Atividade realizada também nos outros CAPS ad de Campinas, o grupo de acolhimento é uma oferta de cuidado voltada aos usuários que chegaram recentemente, estão começando a frequentar esse serviço e cujo objetivo principal é dar continuidade ao processo de acolhimento iniciado no plantão, mas num espaço grupal. No início das atividades do CAPS adAO, os grupos de acolhimento aconteciam diariamente e já apresentaram diversas configurações que sempre são discutidas nas reuniões anuais de planejamento para adequar a atividade às demandas do serviço e dos usuários. Atualmente acontecem em três períodos na semana, sendo cada um deles coordenados por uma dupla de profissionais que não se rodiziam.
Geralmente, após o acolhimento inicial de um usuário, este será encaminhado para um grupo de acolhimento, onde irá encontrar outras pessoas recém-chegadas e será convidado a falar um pouco mais de si. Para a equipe do CAPS adAO trata-se de um momento privilegiado onde o usuário pode conhecer outras pessoas que compõem equipe, compartilhar com outros usuários um pouco de sua história, bem como escutar ou apenas tirar dúvidas caso tenha. Também é uma oportunidade para a equipe conhecer um pouco mais deste usuário, ouvir suas histórias, interrogar seus interesses e expectativas, de modo que o acolhimento inicial não se perca como apenas uma etapa do tratamento, mas perdure num processo que passará a envolver outros trabalhadores e também outros usuários.
87 A dinâmica de um dos grupos de acolhimento que pôde ser observado começou já na sala de espera. Alguns usuários começaram a chegar e apresentar na recepção um cartão de retorno onde estava anotado o dia e horário do grupo de acolhimento. Chegada a hora, os profissionais responsáveis pela coordenação neste dia convidaram todos a descer e sentar em forma de roda. Primeiramente ambos coordenadores se apresentaram e explicaram que o grupo de acolhimento é um momento para se conhecerem melhor. Depois, abriram a palavra para que todos pudessem se apresentar e em seguida começaram a surgir temas variados para serem discutidos:
(...) dependendo dos pacientes que estão, do assunto que surge, a gente tenta abordar alguns temas, como o que é projeto terapêutico singular, o que é referência, mas dependendo do grupo outras coisas são mais importantes do que isso né, às vezes surge o tema da internação, ou da medicação. (Oficina “Modos de acolher Antônio Orlando” realizada em 09/06/2015).
Trata-se de um espaço onde a palavra pode circular livremente e a equipe também procura escutar e observar cada usuário para assim começar a ter algumas ideias para seu PTS. Após cada grupo, que dura em média uma hora, os coordenadores registram nos prontuários de cada usuário as suas impressões: se estavam falantes ou não, alguns conteúdos que trouxeram, tudo o que consideram relevante e que possa auxiliar as miniequipes no planejamento dos PTS. Geralmente, enquanto um usuário frequenta grupos de acolhimento, ele não frequentará outras atividades e após três ou quatro grupos, algum trabalhador com quem ele se vinculou ou que foi decidido em reunião de miniequipe, o convida para uma conversa onde serão discutidos mais alguns passos de seu projeto terapêutico. A partir desse momento, este trabalhador será nomeado como a “referência” do usuário e deverá cuidar de maneira mais próxima da construção de seu PTS.
Os grupos de acolhimento estão instituídos no conjunto das atividades do CAPS adAO como parte do processo de acolhimento dos usuários recém chegados, entretanto, existem casos em que a equipe avalia não haver a necessidade desse encaminhamento, como casos de usuários que apenas
88 interromperam o acompanhamento no CAPS por algum tempo e quando retornam ainda possuem vínculos e solicitam participar das atividades que participavam anteriormente. Estes, são chamados casos de reacolhimento, muito frequentes no CAPS adAO como pôde ser observado durante os quatro meses da pesquisa empírica.
