2 Det teoretisk rammeverket
2.2 Hva er struktur?
Conforme explicado anteriormente, nosso grupo de controle é formado pelos futuros aderentes ao invés dos municípios que nunca aderiram. A tabela 9 mostra os valores médios para algumas variáveis de controle para comparação entre estes dois grupos (aderentes e municípios que nunca aderiram).
As tabelas 10, 11 e 12 possuem algumas estatísticas descritivas para os três grupos que analisaremos nas regressões: aderentes durante todo o período de vigência (1998 – 2006), aderentes na primeira metade (1998 – 2002) e aderentes na segunda metade (2003 – 2006). Importante notar que as capitais foram retiradas e, diferentemente da tabela 9 onde foi considerada uma média para todo o período, separamos os grupos de tratamento e controle para cada ano.9
9 No Apêndice B há uma comparação anual entre grupo de tratamento x grupo de controle x não aderentes. Os
Tabela 9 – Comparação entre aderentes e não aderentes: média de todos os períodos para algumas variáveis de controle.
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Tabela 10 – Estatística descritivas para algumas variáveis de controle (período adesão 1998 – 2006) – sem capitais e separadas por ano
Tabela 11 – Estatística descritivas para algumas variáveis de controle (período adesão 1998 – 2002) – sem capitais e separadas por ano
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Tabela 12 – Estatística descritivas para algumas variáveis de controle (período adesão 2003 – 2006) – sem capitais e separadas por ano
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Para facilitar a comparação entre os aderentes na primeira metade (1998 – 2002) com os aderentes na segunda metade (2003 – 2006), colocamos as informações na tabela 13, comparando-os nos mesmos anos.
Nessa tabela, nota-se que há uma diferença entre os grupos, mas que ambos são muito mais semelhantes entre si do que quando comparamos com os não aderentes10.
10 No apêndice C, há uma comparação dos grupos que aderiram a cada ano, todos com informações médias de
Tabela 13 – Comparação entre aderentes da primeira (1998-2002) e da segunda metade (2003-2006) do período de vigência: média de algumas variáveis de controle.
Fonte: Elaboração própria – dados DataSUS – Ministério da Saúde.
Por fim, com base tanto nas informações do apêndice B quanto na comparação da tabela 9 com as demais, pode-se afirmar que o uso dos não aderentes à Gestão Plena do Sistema Municipal pioraria a premissa de similaridade entre os grupos de tratamento e controle.
5 – ANÁLISE DE RESULTADOS
Para cada variável endógena, conforme explicado anteriormente, foram estimadas três equações. Na primeira, contemplou-se todos os municípios brasileiros que se habilitaram na Gestão Plena do Sistema Municipal. Na segunda, pegamos apenas os aderentes na primeira metade do período de vigência efetiva dessa política de descentralização, ou seja, apenas os municípios habilitados entre 1998 e 2002. E na terceira, pegamos apenas aqueles que aderiram após 2002. A lógica por trás dessa análise foi, inicialmente, verificar a política por completo e depois compará-la com a aplicada nos primeiros e últimos anos, para verificar possíveis diferenças.
As Tabelas 14, 15 e 16 apresentam, respectivamente, os resultados das regressões para as duas equações explicadas anteriormente.
Tabela 14 – Resultados encontrados para os aderentes durante todo o período de vigência (1998 – 2006).
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa. Controles estão especificados no Capítulo 4.
Quando se consideram as variáveis de taxa de mortalidade, por faixa de idade, para todo o período de vigência da política, a tabela 1411 sugere que não houve, de uma forma geral, efeitos significativos para à adesão, independentemente do tempo de exposição. Um fato para se ressaltar foram que as dummies de ano mostram-se estatisticamente significativas e negativas para as duas primeiras faixas de idade (0 a 4 anos) e positivas para a maior faixa (acima de 59 anos). Para as menores idades, pode-se interpretar que houve uma melhora na mortalidade durante esse período, mas não relacionada à adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal, mas talvez às práticas implantadas através da Gestão Plena da Atenção Básica que se difundiu por quase 100% dos municípios brasileiros logo nos primeiros anos da política (BRASIL - NOAS 01/2001).
Já no caso do aumento da taxa de mortalidade na faixa acima de 59 anos, há a possibilidade de ser a própria melhoria das condições de saúde que está elevando a expectativa de vida dos brasileiros e acaba "transferindo" parte das mortes das faixas anteriores para esta.
Tabela 15 – Resultados encontrados para os aderentes entre 1998 e 2002.
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa. Controles estão especificados no Capítulo 4.
