Na literatura podemos encontrar uma série de trabalhos que visam listar ou destacar uma série de efeitos iatrogênicos que podem ocorrer em um tratamento. Não se trata aqui de buscar compilar todas essas possibilidades. Em primeiro lugar por que se trataria de tarefa inesgotável, buscar listar todos os possíveis efeitos negativos que podem emergir em um tratamento. Em segundo lugar, pela questão metodológica
89 apresentada anteriormente, acerca do fato de que um mesmo fenômeno pode configurar um efeito iatrogênico em um caso mas não em outro, o que colocaria em cheque a possibilidade e utilidade de uma lista de possíveis efeitos iatrogênicos. Desse modo, serão destacados alguns casos de efeitos iatrogênicos encontrados na literatura e que terão importância para a discussão que será proposta nos capítulos subsequentes. O primeiro caso é o do efeito iatrogênico de dependência do paciente ao terapeuta e o segundo caso, de certo modo relacionado, é o de alienação do paciente às crenças do terapeuta.
Segundo Berk & Parker (2009), é comum que pacientes doentes busquem por um profissional de saúde com o qual possam estabelecer certo grau de confiança, segurança e apoio, capaz de auxiliá-lo no processo de cura. Porém, em especial nos casos de saúde mental, tal relação com o terapeuta pode sofrer maiores variações em intensidade, desde níveis normais até níveis extremos que podem configurar uma espécie de dependência patológica do paciente ao profissional de saúde, vindo a configurar um possível efeito adverso do tratamento, ao dificultar que o paciente seja capaz de sair do isolamento e de recobrar algum controle sobre sua vida. É claro que a boa relação entre paciente e terapeuta tem papel fundamental para o sucesso do tratamento, mas aqui estamos pensando nos casos em que algo dessa relação extrapola o que seria aceitável e produtivo para o tratamento, recaindo numa relação de estagnação e dependência que paralisam a evolução do tratamento.
Diante de situações como essa, Berk & Parker (2009) defendem o uso do conceito de dependência, como possível efeito adverso também nos tratamentos psicológicos, não estando restrito apenas ao uso de medicamentos ou substância químicas. Segundo os autores, quanto mais tempo um paciente passa em tratamento – independentemente da linha teórica adotada pelo terapeuta – maiores serão os riscos de uma dependência que comprometa a capacidade do paciente de tomar decisões de modo independente, havendo uma tendência a que o paciente comece a transferir suas decisões para que o terapeuta decida por ele ou, então, o risco de que o paciente, ao tomar decisões em sua vida pessoal, o faça seguindo um modelo de pensamento que é o do terapeuta e não o seu próprio. Segundo os autores (Berk & Parker, 2009, pg. 789):
90 “The risk is for the patient to remain in a therapeutically shaped ‘comfort zone’, distanced from the capacity and risks inherent in making their own mistakes in the real world and, more importantly, learning from them, and so shifting their interpersonal investments to limit primary and extended relationships.”
Assim, um primeiro alerta encontrado na literatura está no risco de excesso de tratamento, que pode causar efeitos de dependência no paciente. O estudo de Chiesa et
al. (2000), com pacientes com quadro de transtorno de personalidade borderline atendidos com tratamento psicanalítico em hospital ou os resultados do programa
Cambridge Sommerville para jovens em conflito com a lei dão evidências de uma relação de dependência entre pacientes e terapeutas.
É claro que uma parte vital do tratamento está justamente no estabelecimento de alguma espécie de vínculo no relacionamento entre paciente e terapeuta, de modo que certo grau de dependência pode estar envolvida no trabalho psicoterapêutico, talvez sendo até mesmo desejável, vez que na aliança entre paciente e terapeuta reside parcela importante do que permitirá que o tratamento produza resultados positivos. Berk & Parker (2009) fazem este contraponto ao destacar que a transferência é sim um componente importante do tratamento psicodinâmico e é útil para que o terapeuta seja capaz de entender o paciente e para que o paciente possa adquirir insights e melhor compreensão acerca de elementos de sua vida, relações anteriores e sua infância.
Contudo, o risco da transferência é de um poder excessivo conferido ao analista, que passa a ser visto pelo paciente como uma entidade quase onisciente e onipotente, se comparada à fragilidade e insegurança do paciente. Trata-se, assim, de uma discussão acerca do manejo que o terapeuta faz da relação estabelecida com o paciente, ou seja, o domínio que o terapeuta tem ao aplicar sua técnica de trabalho. Neste sentido, podemos aproximar um eventual erro nessa conduta de um erro causado por imperícia por parte do profissional.