No CAPS adAO quando um usuário deixa de frequentar o serviço por alguns meses e retorna basta localizar seu prontuário e dar continuidade a um processo já iniciado ou se for necessário discutir novamente seu PTS. Quando se trata de um reacolhimento de alguém que frequentou o CAPS por menos tempo e não chegou a se vincular a alguém da equipe ou a alguma atividade, ele poderá frequentar os grupos de acolhimento.
Existem ainda outros casos em que os coordenadores avaliam durante o andamento de um grupo que algum participante seria mais bem acolhido individualmente, quando então a função do segundo coordenador ganha destaque:
Então chegou no grupo e ele estava bastante desorganizado, com um discurso que não condizia com o grupo, eu estava fazendo o grupo em dupla e ele estava muito descontextualizado então saí com ele da sala.(...)Eu saí e fiz uma conversa individual, continuei o que a gente estava fazendo em grupo mas fiz individualmente numa sala. (trecho de entrevista realizada em 30/01/2015)
Nesta situação o segundo coordenador surgiu como alguém que pôde cuidar de alguma situação pontual, sem que o grupo inteiro precisasse acabar ou ser interrompido. Ao sair da sala com o usuário e acolhê-lo individualmente, o mesmo não precisou ir embora sem que essa situação fosse mais bem cuidada. Este usuário, que segundo a equipe estava sob o efeito do uso de crack, não participou do grupo naquele dia, mas foi cuidado de outro modo.
Outra função observada do segundo coordenador é o de registrar em forma de anotações alguns conteúdos que apareceram durante o grupo, bem como outras informações que auxiliem na hora de escrever a respeito da participação de cada usuário no seu prontuário.
89 A equipe percebe que o grupo de acolhimento auxilia na organização do cotidiano de trabalho quando estrategicamente propõe dar continuidade às ações de acolhimento inicial, pois devido ao grande número de pessoas atendidas e a quantidade de tarefas a serem transpostas pelos plantonistas nem sempre é possível passar muito tempo junto a um usuário dentro de uma sala. No entanto, também consideram outros aspectos relativos a essa maneira de realizar um acolhimento inicial mais rápido, que se referem aos modos como cada usuário se relaciona com a ideia de tratamento, numa dinâmica que a equipe nomeia como clínica ad:
Acho que isso diz também da clínica que a gente tá falando, acho que na clinica ad o timing é outro, as coisas são muito rápidas, a questão da ambivalência está presente nos usuários constantemente né e às vezes eu sinto que em alguns casos até com dificuldade de suportar esse atendimento mais longo. (Oficina dos “Modos de acolher Antônio Orlando”, realizada em 09/06/2015).
O desejo de se tratar também é bem volátil. Ás vezes durante a mesma conversa você vê que tem movimentos, discursos que trazem uma motivação, e ao mesmo tempo fala não, tchau, já vou indo, depois eu volto, não tô querendo permanecer mais. (Oficina dos “Modos de acolher Antônio Orlando”, realizada em 09/06/2015).
Nesse sentido os grupos de acolhimento aparecem como forma de oferecer mais oportunidades para o usuário frequentar o CAPS sem um imperativo de dar o máximo de informações sobre si e decidir a respeito de um projeto terapêutico logo num primeiro encontro.
A equipe reconhece alguns desafios que o grupo de acolhimento apresenta. Não são todos os trabalhadores que realizam os grupos de acolhimento, alguns não se sentem seguros para conduzir um trabalho em grupo e isso tem sido respeitado. Outros trabalham com uma carga horária menor e coordenam outras atividades. Por isso um dos efeitos do grupo de acolhimento incide sobre a distribuição do número de usuários entre alguns profissionais de referência, pois os usuários que frequentam grupos de
90 acolhimento muitas vezes acabam se vinculando mais com os coordenadores destes do que com alguém de sua miniequipe; deste modo quem coordena o grupo acaba ganhando uma referência, enquanto aqueles trabalhadores que não participam dos grupos poderão ter menos oportunidades de construir relações de vínculo com esses usuários nesses momentos iniciais.