A versão completa da tabela pode ser encontrada no Apêndice E
Ao considerarmos apenas os aderentes na primeira metade do período de vigência (tabela 1512), a política avaliada apresenta-se estatisticamente relevante e com o efeito de redução da taxa de mortalidade, para quase todos os anos na faixa acima de 59 anos e de mortalidade total. Isso sugere que, por algum motivo, a política de habilitação para a Gestão Plena do Sistema Municipal teve efeitos positivos sobre a saúde para os primeiros municípios que aderiram, mas perdeu a efetividade para aqueles que se habilitaram no segundo período. Com relação às dummies de ano, assim como visto no apêndice D, estas sugerem um aumento da taxa de mortalidade para as maiores faixas e para a própria taxa de mortalidade total, mostrando um efeito contrário justamente nas faixas afetadas pela política estudada.
No caso dos aderentes na segunda metade (tabela 1613), não nota-se nenhum efeito na taxa de mortalidade com relação à adesão da política, indicando a possibilidade de ter ocorrido uma diferença entre os incentivos e requisitos cobrados na primeira metade e na etapa final do processo. Além disso, assim como visto no período como um todo, as dummies de ano também mostram-se estatisticamente significativas e negativas para as duas primeiras faixas de idade (0 a 4 anos).
A taxa de mortalidade por causas externas (acidentes de trânsito, homicídios e suicídios) mostra-se estatisticamente significativa e positiva para quase todas as faixas de idade analisadas, independente do período analisado, como era de se esperar. Para as duas primeiras tabelas pode-se citar que municípios com maiores populações também tendem a ter uma menor taxa de mortalidade e, em algumas faixas, também observa-se menor mortalidade quando o prefeito pertence ao mesmo partido do presidente, o que poderia sugerir um favorecimento de recursos por parte do governo federal. Por fim, uma característica que se destacou no apêndice E foi a distorção idade-conclusão no ensino médio, indicando uma maior mortalidade nos locais onde a distorção era maior.
Quando se consideram as variáveis de despesa por habitante, notam-se algumas similaridades como as dummies de ano mostrando um aumento não relacionado a adesão à gestão estudada e, em locais com maior taxa de mortalidade externa, há maiores gastos com saúde per capita. Notam-se também menores gastos por pessoa quanto maior a população, mas maiores gastos quanto mais ricos o município e o estado e onde há maior porcentagem da população coberta pelo PSF. Por fim em municípios com maiores índices de atendimento de
12 Versão completa da tabela no Apêndice E
água e esgoto os gastos per capita em saúde tendem a ser menores e, quanto mais moradias impróprias, maiores os gastos.
Já com relação à política, apesar de nem todos os anos serem estatisticamente significativos, nota-se uma tendência que sugere que logo após à habilitação na Gestão Plena do Sistema Municipal há um aumento nas despesas por pessoa, mas que, logo à partir do segundo ano, essa despesa diminui1415.
Tabela 16 – Resultados encontrados para os aderentes entre 2003 e 2006.
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
Controles estão especificados no Capítulo 4.
A versão completa da tabela pode ser encontrada no Apêndice F
14 Como sugerido por Bertrand, Duflo e Mullainathan (2004), além das análises consideradas acima, refizemos o
experimento utilizando regressões com erros-padrão robustos clusterizados por microregiões (Anexos B, C e D) para cobrir possíveis erros de heterocedasticidade, autocorrelação e superestimação da significância dos coeficientes.
15 Por fim, fizemos regressões utilizando a mortalidade total como controle para as despesas per capita e a
despesa total per capita como controle para a mortalidade (Anexos E, F e G). Estes controles foram inicialmente retirados para garantir que não houvesse problemas de endogeneidade.
6 – CONCLUSÃO
Este trabalho tentou avaliar a relação entre a adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal e a variação das taxas de mortalidade e da despesa com saúde per capita. Para isso, foi utilizado um modelo em painel, com efeito fixo, utilizando, como unidade de observação, os municípios brasileiros que aderiram a essa gestão em algum momento e com frequência anual de dados.
Para isso, foram contempladas seis diferentes taxas de mortalidade (menor de 1 ano, entre 1 e 4 anos, entre 5 e 14 anos, entre 15 e 59 anos, acima de 59 anos e total) e dois modos de cálculo de despesa (despesa total e despesas próprias + transferências do SUS). Para cada um destes modelos, foram feitas três regressões, a primeira considerando todos os habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal durante todo o período de vigência efetiva da política, 1998 a 2006, a segunda considerando apenas a primeira metade do período, 1998 a 2002 e a última considerando a segunda metade do período.
