despeito disso, o município não tem se isentado da polêmica da hospitalização psiquiátrica, que tem se instalado com severas críticas à política de atenção disponibilizada pelo município. As contestações tiveram início em 2007, com o fechamento da Casa de Saúde São Gerardo, segunda estrutura hospitalar implantada no Ceará (1935), primeira privada. No ano do fechamento, a unidade hospitalar contava com 154 leitos privados e 97 mantidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (FORTALEZA, 2008).
O fechamento foi impulsionado pelos dados positivos da redução de internações psiquiátricas que o município apresentava e também pelo compromisso assumido pela gestão municipal da ampliação da rede substitutiva, principalmente, com a implantação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais. Esta ampliação foi possível devido à articulação entre o Hospital Batista Memorial6, o Instituto Vandick Ponte7 e o município de Fortaleza, que resultou na Unidade de Saúde Mental, no Hospital Geral Ana Carneiro8, inaugurada em julho de 2007, com capacidade operacional de 30 leitos.
Em 2009, com o rompimento entre as entidades, cessou-se a Unidade de Saúde Mental Ana Carneiro. Uma redução de 30 leitos psiquiátricos ocorreu. A partir deste fato, constatou-se estagnação na expansão da rede substitutiva do município de Fortaleza, fosse pela não restituição dos leitos em hospitais gerais e não abertura ou ampliação de novos serviços substitutivos. Esta inércia potencializou o hospital psiquiátrico, do qual se tornou o único local de amparo aos sujeitos de sofrimentos psíquicos em crise. Mesmo que a rede implantada proporcionasse impactos terapêuticos, como demonstraram os dados de internações, ainda não era suficiente para suprir as necessidades de atenção aos usuários. A inexistência de uma estrutura de retaguarda aos CAPS, principalmente na questão da crise psíquica, é facilmente encontrada na rede de atenção à saúde mental de Fortaleza.
Todavia, a ampliação ocorrida, em 2006, promoveu resultados satisfatórios. Exemplo disso foi a redução das internações psiquiátricas que, mesmo com a diminuição de leitos, apresentaram declínios. Consoante ao Relatório de Gestão da CCSM de 2006, houve
6 Unidade hospitalar que teve início em 03 de julho de 1967, funcionando hoje com 106 leitos e atendendo a
Clínicas Médicas, Cirúrgica, Obstétrica e exames (HOSPITAL BATISTA, 2011).
7
Instituição implantada em 2005, sem fins lucrativos que realiza atendimento a sujeitos de sofrimento psíquico (FONSECA, 2012).
8
Unidade psiquiátrica em hospital geral que prestava assistência a sujeitos em sofrimento psíquico graves e aos usuários de substâncias psicoativas. Os usuários são assistidos por uma equipe que atua de forma interdisciplinar(FONSECA, 2012).
redução de 34% (922) das internações psiquiátricas de pessoas com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool e 11% (4.719), em relação às pessoas com transtornos esquizofrênicos, esquizotípicos e delirantes (FORTALEZA, 2007). Quando correlacionado às internações entre os anos de 2006 (ano da implantação da RASM) e 2012, a redução ampliou-se para 42,4% (531) nas internações psiquiátricas de pessoas com transtorno mentais e comportamentais devido ao uso de álcool e de 24,3% (3.163), em relação às pessoas com transtornos esquizofrênicos, esquizotípicos e delirantes. Registro de elevação foi identificado entre os usuários de substância psicoativos, justificado pela disseminação do crack (BRASIL, 2010).
Figura 2 - Distribuição das internações psiquiátricas por ano. Fortaleza, CE, Brasil, 2005 a
2012.
Em 2011, o Colegiado de Saúde Mental, em continuidade ao processo de implementação da Política de Saúde Mental de Fortaleza, que teve como modelo de atenção em Saúde Mental a implantação de uma rede de serviços substitutivos ao modelo hospitalocêntrico, continua com o processo de desinstitucionalização de pessoas com transtorno mental.
Ao utilizar-se da Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos do sujeito em sofrimento psíquico e redireciona o modelo assistencial em saúde, o Colegiado de Saúde Mental de Fortaleza desenvolveu a Comissão de Avaliação da Clínica de Saúde Mental Dr. Suliano, com vista ao seu descredenciamento junto ao SUS. No discurso do
Colegiado, este descredenciamento resultaria na implantação da segunda residência terapêutica do município (FORTALEZA, 2010).
