A implantação da ESF é um marco da atenção primária na política de saúde brasileira (ESCOREL, et al., 2007). Pautada no modelo de Vigilância à Saúde, propõe, na década de 1990, uma forma de reorientação dos serviços de saúde por meio do fortalecimento de práticas voltadas para a integralidade da atenção e ações intersetoriais, incluindo ações sobre as exposições, vulnerabilidades e necessidades dos indivíduos, o que possibilita aos profissionais da equipe a compreensão ampliada do processo saúde/doença e a necessidade de intervenção para além das práticas curativas (MARIN et al., 2008).
Nessa estratégia, além do indivíduo doente, a família passa a ser incorporada também como centro de atenção, introduzindo nova visão no processo de intervenção em saúde, na medida em que não espera a população chegar para ser atendida, pois age preventivamente sobre ela a partir de um novo modelo de atenção (ROSA; LABATE, 2005).
Rosa e Labete (2005) esclarecem que, atualmente, não se rotula essa forma de reorientação do modelo como Programa de Saúde da Família (PSF), porque suas especificidades fogem à concepção usual dos demais programas concebidos pelo MS, já que não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde. Pelo contrário, caracteriza-se como estratégia, pois possibilita a integração e promove a organização das atividades em um território definido com o propósito de enfrentar e resolver os problemas identificados.
A ESF deve ser operacionalizada a partir das Unidades Básicas de Saúde (UBS), caracterizada como porta de entrada do sistema local de saúde que atua de acordo com as realidades regionais, municipais e locais. Todo o sistema deve estar estruturado para que a continuidade da atenção seja garantida por um fluxo contínuo setorial, possibilitando a integralidade da assistência, além de facilitar a criação de vínculos de compromisso e de responsabilidade compartilhados entre os serviços de saúde e a população (SILVESTRE; COSTA NETO, 2003).
A proposta de trabalho para o serviço da ESF segue algumas orientações em relação ao padrão de composição de equipe, do próprio perfil dos profissionais desde o seu processo seletivo, da capacitação, dos conteúdos programáticos e metodológicos dos treinamentos, até as características operacionais de supervisão e de avaliação de pessoal. É essencial que haja profissionais qualificados e identificados com os pressupostos que fundamentam a ESF, uma vez que a estratégia insere-se dentro de uma proposta diferenciada de modelo assistencial, que parte de uma reformulação de um modelo anterior - curativo-intervencionista para o educativo-preventivo, até então centralizado no que se refere à prestação de serviços à população (PINTO; MENEZES; VILLA, 2010).
Dessa maneira, o profissional de uma UBS sob a nova estratégia atua nos fatores que alteram o equilíbrio entre o indivíduo e o ambiente, compreendendo a saúde em seu sentido mais abrangente. Para tanto, ele busca conhecer detalhadamente a realidade das famílias que moram em sua área de abrangência, incluindo seus aspectos físicos e mentais, demográficos e sociais. Cabe a ele, também, identificar os problemas de saúde prevalentes na área de sua abrangência e, construir, junto com as famílias, um diagnóstico psicossocial que detecte situações de vulnerabilidade familiar (GONÇALVES, 2009).
Assim, a ESF ao constituir uma equipe multiprofissional responsável pela atenção à saúde de uma população circunscrita, definir o generalista como o profissional médico de atenção básica e instituir novos profissionais, a saber, os agentes comunitários de saúde- voltados para a ação comunitária, ampliando a atuação da equipe sobre os determinantes mais
gerais do processo saúde-enfermidade- encerra, em sua concepção, mudanças na dimensão organizacional do modelo assistencial (ESCOREL, et al,, 2007).
No contexto da ESF, destaca-se o trabalho profissional, com ênfase nos aspectos preventivos, curativos e de reabilitação, voltado para a assistência integral e contínua de todos os membros das famílias (em diferentes fases do ciclo de vida) vinculadas à UBS, valendo-se de uma prática tecnicamente competente e humanizada. Cabe então a atenção do profissional à mudança do perfil populacional em sua área de abrangência, com o aumento progressivo da população idosa, sendo a ele requerida uma atenção especial ao idoso e uma participação ativa na melhoria da qualidade de vida dos usuários dessa faixa etária, abordando-o, como apregoa a Estratégia em destaque (SILVESTRE; COSTA NETO, 2003).
Isso posto, afirma-se que a ESF, de acordo com seus princípios básicos referentes à população idosa, aponta para uma abordagem das mudanças físicas consideradas normais e para a identificação precoce de suas alterações patológicas. A equipe que atua nessa Estratégia necessita alertar a comunidade sobre os fatores de risco aos quais as pessoas idosas estão expostas, no domicílio e fora dele, bem como identificar formas de intervenção para sua eliminação ou minimização, sempre em parceria com o próprio grupo de idosos e os membros de sua família; “tendo de modo claro a importância da manutenção do idoso na rotina familiar e na vida em comunidade como fatores fundamentais para a manutenção de seu equilíbrio físico e mental” (SILVESTRE; COSTA NETO, 2003).