Há também o reconhecimento de que nem sempre é possível discutir nas reuniões de miniequipe a respeito dos projetos terapêuticos de todos os usuários que estão frequentando os grupos e definir algum profissional de referência, o que pode transformar o grupo de acolhimento em uma espécie de porta-giratória para onde ele deve retornar a cada semana mesmo quando ele já poderia frequentar outras atividades. Nesse sentido o grupo de acolhimento corre o risco de deixar de ser parte de um processo e se tornar apenas uma etapa a ser vencida pelo usuário:
Perguntei se os usuários questionam o motivo de retornarem três ou até quatro vezes no grupo de acolhimento e a psicóloga disse que sim, às vezes questionam. Disse que como nem sempre dá tempo de discutir os casos que estão passando pelos grupos, acabam marcando um retorno, mesmo sabendo que é alguém que já poderia ser encaminhado para outra atividade mais de acordo com seus interesses. (trecho de diário de campo, 27/02/2015).
Embora essa atividade seja planejada constantemente pela equipe, os sentidos que ela terá para os usuários serão construídos ao longo do processo. Muitos usuários nunca participaram de espaços que enfatizam a importância das relações entre usuários e equipe num contexto de tratamento e é comum durante um grupo de acolhimento surgirem dúvidas como: que horas vai começar meu tratamento? Por isso nesses momentos a equipe identifica a importância de conversar a respeito dessa atividade com os usuários:
(...)eu acho que o grupo causa esse estranhamento, “por que eu tô aqui, por que eu tenho que estar aqui, que eu tenho que estar passando por isso, que horas vai começar o tratamento?”, não entende que já é tratamento. Então quando eu tenho oportunidade eu falo que o acolhimento inicial já é o início do
91 tratamento e que o grupo é a continuidade dessa conversa inicial num processo de aproximação da pessoa com a equipe e da equipe com a pessoa. (trecho de entrevista realizada em 30/01/2015).
Estes foram alguns dos desafios observados ou descritos pela equipe em torno dos grupos de acolhimento no CAPS adAO. Para discutirem esses efeitos e estudarem outras possibilidades para essa atividade, no ano de 2015 os grupos de acolhimento foram um dos temas trabalhados na reunião anual de planejamento. Além disso, tem sido um tema presente também em algumas reuniões semanais da equipe, onde a partir de um exercício de cogestão, todos podem expor suas ideias, dificuldades e elaborarem juntos novos desenhos para as práticas que se dão no cotidiano do serviço.
5.4 Acolhimento na rua
Atualmente a equipe do CAPS adAO conta com o trabalho de quatro redutores de danos, uma dupla em cada miniequipe. São profissionais que auxiliam na construção dos projetos terapêuticos dos usuários que frequentam o serviço, coordenam grupos, participam de reuniões de equipe e assembleias, acompanham usuários em atividades externas e são reconhecidos pela equipe, ao lado dos técnicos de enfermagem, como aqueles que mais habitam a ambiência. No entanto, é nas ruas onde esses trabalhadores têm atuado com maior protagonismo e autonomia, durante as abordagens que realizam nos arredores do Campo Grande.
Práticas próprias ao campo da redução de danos, as chamadas “abordagens” consistem em seguir pistas da itnerância dos locais de uso de drogas para distribuição de insumos e construção de vínculos com os usuários de maneira respeitosa, sem julgamento de valor acerca dos hábitos de consumo presentes em um local e sem impor qualquer método de tratamento (JANUZZI et al., 2014). De acordo com essa proposta, os redutores de danos que compõem a equipe do CAPS adAO têm realizado de maneira sistemática ações de cuidado junto a usuários ou grupos de usuários de drogas nos
92 próprios locais de uso, de forma a se aproximar das pessoas que ali convivem, construir vínculos de confiança e se colocar à disposição caso apareça alguma demanda de cuidado por parte de um usuário.