O fechamento ocorreu em fevereiro de 2011, sendo desativados 96 leitos psiquiátricos públicos (credenciado pelo SUS) e quatro (4) particulares. Em março do mesmo ano, o Instituto de Psiquiatria do Ceará (IPC) comunicou ao Conselho Municipal de Saúde de Fortaleza (CMSF) o fechamento de 80 leitos, inicialmente cerrados para reforma, que terminou com o fechamento definitivo em dezembro de 2011. Com isso, somaram-se 180 leitos psiquiátricos a menos na rede de atenção à saúde mental de Fortaleza. Como consequência desta drástica redução, a central de regulação de leitos do município passou a registrar um aumento na filha de espera por leitos psiquiátricos, com média de 16 sujeitos por dia. Esta concentração de sujeito resultou no aumento das internações psiquiátricas em julho de 2011 e em 2012 (BRASIL, 2011).
A acentuada redução no número de leitos de internação psiquiátrica no município passou a pautar as redações dos jornais locais e a estimular as audiências públicas na câmara municipal, na assembleia estadual e promotoria de justiça de defesa da saúde pública. Manchetes como: Hospital Mental: 25 doentes disputam uma única vaga, de 13/05/2011; Reduzir leitos psiquiátricos, mas com reposição de vagas, de 23/05/2011; Seis horas é limite máximo de espera por leito psiquiátrico, de 18/11/2011, publicadas no Diário do Nordeste. Soma-se a essas a matéria vinculada no jornal O Povo, com título: Audiência discute a falta de leitos, de 13.08.2011.
Nas abordagens, a discussão principal foi a redução de leitos psiquiátricos e o sofrimento enfrentado pelos sujeitos de sofrimento psíquico em conseguir vaga de internação. Reportagens retrataram a situação dos sujeitos que se encontravam largados no chão, sem espaço para internação, e familiares angustiados, "acampados" há mais de uma semana na entrada do Hospital Mental de Messejana. Transcorrido seis meses deste relato, o jornal retornou ao hospital e deparou-se com a mesma situação: gritaria por todos os lados, sujeitos empilhados e dormindo ao relento, com água e comida minguada à espera de atendimento hospitalar (GIRÃO, 2011).
A disputa por leitos desencadeou uma sequência de audiências nos mais diversos espaços políticos e jurídicos do município de Fortaleza. Uma das primeiras ocorridas foi na Câmara Municipal de Fortaleza, em 19/05/2011, convocada pelo vereador Ronivaldo Maia (PT), que debateu o fim dos manicômios. Em 18/10/2011, a convocação de audiência foi realizada pelo vereador João Alfredo (PSOL) e aventou as condições físicas e estruturais do CAPS da SER IV. Em nível de assembleia estadual, a comissão de seguridade social vem
convocando este debate, através do deputado Heitor Ferrer, que convocou audiência para discutir o fechamento dos leitos de hospitais psiquiátricos de Fortaleza (FORTALEZA, 2011; FÉRRER, 2012).
Sem dúvida, a audiência de maior impacto foi a promovida pela promotoria de justiça de defesa de saúde pública, ocorrida em 13/08/2011, que teve como tema central o impacto da redução dos leitos psiquiátricos e a capacidade e qualidade oferecida pelos CAPS da capital (GONÇALVES, 2011).
Exausta por esperar resolução e não obter; e solidária ao sofrimento dos sujeitos em sofrimento psíquico e seus familiares, a Defensoria Pública da União (DPU) solicitou liminar contra a União, o Estado do Ceará e o município de Fortaleza, exigindo que os réus impelidos restituíssem o funcionamento dos 106 leitos fechados no Estado. Através desta interpelação, o juiz da 6ª vara federal, Ricardo Arruda, determinou, em decisão liminar, que os sujeitos em sofrimento psíquico em crise, com indicação de internação, não poderiam esperar mais que seis horas por um leito (GIRÃO, 2011).