Segundo Rodrigues et al. (2007) a equipe de saúde da família deve responsabilizar-se diretamente em assegurar atenção integral a saúde da pessoa idosa, por intermédio SUS, garantindo-lhe acesso universal e igualitário, reconhecendo a unidade de saúde como espaço para se trabalhar a promoção e proteção da saúde, na perspectiva da prevenção e no controle de doenças, bem como na tentativa de se evitar ou minimizar a instalação de incapacidades. Além disso, deve estar apto a identificar as diversas causas dos processos mórbidos, sejam físicos, mentais ou sociais, tanto individuais, quanto coletivos, contextualizando o indivíduo em seu meio ambiente, procurando criar novos valores, trabalhando mais a saúde do que a doença e, basicamente, por meio do trabalho interdisciplinar (GONÇALVES, 2009).
No contexto da ESF, a atenção domiciliar ressurge nos tempos atuais como uma atividade básica a ser realizada para responder às necessidades de saúde dos idosos (COSTA; CIOSAK, 2010). O retorno ao modelo de cuidados domiciliares não pode ter como única finalidade baratear custos ou transferir responsabilidades.
A assistência domiciliar às pessoas idosas, em especial aquelas com comprometimento funcional, demanda programas de orientação, informação e apoio de profissionais capacitados
em saúde do idoso e depende, essencialmente, do suporte informal e familiar, constituindo-se em um dos aspectos fundamentais na atenção à saúde desse grupo populacional. Isso não significa, no entanto, que o Estado deva deixar de ter um papel preponderante na promoção, proteção e recuperação da saúde do idoso nos três níveis de gestão do SUS, capaz de otimizar o suporte familiar (SILVESTRE; COSTA NETO, 2003).
Desse modo, observa-se à necessidade de direcionar, a esse segmento etário, estratégias que venham promover um envelhecimento ativo à pessoa idosa, proporcionando educação em saúde, atividades sociais e culturais, tornando-os participativos de ações sociais, evitando situações que favoreçam o adoecimento e minimizando situações de desequilíbrio.
Na área da saúde, como em qualquer outra dimensão da vida social, há um entrelaçamento das relações sociais entre os indivíduos constituindo uma rede social. Em linhas gerais, pode-se definir rede social como uma “teia de interações entre sujeitos envolvidos em ações concretas. O grau de conectividade de uma rede determina os fatores que unem seus integrantes e permite um melhor e maior intercâmbio de reciprocidade e estabilidade da rede” (COSTA; CIOSAK, 2010).
A ESF possibilita essa rede social, quando todos - os profissionais e os idosos - se envolvem para resolver os problemas do cotidiano. Para isso, é necessário conhecer algumas das funções das redes sociais de suporte. Entre elas, a companhia social; o apoio emocional; o guia cognitivo e os conselhos; a regulação social; a ajuda material e dos serviços e, acesso a novos contatos.
Por companhia social, entendem-se atividades realizadas em conjunto. Já apoio emocional representa sustentação, lealdade, simpatia e solidariedade. Guia cognitivo significa compartilhar e/ou esclarecer informações e conhecimentos, expondo modelos de comportamentos. Por regulação social, compreende-se a reprovação de condutas anti-sociais. Já ajuda material e dos serviços, refere-se ao auxílio para solucionar um determinado problema de ordem econômica, de saúde etc. Finalmente, acesso a novos contatos supõe a ampliação da rede (COSTA; CIOSAK, 2010).
Nesse contexto, a ESF propõe nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, promovendo uma relação dos profissionais mais próximos do seu objeto de trabalho, ou seja, mais próximos das pessoas, famílias e comunidades, assumindo compromisso de prestar assistência integral e resolutiva a toda população que tem seu acesso garantido através de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que presta assistência de acordo com as necessidades dessa população, identificando os fatores de risco aos quais ela está exposta e neles intervindo de forma apropriada. Portanto, a ESF torna-se estratégia significativa para a
mudança do modelo assistencial visando a qualidade de vida da comunidade (ROSA; LABATE, 2005).
O desafio na tendência de mudança do modelo de atenção se dá pelo fato do modelo estar em construção envolvendo questões que não são simples, como as articulações clínica e saúde coletiva e o trabalho multiprofissional. Mas vê também uma oportunidade de repensar a formação médica e certamente de outros profissionais de saúde, no momento em que se abre demanda para um novo perfil de profissional de saúde direcionado a um modelo holístico e mais humanizado que impacte mais positivamente sobre os indicadores sanitários e que, ao mesmo tempo, trabalhe mais contente e profissionalmente mais realizado.