Para esses trabalhadores, promover ações nos locais de uso junto a usuários de drogas enquanto estes estão consumindo envolve um tipo de atuação mais atenta às movimentações da polícia e do tráfico. Eles presenciam ameaças de brigas e de tiroteios e contaram que faz parte da lógica da redução de danos nunca fazer uma abordagem sozinho, mas no mínimo em duplas. No entanto essa atmosfera incerta não tem sido um obstáculo para realizar as abordagens:
Então são demandas que a gente tá acostumado e a gente tá lá na rua pra isso. A gente sabe lidar com isso. (...) A gente é capacitado na rua. (trecho de entrevista realizada em 23/01/2015)
Ser capacitado na rua também envolve estudo, debate e compartilhamento de experiências em coletivo. Os redutores de danos no CAPS adAO frequentam o Fórum da rede ad de Campinas e o Fórum Estadual de Redução de Danos de São Paulo, que recentemente publicou um caderno produzido coletivamente a partir dos temas debatidos, contendo experiências de redução de danos em várias cidades38. Além disso, a equipe de redutores tem seu próprio espaço de supervisão no CAPS adAO, que vem acontecendo com periodicidade quinzenal e é dedicada às demandas relativas às suas atividades.
Os redutores de danos no CAPS adAO consideram que as abordagens nas ruas tem uma função de acolhimento, mas apontaram diferenças quanto aos modos de acolher que se dão dentro das dependências do serviço e as que acontecem nos locais de uso de drogas, onde o encontro com usuários tende a ser menos mediado por instituições e por isso apresentará outras peculiaridades. Uma das diferenças relatadas apareceu nos modos de se conversar. Quando um usuário novo chega ao CAPS, entende-se que ele
93 procurou o serviço voluntariamente e deseja se engajar em um projeto de cuidado em saúde. Na rua isso não é tão claro, já que muitas pessoas não manifestam imediatamente um desejo de se cuidar. Por isso a abordagem envolve outros modos de conversar, que não usarão dos repertórios técnicos especializados das áreas da saúde:
(...) lá na rua a gente fala do nosso jeito, do jeito da rua mesmo, usando gíria, falando palavrão, aqui dentro se eu falar um palavrão com o usuário... (...) não é tão aceito quanto na rua. (trecho de entrevista realizada em 23/01/2015)
Os redutores de danos no CAPS adAO não fazem parte da escala do plantão de acolhimento e não realizam os acolhimentos de usuários novos. Algumas vezes são chamados pela equipe, quando o profissional que está conversando com um usuário avalia que há uma demanda de redução de danos. Os redutores podem, no entanto realizar um reacolhimento de um usuário que já conhecem e têm um vínculo, enquanto na rua as abordagens são feitas independentemente se existe algum tipo de vínculo com um usuário ou grupo de usuários. A justificativa para isso remete a uma situação ocorrida em que um trabalhador da equipe de redução de danos realizou o primeiro acolhimento de um usuário, que em seguida fez algumas reclamações a respeito de sua atuação. Essa situação nos ajuda a pensar que no CAPS adAO o primeiro acolhimento de um usuário envolve fazer perguntas a partir de um núcleo profissional específico, a respeito de sua história, seus interesses e suas necessidades, sua família, seus vínculos de trabalho, suas condições socioeconômicas. Trata-se de um momento de escuta e de conversa, mas apresenta também um caráter de entrevista, pautada num modelo tradicional de anamnese técnica, na qual é requerido certo saber especializado e organizado em um conjunto de repertórios linguístico próprios.