Com a determinação, gestores estaduais e municipais tinham tempo limitado para traçar estratégias que solucionassem a situação de precariedade apresentada na atenção aos sujeitos em sofrimento psíquicos em crise. O município defendeu-se relatando a expansão de sua rede substitutiva e prometendo, para o mais breve possível, a implantação de um CAPS tipo III, com funcionamento 24 horas (inaugurado em abril de 2012), assim como a abertura da segunda residência terapêutica (em funcionamento desde março de 2012), a qual se figura, ainda, como promessas municipais a disponibilização de 20 leitos para internações psiquiátricas nos hospitais gerais do município. O Estado garantiu a abertura de 21 leitos na cidade de Sobral e negociação de vagas para os hospitais Albert Sabin e Waldemar de Alcântara.
Ao pressupor a inexistência de serviços específicos em atenção à crise psíquica junto aos novos serviços, o sujeito constrói um itinerário terapêutico baseado no significado que atribui à doença e que, por um processo cultural de aflição causada pela patologia, leva-o à rede hospitalar. Em Fortaleza, os sujeitos em situação de crise psíquica são conduzidos aos Hospitais de Saúde Mentais de Messejana (HSMM) e ao Instituto de Psiquiatria do Ceará (IPC), geralmente, conduzidos por ambulâncias do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).
Conforme indicadores do Ministério da Saúde (MS) estima-se em, aproximadamente, 20%, a prevalência de transtornos mentais na população, em Fortaleza. Este percentual corresponderia, hoje, a 489 mil pessoas, utilizado para o cálculo a população
de 2.447.409 (OLIVEIRA, 2011), necessitando de algum cuidado em saúde mental. Ao mesmo tempo considera-se que 3% da população necessitam de atenção emergencial em função de situações de crise, o que equivaleria ao quantitativo de 73 mil pessoas (BRASIL, 2011).
No entanto, a cobertura desta estrutura não é capaz de absorver a demanda da população de Fortaleza, principalmente de pessoas com transtorno mental cronificado, reforçando a existência dos hospitais psiquiátricos (BASTOS, 2009). Acrescente-se a isso a ausência de serviços de atenção substitutivos de 24 horas, a inexistência de emergência psiquiátrica municipal, a carência de uma rede de referência e contra referência entre as redes de atenção. Estes fatos fazem com que os diversos casos de crise psiquiátrica sejam atendidos pelo Serviço Móvel de Urgência (SAMU) e encaminhados à emergência psiquiátrica estadual do HSMM ou a do Instituto de Psiquiatria do Ceará (IPC).
Dados do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) apontam a grande demanda oriunda das crises psiquiátricas, fato que motivou a disponibilização de uma ambulância exclusiva para o atendimento desta demanda. Em 2011, este serviço atendeu 2.548 chamados, sendo 27,5% (701) por agitação psicomotora, 17,2% (439) por surto psicótico e 2,7% (69), tentativa de suicídio. Entre os hospitais de destino, tem-se o Hospital de Saúde Mental de Messejana com 64% (1.625) dos encaminhamentos (FORTALEZA, 2011).
A Resolução 60, do CMSF, que implanta a política de saúde mental de Fortaleza orienta para uma organização de serviço que tenha como porta de entrada a Atenção Básica. Quanto às crises psiquiátricas, devem ser atendidas nas Urgências Psiquiátricas instaladas nos Hospitais Gerais (HG) municipais ou no Instituto Dr. José Frota (IJF) Centro (FORTALEZA, 2004).
Porém, o que se observa é a centralização das urgências psiquiátricas no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). A família, por dificuldade de transportar a pessoa adoecida até o aparato assistencial, quando esta se encontra em crise, termina acionando este serviço, mesmo sabendo que, na maior parte dos casos, a intervenção é muito traumatizante (CAVALHERI, 2010). O SAMU de Fortaleza tem como critério de prioridade para atendimento pré-hospitalar da urgência em saúde mental a presença de comportamento agressivo auto ou heterodirigido, seguindo o protocolo de urgências psiquiátricas (Figura 3) (FORTALEZA, 2011).
Figura 3 –Protocolo de urgências psiquiátricas de Fortaleza.
