D IFFERENCES IN POLICY OBJECTIVES

A TRC também alcança resultados positivos no que diz respeito às hospitalizações ocorridas por descompensação da IC e na mortalidade.

Uma meta-análise envolvendo os principais estudos sobre a TRC revelou uma tendência clara para um número inferior de hospitalizações, verificando-se uma redução de 37% durante o período de seguimento (Figura 12) (McAlister et al, 2007).

Figura 12 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise comparando a redução das hospitalizações por descompensação da IC nos pacientes submetidos a TRC versus grupo de controlo

No estudo MUSTIC, o número mensal de hospitalizações devido a ICC durante a aplicação da TRC foi sete vezes inferior do que na ausência da TRC (Vardas, et al., 2008). De acordo com os dados do MIRACLE, o número de dias de hospitalização foi inferior em 77% no grupo de pacientes com TRC (Abraham et al, 2002).

No estudo MUSTIC-AF, quando se compara as hospitalizações em pacientes em FA e em RS, verifica-se que a TRC reduz as hospitalizações quatro e sete vezes, respetivamente (Linde et al, 2002).

Cleland et al (2005) concluíram, no estudo CARE-HF, que a TRC reduziu a proporção de hospitalizações por agravamento da IC em 52% e o número de hospitalizações por eventos cardiovasculares importantes em 39%.

Com a realização de uma meta-análise dos principais ensaios clínicos até agora mencionados dos quais se dispõe de dados sobre a eficácia da TRC na mortalidade, verifica-se que esta terapia comparada com TFO e CDI, em pacientes sintomáticos apesar da TFO, FE ≤35% e QRS prolongado, promove uma redução de 27% e 22%, respetivamente na mortalidade por todas as causas (Wells et al, 2011) e de 36 % na mortalidade devido à progressão da própria IC (Figuras 13 e 14) (McAlister et al, 2007).

Adaptado de Wells et al, 2011

Figura 13 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise sobre o impacto da TRC na mortalidade por todas as causas

Os primeiros ensaios clínicos desenhados especificamente para examinar os efeitos da TRC sobre a morbilidade em termos de hospitalizações e a mortalidade (endpoints primários) foram o CARE-HF e COMPANION (Vardas et al, 2008).

Bristow et al (2004) publicaram o estudo COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure), que incluía 1520 pacientes com IC em classe funcional NYHA III ou IV, TFO e QRS ≥ 120ms. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos de tratamento na proporção 1:2:2: TFO, TFO combinada com TRC isolada e TFO combinada com TRC-D. Em comparação com o grupo de controlo, a TRC reduziu o endpoint primário combinado de mortalidade por todas as causas e hospitalização por todas as causas em 18.6% no grupo TRC-P e 19.3% no grupo TRC-D. Em relação ao endpoint combinado de mortalidade total e nova hospitalização por IC, verificou-se uma redução em 34% (p<0.002) no grupo com TRC- P e em 40% (p<0.001) no grupo com TRC-D, uma proporção obtida principalmente com um número de novas hospitalizações inferior em 76%. No entanto, apenas o grupo submetido a TRC-D se associou a uma redução significativa de 36% na mortalidade total (HR 0.64; IC:0.48-0.86, p=0.003), enquanto no grupo de TRC-P, a redução relativa de 24%, apenas se associou a tendências estatisticamente significativas (p = 0.059). No estudo CARE-HF, a TRC-P associada a TFO para a IC foi comparada com a TFO isolada. Observou-se durante o tempo de seguimento que, nos doentes submetidos à TRC-P, há reduções significativas de 37% no risco relativo de ocorrência do endpoint primário combinado de mortalidade total e hospitalizações por eventos cardiovasculares, (HR 0.63; IC:0.51-0.77, p<0.001). Em relação ao endpoint secundário de mortalidade total, este ocorreu em 82 doentes com TRC-P versus 120 em TFO, 20% e 30% respetivamente. Deste modo, a TRC também reduz o risco de ocorrência de mortalidade por qualquer causa em 36% (HR 0.65; IC: 0.48-0.85, p <0.002). Outro endpoint secundário foi a combinação de mortalidade total e ocorrência de hospitalização por agravamento da IC e também neste caso, a TRC-P provou que reduz o risco de ocorrência (HR 0.54; IC: 0.43-0.68, p<0.001) (Cleland et al, 2005; Zareba, 2010). O efeito na mortalidade ficou sobretudo a dever-se a uma redução acentuada nas mortes relacionadas com ICC. Deve, também, salientar-se que o estudo de extensão do CARE-HF revelou uma redução tardia mas bastante significativa de 46% no risco de MS com a TRC (Vardas et al, 2008).

Ao considerar a mortalidade devido à progressão da IC, os estudos mostraram que os pacientes submetidos à TRC, têm menor probabilidade de ocorrência deste evento (RR 0.64; IC:0.49-0.84) (Figura 14). Nenhuma evidência de heterogeneidade estatística foi observada em relação a este efeito (p = 0.45) (McAlister et al, 2007).

(McAlister, et al., 2007)

Adaptado de McAlister et al, 2007

De acordo com a meta-análise de Wilton et al (2011), e analisando a mortalidade por todas em causas em pacientes em FA versus RS, verificou-se que os pacientes em FA tinham maior probabilidade de ocorrência do evento (RR 1.50; IC: 1.08-2.09; p= 0.015), com significância na heterogeneidade entre os estudos (p=0.008) (Figura 15).

Adaptado de Wilton et al, 2011

Figura 14 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise sobre o impacto da TRC na mortalidade por progressão da IC

Figura 15 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise comparando o efeito da TRC na mortalidade por todas as causas nos pacientes em FA versus RS

Na meta-análise de Ganesan et al (2012), avaliou-se a mortalidade por todas as causas e mortalidade cardíaca nos pacientes em FA submetidos a ablação NAV e naqueles que continuaram com TFO (Figuras 16 e 17).

Verifica-se que a ablação AV reduz o risco de morte total (RR 0.42; IC:0.26-0.68, p<0.001) e o risco de mortalidade cardiovascular (RR 0.44; IC:0.24-0.81; p<0.01).

Figura 16 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise comparando o efeito da TRC versus TFO para controlo de frequência na mortalidade por todas as causas em pacientes em FA e ablação

AV.

Adaptado de Ganesan et al, 2012

Figura 17 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise comparando o efeito da TRC versus TFO para controlo de frequência na mortalidade cardíaca nos pacientes em FA e ablação

Adaptado de Ganesan et al, 2012

Embora estudos anteriores apontem para um potencial risco de eventos não derivados da progressão da IC em pacientes submetidos a TRC (particularmente arritmias ventriculares ou MS), uma meta-análise dos principais estudos não revelou qualquer risco acrescido de MS (RR 1.07; IC:0.79-1.46) ou morte de causa não cardíaca (RR

Figura 18 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise sobre o impacto da TRC na mortalidade por morte súbita da IC

Adaptado de McAlister et al, 2007

Figura 19 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise sobre o impacto da TRC na mortalidade de etiologia não cardíaca

Adaptado de McAlister et al, 2007

Analisando a ocorrência de eventos cardíacos adversos, a TRC diminuiu significativamente o risco desses eventos (RR 0.63; IC: 0.52-0.76, p <0.001) (Figura 20) (Santangeli et al, 2011).

Figura 20 - Forest-plot ilustrativo dos resultados de uma meta-análise sobre o impacto da TRC nos eventos adversos devido a IC

Adaptado de Santangeli et al, 2011