Os resultados encontrados sugerem que a política avaliada teve efeitos positivos e significativos sobre a qualidade da saúde municipal (redução de mortalidade em várias faixas de idade) quando consideramos apenas os aderentes na primeira metade do período, mas essa significância desaparece quando testamos o período por completo ou apenas o segundo período. Uma possível explicação para este resultado seria uma diferença entre os incentivos e requisitos cobrados na primeira metade e na etapa final do processo, mas para avaliar essa possibilidade seria necessário ter maior acesso às informações sobre variações de incentivos e requisitos ao longo do tempo. Também pode-se citar que, como visto no apêndice C, os municípios que aderiram logo no primeiro ano (1998) se destacam um pouco dos demais. Este grupo não apenas representa praticamente metade de todas as adesões à Gestão Plena do Sistema Municipal, mas também pode ser o responsável pelo resultado positivo encontrado na primeira metade da vigência da política. Como visto por Galiani, Gertler e Schargrodsky (2008), quando o governo local não possui uma capacidade técnica adequada ou quando as comunidades pobres não possuem a habilidade de posicionar suas necessidades, a descentralização pode acabar aumentando as diferenças entre os melhores e os piores. No nosso caso, há a possibilidade de que as primeiras cidades que aderiram fossem, em média, as mais capacitadas e, por isso, chegaram a um resultado positivo, o que não ocorreu na segunda metade devido a uma eventual falta de preparo para assumir as novas responsabilidades.
Os resultados também sugerem que, para a despesa per capita, há uma tendência de aumento dos gastos no início do processo, mas que esse valor diminuiu logo no segundo ano. Esse efeito mostra um possível indício de perda de eficiência no ano de adesão, talvez por informações inadequadas ou por alguma limitação de transferência, mas que este vai sendo aprimorado no decorrer dos anos. Outra possibilidade é a forma burocrática como foi formalizada a transferência entre cidades quando a mais capacitada atende os cidadãos das outras e que poderia levar um tempo razoável até ambas entrarem em acordo.
Apesar dos resultados terem indicado que a adesão à Gestão Plena do Sistema Municipal trouxe uma melhora para a taxa de mortalidade, pelo menos na primeira metade da vigência, e uma melhora na eficiência depois de alguns anos de implantação, este estudo apresenta restrições que poderiam ser abordadas em trabalhos futuros. Uma das possibilidades seria encontrar variáveis para testar quais ações dentro da Gestão Plena do Sistema Municipal trouxeram benefícios, ao invés de testá-la como um todo. Outra sugestão, como já foi colocado, seria coletar informações mais detalhadas sobre variações de incentivos e requisitos do programa ao longo do tempo que poderiam trazer benefícios para a análise empírica.
Contudo, este estudo serviu para complementar a literatura do tema, avaliando nosso primeiro período de alta descentralização da saúde e servindo de apoio para futuros estudiosos.
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APÊNDICE A – Tabela 6 – Grupos de Variáveis (c onti nua )
(c
onti
nua
(c
onti
nua
53
(conclusão)
Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
APÊNDICE B – Algumas variáveis de controle para comparação entre grupo de tratamento x grupo de controle x não aderentes
(c
onti
nua
55
(conclusão)
APÊNDICE C – Comparação dos grupos que aderiram a cada ano, todos com informações médias de 2000.
(continua)
(conclusão)
APÊNDICE D – Resultados para o total de municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal (de 1998 a 2006)
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
60 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
APÊNDICE E – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 1998 e 2002 (c onti nua )
(c
onti
nua
(c
onti
nua
64 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
APÊNDICE F – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 2003 e 2006 (c onti nua )
(c
onti
nua
(c
onti
nua
68 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO A – Municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal
(conclusão)
ANEXO B – Resultados para o total de municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal (de 1998 a 2006), usando clusters
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
76 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO C – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 1998 e 2002, usando clusters
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
80 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO D – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal entre 2003 e 2006, usando clusters
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
84 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO E – Resultados para o total de municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema Municipal (de 1998 a 2006), usando mortalidade total como controle para despesas e despesa total per capita como controle para as mortalidades
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
88 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO F – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema
Municipal entre 1998 e 2002, usando mortalidade total como controle para despesas e despesa total per capita como controle para as mortalidades
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
92 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.
ANEXO G – Resultados para os municípios que aderiram à Gestão Plena do Sistema
Municipal entre 2003 e 2006, usando mortalidade total como controle para despesas e despesa total per capita como controle para as mortalidades
(c
onti
nua
(c
onti
nua
(c
onti
nua
96 Fonte: Elaboração própria – dados da pesquisa.