O sujeito, geralmente, é removido diretamente para uma unidade hospitalar, uma vez que os HG recusam-se a recebê-lo, mesmo quando o quadro é clínico e não psíquico. Experiência parecida acontecia em Triste, quando no modelo anterior à Reforma havia relação fechada entre hospital geral e hospital psiquiátrico no itinerário da pessoa em situação de crise: quando esta chegava à sala de emergência do HG, sem que se considerasse a natureza ou os motivos para a crise, após exame superficial, era enviada, compulsoriamente, ao hospital psiquiátrico (NORCIO, 2001).
A resposta às emergências psiquiátricas deve ser significativa, com prevenção e redimensionamento da própria situação, procurando por priorizar a prestação de melhores cuidados. O despreparo da rede de saúde mental no atender ao sujeito de sofrimento psíquico em situação de crise resulta na transferência e delegação dessa tarefa aos serviços de
Síndrome de abstinência alcoólica (SAA) Nível Grave* NÃO SIM C1 Enviar USB Comportamento Agressivo SIM NÃO Enviar USB Ideação suicida? NÃO SIM Enviar USB Agitação Não Agressiva SIM NÃO Enviar USB C1 * Nível Grave
•Biológico: agitação psicomotora intensa; sudorese profusa; convulsão.
•Psicológico: desorientadação temporoespacial; história de violência auto ou heterodirigida; pensamento descontínuo, rápido e de conteúdo desagradável e delirante; alucinações auditivas, táteis ou visuais (FORTALEZA, 2011)
emergências psiquiátricas, fato que permite que a rede de saúde mental valorize o hospital psiquiátrico, pois esta não apresenta recursos substitutivos e profissionais habilitados na atenção à situação da crise psiquiátrica.
Torna-se comum observar redes de atenção à saúde mental reféns de emergências psiquiátricas, por não terem em suas estruturas órgãos de maior complexidade na atenção a estas crises, fortalecendo, assim, o fluxo de internamentos, sem terem controle desta porta de entrada, pondo em risco os preceitos da Reforma Psiquiátrica (JARDIM; DIMENSTEIN, 2007).
A RASMF pode ser considerada uma dessas reféns, pois a porta de entrada das internações encontra-se centrada na única emergência psiquiátrica do Estado, HSMM. Segundo Bastos (2009) isso acontece porque o grupo conservador elabora estratégias para manutenção do sistema hospitalocêntrico, muitas vezes, não enfrentando o grupo transformador, mas, se utilizando do poder cedido pelo município de Fortaleza – controle da porta de entrada para o sistema através de internações psiquiátricas – para consolidação de prática reprodutora.
Porém, é facilmente observada, na rede de atenção à saúde mental de Fortaleza, a lógica seletiva de organização de serviços, em que constantemente os serviços (Atenção Básica, Hospitais Gerais e CAPS) lançam mãos, por conta própria, dos reenvio da demanda a outras estruturas assistenciais, desresponsabilizando-se e abandonando as situações e os usuários considerados graves (NICÁCIO; CAMPOS, 2004).
Souza, Sales e Gomes (2011) referem que a sobrecarga de chamadas é facilmente encontrada em relatório diário do SAMU de Fortaleza e que o aglomerado encontrado no início de cada plantão se constituí em fator estressor aos profissionais da unidade. As tensões diárias dessa atividade, os riscos físicos e psicológicos que provoca e os baixos salários ofertados pela área, somam-se para contribuir com o déficit de profissionais disponíveis a trabalhar nessa atividade.
Ressalta-se que o processo de trabalho em saúde, no campo dos transtornos mentais, apresenta potencial risco de periculosidade e insalubridade e, mesmo expostos a esses riscos, os profissionais do SAMU de Fortaleza que trabalham com o sujeito em sofrimento psíquico não contam com gratificações adicionais. Outro fato constado pelo estudo foi a ausência de integralidade nos serviços de saúde, este relato caracteriza a desintegração da rede de assistência, além de sinalizar a sobrecarga e a dificuldade no desenvolvimento das atividades devido à ausência e diminuição dos leitos psiquiátricos (SOUZA et al., 2011).
O estudo, ainda, evidenciou a necessidade de estabelecer maior vínculo entre a equipe do SAMU e a RASM, proporcionando ampliação deste serviço de resgate e transporte