Remodelar a assistência à saúde implica modificar o processo de trabalho e estas são questões que foram colocados em pauta a partir da implantação e construção da ESF no cotidiano dos municípios e localidades.
O processo de trabalho das ESF é caracterizado, dentre outros fatores, pelo trabalho interdisciplinar e em equipe, pela valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, e pelo acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando a readequação do processo de trabalho (BRASIL, 2006).
O processo de trabalho possui objeto, instrumentos e agentes como seus elementos constituintes. O agente é apreendido no interior das relações entre objeto de intervenção, instrumentos e atividades, bem como dentro do processo de divisão do trabalho. Através da realização de atividades próprias de sua área profissional, cada agente opera a transformação de um objeto em um produto, resultante daquele trabalho específico. A divisão técnica do trabalho, por um lado, introduz o fracionamento de um mesmo processo de trabalho originário do qual outros trabalhos parcelares derivam. Por outro lado, introduz os aspectos de complementaridade e de interdependência entre os trabalhos especializados referentes a uma mesma área de produção (PEDUZZI, 2001).
Mendes Gonçalves (1992, 1994) analisa, no ‘processo de trabalho em saúde’, a presença de instrumentos materiais e não-materiais. Os primeiros são os equipamentos, material de consumo, medicamentos, instalações, outros. Os segundos são os saberes, que articulam em determinados arranjos os sujeitos (agentes do processo de trabalho) e os instrumentos materiais. Além disso, constituem ferramentas principais do trabalho de natureza intelectual. O autor salienta que esses saberes são também os que permitem a apreensão do objeto de trabalho.
As dimensões materiais e não materiais procuram tornar explícito que todos os trabalhadores de saúde realizam clínica cuidadora e operam práticas sanitárias, independentes do recorte profissional (MERHY, 2003a).
Segundo Merhy e Franco (2003) as práticas se materializam em "tecnologias de trabalho", usadas para produzir saúde. Tecnologias, aqui, entendida como o conjunto de conhecimentos e agires aplicados à produção de algo. Este conhecimento pode estar materializado em tecnologias de saúde responsáveis em produzir o cuidado, classificadas em leve (modos relacionais de agir na produção dos atos de saúde); leve-dura (saberes tecnológicos clínicos e epidemiológicos) e duros (equipamentos e máquinas).
As tecnologias de trabalho têm sua relevância na configuração do modelo de assistência, porque perfilam o modo pelo qual se produz serviços de saúde, definindo por conseqüência, a capacidade de absorção da demanda, a capacidade de efetivamente resolver problemas de saúde, os custos dos serviços, e o que é fundamental, a própria relação entre sujeitos deste processo. Portanto, importantes obstáculos se interpõem à frente de quem quer alterar o modelo assistencial, indicando porque é necessário alterar muito mais do que estruturas, deve-se modificar as referências epistemológicas, será necessário destruir o núcleo duro de comportamentos estereotipados, estruturados (MERHY; FRANCO, 2003).
É fato que a implantação da ESF, por si só, não garante que o modelo assistencial esteja sendo modificado, mas certamente já nos leva a refletir sobre mudanças necessárias e urgentes na forma de agir e implementar ações e serviços no contexto da ESF (COSTA et al., 2009).
Enfim, o apoio da UBS sob a ESF deve representar para o idoso o vínculo com o sistema de saúde, sendo responsabilidade dos profissionais integrantes da equipe abordar a pessoa idosa segundo as diretrizes preconizadas, salientando que toda a equipe de saúde da família pode encontrar barreiras para a efetivação dos propósitos dessa Estratégia.
A expectativa é a de que o sistema de saúde terá que fazer frente a uma crescente demanda por procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Sendo, ainda, necessário estabelecer indicadores de saúde capazes de identificar idosos de alto risco de perda funcional e orientar ações concentradas de promoção de saúde e manutenção da capacidade funcional.
Nesse sentido, deverão ser empregadas ações que tenham um significado prático para os profissionais que atual no nível primário de atenção à saúde e que tenham uma relação de custo-benefício aceitável para os administradores dos parcos recursos destinados a essa área. Para que a atenção ao idoso possa se realizar em bases interprofissionais, é fundamental que se estimule a formação de profissionais treinados, mediante a abertura de
disciplinas nas universidades, de residências médicas e de linhas de financiamento a pesquisas que identifiquem a área da geriatria e gerontologia (MIYATA et al., 2007).
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