Na rua isso não acontece da mesma forma e respeita-se o fato de que não foram os usuários que procuraram os redutores, que por sua vez se aproximam de maneira cuidadosa num território onde a princípio não foram convidados a se apresentar:
94 (...) a abordagem a gente já não chega perguntando as coisas que se perguntam no primeiro acolhimento aqui dentro da sala, porque aqui na salinha um profissional pode falar “por que você veio, qual a sua demanda, como que tá sua família?”, pega um histórico completo. (...) Lá na rua não, você tá vendo a pessoa pela primeira vez, sua primeira abordagem, você não vai chegar perguntando “por que você saiu da sua casa? Que você tá fazendo na rua?”. Então é construindo vinculo que a gente vai fazer isso. Na hora que a pessoa se sentir mais vinculada com a gente, aí sim ele vai liberando. (trecho de entrevista realizada em 23/01/2015)
Outra diferença está nos modos de se estar com os usuários, já que na maioria das vezes durante as abordagens, os redutores se dispõem a conversar enquanto aqueles fazem uso de drogas, dinâmica menos tolerada dentro das dependências do CAPS adAO:
(...) já teve usuário que na hora que eu cheguei ele tava com cachimbo, ele falou, “não não, não quero conversar, agora eu tô usando”, eu falei “meu, não tem problema nenhum, a gente pode conversar, você pode tá usando” e ele falou, “ah de boa pra você?” Eu falei “de boa”, e ele fumando o cachimbo lá e eu conversando com ele entendeu, super tranquilo, normal, coisa que aqui dentro nunca que ia acontecer. (trecho de entrevista realizada em 23/01/2015)
Encontrar-se com um usuário que vive nas ruas também pode dar visibilidade para as maneiras como alguns estabelecimentos de saúde recebem pessoas que ali chegam e como o acesso não é apenas uma questão de recepção ou de se manter as portas de um serviço abertas, conforme um caso relatado pelo redutor de danos:
Foi assim “e aí beleza”, aí a gente foi se apresentando, falando um pouco do serviço, falando um pouco do SUS, que a gente trabalha no SUS e ele falando “ah eu não vou muito pra hospital que eu to meio encacado, eu to sujo, eu tenho medo que eles não me recebam direito, então por isso que eu fico mais aqui na rua”, aí a gente vai conversando, aí ele vai
95 sentindo a liberdade de contar pra gente: “olha eu tô ficando aqui nessa região, eu tomo tantos corotes por dia” e assim a gente vai estabelecendo vinculo. Aí uma vez por semana eu vou naquela região e sempre agora a gente tá conversando, ele tá se interessando pelo serviço e a gente tá construindo isso com ele, da vinda dele pra cá. (trecho de entrevista realizada em 23/01/2015)
Nessa situação, o usuário estava sem moradia e vivendo nas ruas do bairro. Ele contou ao redutor temer que o hospital não o recebesse devido às suas condições sociais, por ele estar sujo e meio encacado. Conforme narrado pelo redutor, o usuário pareceu trazer também um saber a respeito do acesso ao cuidado em saúde: ele sabia que poderia ir ao hospital, mas sabia também que poderiam não lhe receber “direito”. Ao escutar isso podemos apressadamente concluir que existe um modo certo de receber, um modelo exato a ser cumprido e que significaria “receber direito”. Propomos, no entanto, escutar tais palavras de outra maneira, pensando se existe um modo de se receber que também é um direito.
Podemos nos lembrar do que já discutimos nos capítulos anteriores e a partir desse caso exemplar, que receber um usuário na perspectiva da redução de danos e de acordo com diretrizes de uma política de humanização em saúde é também um direito que deve ser garantido a qualquer cidadão de acordo com as políticas públicas vigentes. Conversar, vincular-se, construir juntos, são modos de se receber alguém que tem o direito de ser escutado, de se sentir mais à vontade, de se sentir acolhido. No mesmo trecho, o redutor contou como se apresentou àquele usuário com uma linguagem informal e que a partir dessa conversa este começou a se sentir mais à vontade para falar de si. Um tipo de vínculo começou a se estabelecer e juntos foi possível começar