Além dos riscos da dependência no curso do tratamento, nos casos de tratamentos de longa duração, em que a relação de transferência teve papel relevante, o término do tratamento pode ser um evento traumático na vida do paciente, resultando
91 em efeitos adversos, especialmente para casos em que fatores externos levem a uma interrupção súbita do tratamento.
Outra faceta da dependência destacada pelos autores é o risco de que a terapia se transforme em uma espécie de crescente processo de intelectualização, com um excesso de valorização do intelecto do terapeuta, colocado em um pedestal como referência de sabedoria e boas decisões, incorrendo no risco de que o paciente passe a se orientar pelo modelo intelectual do analista. As consultas terapêuticas podem virar um fim em si mesmo, como um ambiente seguro e descolado do mundo real, substituindo a participação na vida real e em interações com outras pessoas pela realização de um interminável processo de intelectualização abstrata e de alienação no modelo intelectual proposto pelo terapeuta.
Straton (2004) é outro que aborda a questão da dependência e o risco de que o paciente passe a adotar o sistema de crenças ou modelo decisório do terapeuta. Para se referir aos casos de dependência no tratamento psicoterapêutico, Straton utiliza o termo Transtorno de Dependência Iatrogênica (iatrogenic dependency disorder ou IDD). Para ilustrar essa possibilidade, o autor apresenta o caso psicoterapeutas australianos que chegaram a debitar 747 sessões ou até mesmo mais de 900 sessões de um mesmo paciente, no espaço de um ano.
Sobre o risco de que o paciente passe a adotar o modelo de crenças do terapeuta, Straton (2004) utiliza o termo indoctrination, ou seja, casos em que o terapeuta acaba transferindo e de certo modo impondo ao paciente certa doutrina, certo modo de pensar e de encarar a vida. O paciente é iludido, passando a acreditar ou seguir cegamente alguma espécie de crença colocada pelo terapeuta. A ideia geral é de que o sistema de crenças do profissional pode ter impacto no sistema de crenças do paciente, de modo que o paciente se aliena nos modelos apresentados pelo terapeuta, perdendo cada vez mais sua autonomia. No caso das psicoterapias psicanalíticas, pode-se colocar como exemplo também o caso dos alunos que, no curso de sua formação, passam pelo processo de análise, havendo o risco de uma excessiva identificação à posição de analista, com efeitos adversos para o paciente/candidato a analista.
92 Na própria história do movimento psicanalítico podemos retomar o caso do "normal candidate", como apresentado por Gitelson (1954), fator causador de problemas no tratamento. Segundo Kupermann (2012), a figura do "normal candidate" comum no contexto de formação psicanalítica norte-americano de meados do século XX, tinha como característica um candidato a psicanalista com perfil excessivamente "normal", candidatos médicos, jovens, aderidos ao american way of life, sem maiores dificuldades ou conflitos psíquicos, que buscavam a formação psicanalítica pelo prestígio envolvido no cargo. Para Gitelson, o ambiente de formação desses analistas apresentava a psicanálise como algo "correto" e "normal" perante a sociedade, aumentando os efeitos de resistências ego-sintônicas dos candidatos, estabelecendo uma espécie de maneira "psicanaliticamente correta" de como uma pessoa deveria ser. Tais candidatos, cientes dos requisitos para formação em psicanálise se apresentavam, desde o início, adaptados ao que imaginavam que era esperado deles. Para Kupermann: "Conclui-se: o campo psicanalítico havia se tornado superegóico, responsável por uma nova ilusão onde o complexo paterno é atualizado por um modo "psicanaliticamente correto" de ser.". Neste sentido, o próprio modelo de formação de novos psicanalistas, levava a certa imposição de um determinado modelo de crenças, com resultados adversos para os envolvidos.
No mesmo sentido, Bulamah (2014) apresenta a discussão acerca dos homossexuais candidatos a psicanalistas e que, no curso de suas análises didáticas, oprimidos por um sistema de crenças que reprovava, ainda que de modo velado, a formação de analistas homossexuais, eram obrigados a contar histórias falsas de suas vidas, fingindo ser heterossexuais para poderem passar pela formação psicanalítica. Nestes casos, ainda que não haja a identificação ou alienação total do candidato ao modelo de crenças do analista, fica claro que a imposição de um modelo pode também vir a ter consequências adversas sobre o paciente.
Importante destacar que tais ocorrências, de casos de alienação do paciente à pessoa do terapeuta estão frequentemente associadas, na literatura, a casos em que estão envolvidos certos interesses narcísicos por parte do terapeuta, que de algum modo obtém ganhos pessoais ao manter o paciente nessa posição de alienação. Neste sentido,
93 podemos pensar que tais casos se aproximam de erros causados por conduta negligente por parte do profissional, ao permitir que seus interesses pessoais se sobreponham aos do paciente e do tratamento.